★ 王啟明 聶晶（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330006）

“上火”是老百姓的俗語(yǔ)，具體而言，就是泛指頭面癤瘡、目赤溲黃、鼻中冒火、口舌生瘡、咽喉腫痛、痔瘡出血等癥狀。中醫(yī)多將其歸屬于火熱證?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”治療亦常選用苦寒瀉火之品，輕則銀翹重則芩連，驗(yàn)之于臨床，苦寒之藥可取一時(shí)之功，而難收長(zhǎng)久之利。究其緣由，多是一葉障目、脫離病機(jī)，只見(jiàn)其火，不查其因。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“審查病機(jī)，無(wú)失氣宜，此之謂也?！?/p>

1 氣機(jī)的升降出入之理

《莊子·知北游》云：“通天下一氣爾?！贝笾梁棋呛樱≈柳欩]塵埃，都是氣不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的表現(xiàn)形式?；煦缬钪妫瑲庵逭呦蛏舷蛲?，氣之濁者向下向內(nèi)，清氣與濁氣的兩種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)共同形成了天地宇宙間的升降出入。在一年四季的更迭之中，冬至一陽(yáng)升，夏至一陰長(zhǎng)，春夏主生長(zhǎng)，秋冬主收藏。

《內(nèi)經(jīng)》云：“天地合氣，名之曰人。”天地有升降出入，人亦有升降出入。在人體的生命活動(dòng)中，吸氣為入，呼氣為出，食飲為入，排泄為出，誠(chéng)如《素問(wèn)·六微旨大論》言:“升降出入,無(wú)器不有。”

2 上火的病機(jī)探討

《素問(wèn)·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“衛(wèi)氣不得泄越, 故外熱?！睆?qiáng)調(diào)了升降出入的重要性以及氣機(jī)的升降出入在“上火”中起著重要作用。

人體氣化運(yùn)動(dòng)的升降出入，有賴(lài)于肝氣的條達(dá)舒暢，肺氣的宣發(fā)肅降，腎陽(yáng)的溫煦鼓動(dòng)，脾胃的斡旋升降，更依賴(lài)于三焦的通暢。周身之氣以三焦為通路，以玄府為關(guān)隘，內(nèi)可循行于五臟六腑，外可至腠理毛竅。正如劉完素所言：“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也, 一名氣門(mén)……然玄府者, 無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也?！笔枪赎?yáng)氣之強(qiáng)弱，三焦之壅滯，玄府之閉塞皆可導(dǎo)致氣機(jī)內(nèi)郁發(fā)為“上火”。《素問(wèn)·舉痛論》論曰：“悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,榮衛(wèi)不散,熱氣在中。”《傷寒論·辨脈法第一》云：“上焦怫郁，藏氣相熏，口爛蝕齦也?！敝斓は唬骸胺矚庥杏啾闶腔?。”皆提示了氣機(jī)的升降出入與“上火”的關(guān)系。

3 上火的辨證論治

3.1 玄府閉塞，衛(wèi)陽(yáng)郁滯 玄府是人體與外界交換的第一道門(mén)戶(hù)，具有流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能［1］。人體氣津之出入無(wú)不與之相關(guān)，若皮毛猝然感受風(fēng)寒濕邪，失于治療，或?yàn)E用苦寒，致使玄府閉塞，城門(mén)深鎖，皮毛為之壅滯不通，邪氣稽而不去，衛(wèi)氣宣發(fā)為之郁遏，勢(shì)必導(dǎo)致氣郁而化火，常可見(jiàn)顏面痤瘡，如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱，勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！薄端貑?wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》說(shuō)：“火本不燔，遇風(fēng)冽乃焰。”臨床多伴見(jiàn)惡寒發(fā)熱，皮膚干燥，頭身疼痛，舌質(zhì)偏紅，苔多薄白或薄黃膩，脈浮緊偏數(shù)。治療宜因勢(shì)利導(dǎo)，開(kāi)通玄府，汗而發(fā)之，正如王冰所說(shuō)：“陽(yáng)氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里，脂液遂凝……俗曰粉刺，解表已?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》也說(shuō)：“風(fēng)寒壅閉，火邪內(nèi)郁，宜升發(fā)之?！狈竭x荊防敗毒散加減，方中羌活、獨(dú)活、生姜辛溫發(fā)散，祛在表之風(fēng)寒濕；柴胡、薄荷辛散以透熱外達(dá)；枳殼、桔梗、前胡苦辛同用、升降氣機(jī)；稍佐茯苓以行濕滯，川芎以行血滯，更以人參、甘草相伍，鼓動(dòng)正氣以御邪氣。

