★ 張菁華 向希雄（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 武漢 430061）

腺樣體又稱(chēng)咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，從屬人類(lèi)外周免疫組織，能發(fā)揮體液免疫和細(xì)胞免疫作用。3～6歲時(shí)對(duì)呼吸道局部免疫作用最為活躍。正常生理情況下，2～6歲增生最顯著，10歲后逐漸萎縮，成年后基本消失。因其位置特殊，腺樣體常成為吸入性變應(yīng)原和攝入性變應(yīng)原最早接觸的部位，是呼吸道的第一道防御門(mén)戶，易受外來(lái)抗原、變應(yīng)原及自身炎癥的反復(fù)刺激，導(dǎo)致腺樣體肥大。主要癥狀為鼻塞、張口呼吸、夜間打鼾、呼吸困難，仰臥時(shí)癥狀更為明顯。目前兒童腺樣體肥大西醫(yī)的主要治療方法是手術(shù)切除，但其預(yù)后仍有爭(zhēng)議［1-2］。

向希雄教授現(xiàn)任湖北省中醫(yī)院兒科主任，行醫(yī)30余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小兒肺系疾病及雜病有著獨(dú)到的見(jiàn)解，用藥中正平和，善從小兒體質(zhì)著手，并創(chuàng)立多首經(jīng)驗(yàn)方。其中通鼻止咳方可減輕上呼吸道的炎癥，改善患兒的臨床癥狀，甚至使部分患兒避免手術(shù)。通鼻止咳方組方為苦杏仁、前胡、麩炒枳殼、紫蘇葉、白芷、辛夷、蒼耳子、黃芩、蒲黃、川芎。方中苦杏仁為君，陳修園曰：“杏仁氣味甘苦，其實(shí)苦重于甘，其性帶濕，其質(zhì)冷利。冷利者，滋潤(rùn)之意也。因此肺氣郁閉，肺熱咳逆、咳嗽有痰、大腸燥結(jié)、清竅不通者皆可主之?！毕驇熣J(rèn)為此藥既可清肺祛痰，又可調(diào)肺氣；紫蘇葉調(diào)肺之宣發(fā)肅降，宣降肺氣，適實(shí)適虛；前胡、麩炒枳殼加強(qiáng)杏仁、紫蘇葉升降之用，使肺氣充足，痰無(wú)所生，氣無(wú)所結(jié)；蒼耳子、辛夷常相須為用，為治鼻之要藥；上者佐君藥以宣肺通竅、化痰散結(jié)；白芷入肺、胃兩經(jīng)可宣利肺氣，入胃經(jīng)可升陽(yáng)明清氣；黃芩味苦，性寒，清熱涼血化痰，腺樣體肥大屬痰熱證者，病情反復(fù)多為過(guò)敏體質(zhì)，現(xiàn)代藥理表明，黃芩寒涼之性對(duì)上、下呼吸道有抗炎、抗免疫反應(yīng)功效［3］。川芎“氣善走竄而無(wú)陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切之風(fēng)，調(diào)一切之氣”，故于諸多化痰散結(jié)藥中加入川芎以宣暢氣機(jī)，調(diào)達(dá)氣血，氣行則瘀祛痰消，氣機(jī)暢達(dá)則鼻竅自通；生蒲黃性涼活血通絡(luò)、消瘀止痛，亦調(diào)諸藥溫燥之性。諸藥配伍，共奏宣肺通竅、化痰散結(jié)的功效?，F(xiàn)將向師的防治本病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因論—致病之因，內(nèi)外合邪

中醫(yī)將腺樣體肥大歸屬于“鼾癥”“慢乳蛾”“頏顙不開(kāi)癥”等范疇。《諸病源候論》中有記載：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也，人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣揚(yáng)，氣有不和，則沖擊咽喉，而作聲也?！薄夺t(yī)學(xué)見(jiàn)能卷二喘》言：“鼾有聲，喉中漉漉不利者，痰氣為寒阻也。”《醫(yī)門(mén)法律·咳嗽》曰：“夫形寒者，外感風(fēng)寒也；飲冷者，內(nèi)傷飲食也，風(fēng)寒無(wú)形之邪入內(nèi)，與飲食有形之邪相合，必留戀不舍?！薄度数S直指方》云：“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)。”《靈樞·憂患無(wú)言》中寫(xiě)道“頏顙者，分氣之所泄……人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開(kāi)，分氣失也。”《丹溪心法》記載：“痰夾瘀血，遂成囊窠?！鄙鲜龉偶墨I(xiàn)的論述認(rèn)為，腺樣體肥大的病因多為“形寒”“外邪”“痰熱”“氣結(jié)”“瘀血”，因小兒肺常虛，藩籬疏，肌膚薄，易于感觸，此為形寒之內(nèi)因；小兒寒暖不能自調(diào)，外感寒熱之邪易客于肺；寒飲傷胃損脾，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濁，郁而化熱；且阻塞氣道，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢, 氣滯血瘀，郁于鼻腔，痰、瘀、熱壅盛，熏蒸體內(nèi)痰濁，沖擊鼻咽而作聲，內(nèi)外合邪，病情纏綿。

