★ 李娜 付志紅（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

子宮內(nèi)膜增生癥是指各種原因?qū)е碌穆殉膊慌怕?，體內(nèi)外源性或內(nèi)源性雌激素增加，子宮內(nèi)膜持續(xù)受雌激素的刺激，導(dǎo)致腺體和間質(zhì)成比例的增生，而沒有孕激素的拮抗作用，子宮內(nèi)膜發(fā)生病變［1］。子宮內(nèi)膜增生癥分為子宮內(nèi)膜不典型增生和無不典型的子宮內(nèi)膜增生兩類，是導(dǎo)致異常子宮出血的主要因素之一，子宮內(nèi)膜增生癥的診斷主要通過陰道超聲測量內(nèi)膜，確診則依靠內(nèi)膜組織學(xué)活檢。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無子宮內(nèi)膜增生癥這一病名，根據(jù)子宮內(nèi)膜增生癥的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于月經(jīng)病的范疇，如“月經(jīng)量多”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”“崩漏”“經(jīng)斷復(fù)來”等，其中最常見于“崩漏”。因子宮內(nèi)膜增生癥臨床表現(xiàn)與崩漏最為接近，故治療時(shí)可參照崩漏的中醫(yī)辨證分型。中醫(yī)學(xué)將“崩漏”出血期分為脾虛、腎虛、血熱、血瘀四型［2］。付志紅教授是江西省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師伍炳彩，從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作30余年，擅長治療婦科內(nèi)分泌疾病，付師發(fā)現(xiàn)本病臨床辨證常兼見血瘀證。脾腎虧虛，氣虛運(yùn)血無力致血流凝滯；寒凝血脈，血流滯澀而成瘀，瘀血壅塞脈絡(luò)，血不循經(jīng)，血溢脈外，以致經(jīng)血非時(shí)而下，故瘀血既是病理產(chǎn)物同時(shí)也是致病原因，故從瘀論治在治療子宮內(nèi)膜增生癥中具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)的產(chǎn)生是在腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)控下，臟腑、氣血、天癸、沖任協(xié)調(diào)共同作用于胞宮的生理現(xiàn)象，“任脈通，太沖脈盛”是月經(jīng)來潮的基本條件，二脈均起源于胞中，《難經(jīng)·二十七難》云：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也……其分支或從氣街向下與腎經(jīng)并行，或向后貫?zāi)I合于督脈?！保?］故沖任二脈受十二經(jīng)之氣血，為氣血運(yùn)行的通路，灌注全身，使臟腑功能協(xié)調(diào)，腎氣充盛；心氣下通，肝脾調(diào)節(jié)，奇經(jīng)參與，胞宮主司，維持沖脈氣血和暢，以保證婦人月經(jīng)與生殖功能如常。故任何導(dǎo)致沖任受損的因素都可能使胞宮功能失調(diào)而出現(xiàn)女性月經(jīng)不調(diào)。

付師認(rèn)為本病病機(jī)的核心是瘀血損傷沖任二脈，以至經(jīng)血非時(shí)而下。在臨床上多見因寒凝、氣滯所致血瘀，而寒凝、氣滯的產(chǎn)生多與肝脾兩臟關(guān)系密切。在飲食上很多女性喜食生冷瓜果，初起脾胃之氣尚能運(yùn)化，久食生冷瓜果則傷脾胃之氣，影響脾胃運(yùn)化飲食水谷的功能，水飲不能化生精微物質(zhì)反而聚濕成痰，濕性黏滯，易困阻陽氣，且寒邪久居脾胃之中，漸傷脾胃之陽氣，甚則耗傷腎陽，陽氣虛則寒自內(nèi)生，血得溫則行，得寒則凝，加之氣虛運(yùn)血無力而使沖任二脈血行不暢而成瘀?；蛞蚪?jīng)期、產(chǎn)后等時(shí)期調(diào)攝不當(dāng)，寒邪直入胞脈而使經(jīng)脈澀而不流。肝主藏血，主疏泄，體陰而用陽，調(diào)暢全身氣血的運(yùn)行，女性由于“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”屢耗氣血，且平素生活工作壓力大，情緒抑郁或焦慮，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣血互更互用，氣為血之帥，氣的推動(dòng)作用失常，血流瘀塞，血瘀加重氣滯，相互影響，亦致沖任二脈氣血得不到充養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢。