3.2 三焦氣滯，津血瘀阻 三焦是周身氣津運(yùn)行的通道,具有溝通內(nèi)外，暢行表里氣機(jī)的功能。周身氣機(jī)的升降出入與三焦最為密切?！峨y經(jīng)·三十一難》說(shuō)：“三焦者,水谷之道路,氣之所終始?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦云：“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)?！比羝剿厍橹静凰欤瑲鈾C(jī)郁滯，三焦壅塞，必從火化而呈“上火”之癥，治療宜遵《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之理，方選四逆散、柴胡疏肝散加減；若素有痰濕之人，又喜肥甘厚味，最易阻滯氣機(jī)的升降出入，氣郁痰阻而化火，治療宜行氣化濕，宣透郁熱，方選升降散加減，臨證時(shí)可根據(jù)病位的不同，合方加減，在上者，合用上焦宣痹湯、杏仁湯，在中者，合用平胃散、溫膽湯，在下者，合用五苓散；若氣滯日久、漸入血分，久病人絡(luò)，血絡(luò)瘀阻而化熱，如《醫(yī)門(mén)法律·虛勞淪》所言：“血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱?！敝委熞诵袣饣钛?，方選血府逐瘀湯加減，在《醫(yī)林改錯(cuò)》中，王清任即用此方治療“燈籠熱”。

3.3 陽(yáng)熱素盛，出之不及 陽(yáng)氣具有溫煦五臟六腑、推動(dòng)氣血津液運(yùn)行的功能。《難經(jīng)·二十二難》云：“氣主煦之?！备鶕?jù)人體陰陽(yáng)盛衰的不同，中醫(yī)將人體劃分為陽(yáng)性體質(zhì)和陰性體質(zhì)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就詳細(xì)描述了陰陽(yáng)二十五人形體、情志的不同，葉天士也在《溫?zé)嵴摗分刑岬健霸陉?yáng)旺之軀……在陰盛之體”?？梢?jiàn)陰陽(yáng)體質(zhì)的不同對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸起著重要影響。劉英鋒教授更是直言疾病隨著體質(zhì)走［2］。若陽(yáng)氣偏盛之人，嗜食肥甘，以酒為漿，濫用溫補(bǔ)，勢(shì)必火上澆油，而成燎原之勢(shì)。體內(nèi)有余之陽(yáng)熱不能從有限之玄府而出，《傷寒論》稱(chēng)之為“瘀熱在里”。有余之邪熱壅滯于上、停滯于外，必生瘡癰?！鹅`樞·癰疽》曰：“大熱不止,熱盛則肉腐,肉腐則為膿,故命曰癰。”臨床多伴見(jiàn)惡熱、汗出不暢或汗少而粘，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)有力。治療宜表里兩解，開(kāi)玄府，通魄門(mén)，方選防風(fēng)通圣散加減。方中重用大黃、黃芩、連翹、梔子、滑石、石膏、芒硝苦寒下行，直瀉在里之郁熱；稍佐麻黃、薄荷、荊芥，辛溫配辛涼，啟太陽(yáng)之玄府，祛在表之風(fēng)熱；川芎、當(dāng)歸、芍藥三味直入血分，以行血分之瘀滯；另稍佐少量白術(shù)、甘草，以防苦寒傷中。