2 病機(jī)論—辨治關(guān)鍵：熱、痰、瘀

向師通過(guò)大量的臨床觀察，認(rèn)為小兒腺樣體肥大之病機(jī)發(fā)展過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)熱、痰、瘀的病理變化，所不同的只是這三者之間有輕重之別而已。在發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，穩(wěn)定期應(yīng)補(bǔ)虛以固其本。根據(jù)這一觀點(diǎn)，向教授辨證腺樣體肥大時(shí)，緊緊抓住熱、痰、瘀這三個(gè)關(guān)鍵病理因素，著重從主癥、舌咽望診、伴隨癥狀及病程等方面辨其輕重緩急，把握主次。治療原則上，在起病之初，邪猶在表，有時(shí)僅見(jiàn)輕度鼻塞、流清涕、夜間張口呼吸、打鼾、輕微咳嗽等癥狀，此時(shí)諸因所致之熱，可與痰結(jié)，可與瘀結(jié)，內(nèi)郁于肺致肺氣失宣，表現(xiàn)形式為熱-痰-瘀，因此主治肺熱，但也會(huì)治瘀、治痰，這是結(jié)合小兒病情傳變迅速的病理特點(diǎn)，疾病防變的思想體現(xiàn)；在病之極期，正邪相爭(zhēng)，邪氣難以清除，留伏于里，且肺氣不足，宣肅不利，衛(wèi)外不固，脾運(yùn)不健，聚濕成痰，痰郁成阻化瘀，多見(jiàn)鼻阻流膿涕，咽喉不利，呼嚕聲重，扁桃體暗紅腫脹，或伴有身熱，或有惡心，胃納不佳，或動(dòng)則汗出，或呼吸暫停，強(qiáng)調(diào)根據(jù)痰-熱-瘀，采用通絡(luò)化痰、清肺散結(jié)之法，及時(shí)阻斷三者之間的相互關(guān)系。在病之緩解期，此時(shí)隨小兒體質(zhì)平調(diào)，但仍強(qiáng)調(diào)要除邪務(wù)盡。熱傷肺津，陰津受損，陰虛內(nèi)熱，加痰瘀內(nèi)熱，可見(jiàn)打鼾、張口呼吸、鼻塞減輕，惡熱，口干口苦，大便干結(jié)，舌暗紅，宜養(yǎng)陰利氣；或肺脾氣虛，氣不布津，內(nèi)生痰液，食積內(nèi)停者，伴見(jiàn)食欲不振，咽喉不適，精神倦怠，易汗出，加補(bǔ)脾益肺之品。

3 病案舉隅

3.1 案例一 患者焦某，男，6歲。2019年9月14日就診。夜間打鼾，張口呼吸4月余。當(dāng)?shù)谻T檢查示：腺樣體肥大。曾于西醫(yī)就診建議手術(shù)摘除，家長(zhǎng)有所顧慮，被薦于向師。一診癥見(jiàn)患兒鼻塞，鼻腔有粘性分泌物，夜臥打鼾，張口呼吸，晨起輕咳幾聲，平素易汗出，食欲不振，二便基本正常。查體：呼吸平，咽紅，扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)膿栓，咽后壁未見(jiàn)膿痰，雙肺未聞及干濕性啰音，心臟無(wú)異征。舌紅，苔薄白，脈滑。診斷：腺樣體肥大，中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺證，治擬宣肺化痰、散結(jié)通絡(luò)，予通鼻止咳方加減。具體方藥如下：杏仁12 g、蘇葉15 g、川芎10 g、蒲黃10 g、黃芩10 g、遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲15 g、辛夷15 g、昆布15 g、海藻15 g、射干6 g、生牡蠣 15 g、皂角刺 10 g、浙貝 10 g、鉤藤 15 g、雞血藤15 g、蜈蚣1條，共7劑（三九散裝顆粒劑），開(kāi)水沖服，每天2次，一次1袋。二診9月21日訴打鼾，張口呼吸較前減輕，不咳，查體：咽紅趨平，扁桃體Ⅰ°腫大，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去遠(yuǎn)志、鉤藤，加生黃芪15 g、焦三仙各10 g，自煎（囑辛夷包煎，生牡蠣先煎），繼服30劑。后電話隨訪家長(zhǎng)代訴無(wú)鼻塞，睡眠打鼾、張口呼吸較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出減輕。