以上種種因素作用于胞宮，最終產(chǎn)生致病產(chǎn)物--瘀血?！端貑枴づe痛論》中言：“血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而積成矣?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中云“陽化氣，陰成行”，瘀血占據(jù)血室，遂形成子宮內(nèi)膜增厚的病理變化。巢元方又在《諸病源候論》中強(qiáng)調(diào)：“內(nèi)有瘀血，故時(shí)崩時(shí)止。”《血證論》言：“經(jīng)隧之中，既有瘀血居住，則新血不能安行無恙，必妄走而吐溢矣?！睕_任之脈為經(jīng)脈之海，血?dú)庵?，外循?jīng)絡(luò)，內(nèi)榮臟腑。若無損傷，則陰陽平和而氣血調(diào)適，經(jīng)下依時(shí)，若沖任損傷，經(jīng)血失于制約，則經(jīng)下無時(shí)。胞脈不暢，瘀血不去，新血難安，離經(jīng)之血溢于脈外，故出現(xiàn)經(jīng)血或量大如崩或淋漓不凈之癥。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

血瘀是本病的病機(jī)核心，氣血失和，氣血郁積而成有形之物，故付師治療本病多從活血化瘀的角度出發(fā)，使胞脈通暢，氣血調(diào)和，離經(jīng)之血得以歸經(jīng)，新血得生，達(dá)到脫膜且血止之功，在臨床上治療本病，付師善用化膜湯，化膜湯是“朱氏婦科”第三代傳人朱南孫所創(chuàng)，用于治療膜樣痛經(jīng)，具體方藥如下：血竭、五靈脂、蒲黃、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)、青皮、生山楂，全方諸藥相互配合既能行滯止痛，又能消瘀化膜［4］。付師在臨床上常合用三七，三七味甘、苦，性溫，具有散瘀止血、消腫定痛之效，具有止血而不留瘀，化瘀而不傷正的特點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理研究表明三七中的有效成分“三七總皂苷”具有抑制血小板聚集達(dá)到活血的作用；其含有的“三七素”能促進(jìn)血小板數(shù)量增加達(dá)到止血的作用，并能夠增加造血因子的分泌而補(bǔ)血，這些現(xiàn)代藥理的研究為中藥功效提供了直接的證據(jù)［5］。并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的加減，若兼氣滯者常用疏肝解郁行氣藥，肝體陰而用陽，疏肝應(yīng)柔肝，忌伐肝，多用花類輕靈平和之藥，常用藥為：香附、郁金、合歡花、月季花、綠鄂梅、玫瑰花等，并在臨床上常用川芎、香附這一藥對，兩藥相合能行血中氣滯，通達(dá)三焦，相得益彰。且喜囑患者時(shí)常拍打膻中穴、太沖穴及兩脅等部位舒暢氣機(jī)，付師在治療過程中亦常耐心傾聽，悉心開導(dǎo)患者，并告誡患者在生活中飲食有節(jié)，少思慮。脾胃為氣血生化之源，付師尤其重視脾胃之氣的保護(hù)，若兼見脾胃虛寒者常建議患者水果熟食，在臨床多選用溫中散寒、健脾和胃之品，常用藥為：黨參、白術(shù)、吳茱萸、肉桂、干姜、細(xì)辛等；兼見腎陽虛者常用仙茅、仙靈脾、石楠葉、巴戟天、肉蓯蓉、附子、覆盆子、紫石英、鹿角片等，其中巴戟天、鹿角片為常用藥對，均為血肉有情之品，甘咸溫養(yǎng)，溫補(bǔ)沖任，益腎助陽；亦常用覆盆子、紫石英藥對，溫而不燥，陽中有陰，暖宮補(bǔ)腎益脾。