3.4 脾虛氣陷，陽(yáng)氣內(nèi)郁 胃主納，脾主化，脾胃納化相依，為后天之本，氣血生化之源。脾主升，胃主降。

脾胃升降相輔相成，為氣機(jī)升降之樞紐。正如《臨證指南醫(yī)案》所說(shuō)：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”若脾胃氣虛，無(wú)力升騰布散氣津，則陽(yáng)氣郁于中焦；氣虛無(wú)力運(yùn)化水谷，則水濕內(nèi)盛，清濁相干，升降失紊，濕滯化熱，即李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》所言：“脾胃氣虛,不能升浮,為陰火傷其升發(fā)之氣?！迸R床可見(jiàn)毛囊、唇周紅腫，牙齦腫痛，口瘡，神疲乏力，周身困重，頭暈?zāi)垦＃蟊沅绫?，舌質(zhì)淡黯偏胖，苔白潤(rùn)，脈細(xì)而軟。治療宜甘溫益氣，辛溫升陽(yáng)，淡滲利濕，方選升陽(yáng)益胃湯加減，方中參芪術(shù)草之輩，甘溫以補(bǔ)益中氣、升發(fā)清陽(yáng)；柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，辛香以升陽(yáng)勝濕；佐以白芍酸收，以防辛散傷氣，正如《醫(yī)方集解》所云：“補(bǔ)中有散，發(fā)中有收”；茯苓、澤瀉，甘淡利濕，取分消走瀉之意；少佐黃連燥濕，以防辛溫太過(guò)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，45歲，2019年11月30日初診。主訴：頭面部反復(fù)起疹1年余。1年前無(wú)明顯誘因左側(cè)太陽(yáng)穴部出現(xiàn)丘疹，呈灰褐色，局部疼痛，無(wú)瘙癢，于當(dāng)?shù)啬吃涸\斷為“疣”，建議激光切除，患者拒絕手術(shù)治療；后口唇周?chē)霈F(xiàn)類(lèi)似皮疹，遂至省皮膚醫(yī)院診治，診斷為“毛囊炎”，予以復(fù)方甘草酸苷、諾氟沙星軟膏等治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見(jiàn)：頭面部散發(fā)皮疹，以太陽(yáng)穴及唇周部明顯，色暗紅，稍有腫痛，局部稍感灼熱，口干，口苦，夜尿2-3次，大便日1行，質(zhì)軟欠通暢，肛門(mén)灼熱，飲食可，夜寐安，無(wú)明顯怯寒惡熱，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈弦滑，平素性格急躁易怒。既往有全身多發(fā)脂肪瘤病史。中醫(yī)診斷：癤毒；證屬少陽(yáng)三焦氣滯，兼陽(yáng)明痰熱內(nèi)阻。治宜和解少陽(yáng)，清熱化痰。方用柴胡溫膽湯加減。方藥如下：北柴胡10 g，黃芩8 g，法半夏10 g，黨參10 g，炙甘草5 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，云茯苓20 g，皂角刺6 g，14劑。2019年12月14日二診：服上方，夜尿較前明顯好轉(zhuǎn)，皮疹大小及疼痛較前改善，舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈偏弦稍滑。守上方黃芩改用6 g，加赤芍10 g、桃仁8 g。2019年12月21日三診，服藥后皮疹較前明顯縮小，大便轉(zhuǎn)成形，余癥同前，再服14劑，病告痊愈。

5 討論

《醫(yī)宗必讀》：“見(jiàn)痰休治痰,見(jiàn)血休治血,無(wú)汗不發(fā)汗,有熱莫攻熱,喘生毋耗氣,精遺勿澀泄,明得個(gè)中趣,方是醫(yī)中杰?！闭f(shuō)明：在治療疾病時(shí)，不能迷惑于疾病的表面現(xiàn)象，須抽絲剝繭，層層深入，看清疾病的內(nèi)在本質(zhì)。臨證時(shí)不能只關(guān)注“上火”的火，更要注重機(jī)體局部和整體的關(guān)系，辨清主次，棄偽從真，依法選方，真正做到“伏其所主，先其所因” (《素問(wèn)·至真要大論》)。在“上火”的辨證論治上，有玄府閉塞，衛(wèi)陽(yáng)郁滯者；有陽(yáng)熱素盛，出之不及者；有三焦氣滯，津血瘀阻者；有脾虛氣陷，陽(yáng)氣內(nèi)郁者，四者歸根到底都是氣機(jī)升入出入的失衡狀態(tài)。治療時(shí)，不可一味清火瀉火，表氣郁閉者，汗而解之；里熱郁閉者，表里兩解之；三焦郁滯者，疏之導(dǎo)之；氣虛陽(yáng)陷者，甘溫補(bǔ)之。臨證時(shí)，須圓機(jī)活法，左右逢源，必能無(wú)往而不勝。