按：患兒易外感，汗多，舌質(zhì)淡，體質(zhì)屬于肺虛質(zhì)，《景岳全書(shū)》曰：“病之所生，不離氣乎，而醫(yī)之治病也，亦不離氣乎。”這里的氣，主要指的是肺氣，無(wú)論是外感六淫或是他臟相干，均能引起肺的功能失職。臨證所見(jiàn)鼻塞、咳嗽、有痰等與肺一切相關(guān)癥狀，均由肺氣失調(diào)引起。小兒年幼，肺質(zhì)未堅(jiān)，肺氣未全，肺氣不利，水津不能輸布，留滯肺絡(luò)，必成痰飲。加之純陽(yáng)之體，“陽(yáng)常有余，陰常不足”從熱而化。脾虛生痰，痰阻于頏顙，久則血行不暢，痰瘀互阻。方中蘇葉、杏仁一宣一降為君最為恰當(dāng)，乃化痰理氣必用之品；川芎、蒲黃行氣活血通竅；黃芩、遠(yuǎn)志、石菖蒲清熱化痰；射干、生牡蠣、皂角刺、浙貝散結(jié)消腫；辛夷入肺經(jīng)，善通鼻竅，為“鼻科圣藥”之稱(chēng)；海藻，昆布常相須為用，增加其消痰散結(jié)化瘀，針對(duì)本病的痰、熱、瘀三方面的因素，可謂一石二鳥(niǎo)，事半功倍之效［4］；雞血藤、鉤藤、蜈蚣，借助一味蟲(chóng)類(lèi)藥?kù)`動(dòng)善走，配與藤類(lèi)藥以解毒通絡(luò)?？v觀全方，諸藥合用，共奏理氣化痰、散結(jié)通竅、通絡(luò)化瘀之功。待癥狀好轉(zhuǎn)，予以健脾益氣。

3.2 案例二 患兒張某，男，7歲。2019年8月31日初診。打鼾、鼻塞5年，晨起打噴嚏，流清涕，夜間用口呼吸，鼾聲重，自覺(jué)喉間異物感，上課時(shí)精神差，未曾予以特殊治療。納食尚可，大便偏干。查體：雙下眼瞼輕度浮腫，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大，心肺無(wú)異常，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。舌紅，苔薄白，有裂紋。鼻咽側(cè)位片示：腺樣體肥大。血常規(guī)：無(wú)明顯異常。既往有變應(yīng)性鼻炎病史。中醫(yī)辨證屬痰瘀互結(jié)、陰津耗傷。方用通鼻止咳方加遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲 15 g、瓜蔞皮 15 g、浙貝 10 g、玄參 10 g、焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g。14劑，每日一劑，水煎服，早晚飯后分服，另糠酸莫米松鼻噴霧劑（內(nèi)舒拿）噴入，每日一次，每側(cè)鼻孔一噴。治療半月后夜間鼾聲明顯減輕，鼻部癥狀好轉(zhuǎn)，查體：咽稍紅，扁桃體Ⅱ°。

按：患兒病史5年，扁桃體、腺樣體增大明顯，雙下瞼浮腫，可知脾肺不足，痰濕壅盛，氣血津液代謝失常，久病入絡(luò)入血，痰瘀互結(jié)，加之小兒陽(yáng)有余，肝有余，易化火傷陰，故見(jiàn)腺樣體肥大，氣道不暢，睡眠打鼾，喉間不適，大便偏干，裂紋舌。宜健脾化痰，養(yǎng)陰散結(jié)。向教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視腺樣體肥大的上下游疾病的相互影響，腺樣體位于鼻咽，而鼻咽其前上為鼻腔及鼻竇，其下方為咽喉包括腭扁桃體，故鼻炎、鼻竇炎及咽炎、扁桃體炎可影響腺樣體發(fā)炎而腫脹，臨床上常多見(jiàn)同時(shí)發(fā)病，而腺樣體肥大亦可成為扁桃體炎及鼻竇炎的病因。因此要有整體觀，是否存在合病治療上也有差別，如此有利于縮短療程，療效更顯著。