3 臨床驗(yàn)案

余某，23歲，女，未婚，有性生活史，2018年9月22日初診。患者既往月經(jīng)周期28～35天，7天凈，量中，色紅，有小血塊，月經(jīng)第一天小腹隱痛伴腰酸，經(jīng)前1周乳房脹痛。近半年因工作壓力大，熬夜后出現(xiàn)經(jīng)期延長，8～10天干凈，量多，色紅。LMP：2018年8月27日，前五天量多，后量漸減淋漓至9月20日，又于9月21日始陰道出血量增如經(jīng)量，每日需用5～6片衛(wèi)生巾?？滔拢宏幍莱鲅慷?，伴有較大的血塊，偶有頭暈，腰酸，小腹涼，納一般，口干，無口苦，睡眠一般，夢多，大便日行2次，小便可，舌淡暗，苔薄，脈細(xì)弦。輔助檢查：1.子宮前位，大小約：66 mm×69 mm×58 mm，肌層回聲均勻。子宮內(nèi)膜厚約：32 mm，左卵巢約：30 mm×23 mm，較大卵泡約3 mm×4 mm，單切面卵泡數(shù)約2個(gè)。右卵巢約：31 mm×19 mm，較大卵泡約2 mm×3 mm，單切面卵泡數(shù)約2個(gè)。2.血清孕酮測定：0.1 ng/mL。3.血常規(guī)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：崩漏（氣滯寒凝血瘀證）；西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜增生癥。與患者及家屬溝通后患者及家屬拒絕行診斷性刮宮術(shù)。治法：散寒理氣，逐瘀脫膜；處方：1、化膜湯加減，方藥：山楂15 g、青皮6 g、蒲黃10 g、五靈脂10 g、乳香6 g、沒藥6 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、雞內(nèi)金 6 g、血竭末 3 g、蠶沙 10 g、肉桂粉 3 g、三七粉3 g，連服14劑；2.安宮黃體酮2 mg，每日1次，1次5片，連服10天；3.陰道出血拍照；4.蠶沙適量，炒碳后煮水喝。

二診：10月9日，藥后2天陰道出血量大減，第3天則出血止。停黃體酮第3天于10月4日陰道出血，量中，色紅，于10月5日排出一約6 cm×4 cm大小的內(nèi)膜樣組織，伴小腹脹痛，腰酸，并立即將組織送病理檢查，排出內(nèi)膜樣組織后出血量減，于10月8日陰道出血止，病理回報(bào)：宮內(nèi)膜組織呈增生期反應(yīng)。2019年10月5日于當(dāng)?shù)夭锽超示：子宮內(nèi)膜厚約：10 mm，雙附件未見明顯異常?？滔拢杭{一般，偶呃逆，寐一般，大便日行1次，小便可。舌淡暗，苔薄，脈細(xì)弦。處方：溫土毓麟湯加減，方藥：白術(shù)20 g、山藥15 g、黨參10 g、巴戟天15 g、覆盆子10 g、神曲20 g、桂枝10 g、白芍20 g、小茴香 6 g、海螵蛸 20 g、鹿角片 10 g、生姜 6 g、大棗 10 g、甘草6 g，連服14劑，并將原方制成小蜜丸，每日1次，1次10 g，連服1個(gè)月。

按語：患者初診B超提示內(nèi)膜32 mm，付師建議患者行診刮術(shù)，但患者拒絕，要求藥物保守治療。本例患者素喜生冷，貪涼，以至寒凝血脈，近半年工作壓力大，肝氣不疏，氣不行則血脈滯，兩者共同導(dǎo)致沖任氣血不暢，胞宮經(jīng)絡(luò)瘀滯，血不循常道則血溢脈外，出現(xiàn)經(jīng)血淋漓不凈并伴血塊的癥狀，久漏成瘀，故付師認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于血瘀，所謂“通因通用”，以行氣散寒，化瘀止血為法，擬化膜湯加減，方中血竭末活血化膜；三棱、莪術(shù)行氣活血止痛；乳香、沒藥理氣化瘀止血，使胞脈通暢；山楂、雞內(nèi)金行氣消食化積；青皮行氣破結(jié)；五靈脂、蒲黃化瘀散結(jié)，收斂止血，止血而不留瘀，并祛除血瘀之病根，使瘀血去而新血?dú)w經(jīng)；肉桂粉溫通脈絡(luò)而止血；三七粉為“金瘡圣藥”，消瘀滯，行氣血，亦可止血，諸藥合用，達(dá)到散瘀止血，行氣化膜的功效。蠶沙炒碳后煮水能止血且補(bǔ)血，安宮黃體酮可補(bǔ)充體內(nèi)孕激素的不足，使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜萎縮而使出血量減少，患者在服藥期間排出一大塊內(nèi)膜樣組織，起到藥物性刮宮的作用，將內(nèi)膜送病檢，初步排除器質(zhì)性病變。治崩三法“塞流、澄源、復(fù)舊”，血止后便應(yīng)正本清源，四診合參，辨證為脾腎兩虛，予以溫土毓麟湯加減調(diào)理善后，以益生發(fā)之氣，后隨訪患者癥狀未復(fù)發(fā)，療效滿意！