★ 于思明 聞文 代麗娟 郭丹丹（.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腎病科 哈爾濱50040；.黑龍江中醫(yī)藥大學 哈爾濱 50040；.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)一科 哈爾濱 50040）

隨著腎臟替代治療技術(shù)的發(fā)展，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）甚至終末期腎病（ESRD）患者的生存時間明顯延長，腎性骨病（renal osteodystrophy，ROD）的發(fā)病率也隨之上升。防治腎性骨病對提高CKD患者的生存質(zhì)量具有重要意義，目前中醫(yī)藥防治腎性骨病的研究尚處于起步階段，因此，對腎性骨病的病因病機及辨治思路進行探討和剖析是有必要的。

1 腎性骨病是中醫(yī)學面臨的新問題

中醫(yī)學早在《內(nèi)經(jīng)》時期即認識到腎與骨之間存在著密切的聯(lián)系，這一認識對后世影響深遠。如《素問·六節(jié)臟象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在髪，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣。”揭示了腎、精、骨之間的生理關(guān)系，即腎藏精，精充養(yǎng)骨髓。此類闡述在《內(nèi)經(jīng)》中記錄較多，本文不一一列舉。目前多數(shù)醫(yī)家認為腎性骨病應(yīng)歸為中醫(yī)學的“骨痿”“骨痹”范疇，但應(yīng)該注意的是，《內(nèi)經(jīng)》中記載的“骨痿”“骨痹”與腎性骨病在病因病機、臨床表現(xiàn)上有部分相似之處，但不能完全等同。如《素問·痿論篇第四十四》言：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！庇钟小坝兴h行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿。故《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也?！边@些論述將骨痿的病因歸為熱邪傷陰導致骨枯髓減，與今天的腎性骨病有一定差別。究其原因，一是古人的壽命、生存環(huán)境以及疾病譜均與今天存在較大的差別；其二，目前大量長期存活的維持性血液透析、腹膜透析患者是前所未有的，這一患者群體腎性骨病的發(fā)病機制、影響因素、臨床表現(xiàn)更加復雜，CKD 病程遷延較長，始終是以正氣虛衰為本，占主導，而正氣虛損所反映的正是處于該病狀態(tài)下的人體的體質(zhì)［1］，其證候的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)變、轉(zhuǎn)歸受著體質(zhì)因素的制約和影響，隨著其透析齡的延長，會有越來越多的問題涌現(xiàn)出來，如長期透析對骨的影響、腎性骨病與異位鈣化的關(guān)系等，是歷代中醫(yī)學家所未遇見的。因此，當前迫切需要中醫(yī)學在理論研究上與時俱進，及時對這些復雜的病情應(yīng)用中醫(yī)理論作出合理的解釋，才能推進中醫(yī)腎性骨病的研究進展，在臨床上發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢。

2 腎性骨病其本在腎，又與肝脾相關(guān)

腎性骨病與一般性骨病不同，是在長期慢性腎臟病基礎(chǔ)上形成的骨病。腎病日久，必然導致腎精損傷，故腎性骨病盡管臨床表現(xiàn)復雜，但無不以腎精損傷為基礎(chǔ)。從五臟相關(guān)角度來看，中醫(yī)學認為肝與腎、脾與腎之間均存在著密切的聯(lián)系。肝與腎相互滋生，同盛同衰，筋骨相連，密不可分。筋骨生理相互為用，病理相互影響，與肝、腎相應(yīng)，骨關(guān)節(jié)病治療應(yīng)整體調(diào)攝，重在肝脾腎［2］。肝藏血主筋，腎藏精主骨生髓，肝腎同源，精血互生，肝血不足與腎精虧損多相互影響。肝血虛則筋脈失養(yǎng)，肢體屈伸不利，筋骨運動失常，從而誘發(fā)骨痿［3］。腎為先天之本，藏先天之精氣；脾為后天之本，運化水谷精微。脾腎之氣相資互助，人體精氣充足，則能充養(yǎng)骨髓，故而骨骼強?。?］。《素問·五臟生成篇》言“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，二者聯(lián)系緊密。如腎臟受損日久，腎精虧耗，殃及肝脾，繼而導致氣血不充，骨枯髓減，形成骨病。由此可見，腎性骨病病位在骨，其本在腎，是由臟腑內(nèi)傷導致的骨病，在發(fā)病機制上與一般性骨病有所不同。因腎性骨病與肝脾關(guān)系密切，故在治療上不應(yīng)局限于補腎填精，還應(yīng)注意調(diào)補肝腎以強筋骨，同時助脾氣運化，以后天充養(yǎng)先天，方能針對腎性骨病進行有效的醫(yī)治。

3 腎性骨病的中醫(yī)證候特點

腎性骨病是慢性腎臟病的并發(fā)癥之一，在治療上也不應(yīng)將其從慢性腎臟病的整體中割裂開來?，F(xiàn)代醫(yī)學從“腎性骨病”發(fā)展到“慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異?！笔墙昴I臟病領(lǐng)域的一個重要進展［5］，其意義在于不再把腎性骨病僅僅視為慢性腎臟病的并發(fā)癥之一，而是把慢性腎臟病的礦物質(zhì)代謝異常、骨異常和血管、軟組織鈣化作為一個整體來把握，這一理念與中醫(yī)學的整體觀念不謀而合。慢性腎臟病是本虛標實的疾病，其本虛以脾腎虛損為主，其標證以濁毒、水濕、瘀血為多見，腎性骨病也是在此基礎(chǔ)之上形成的，與慢性腎臟病具有一致性。如有學者對腎性骨病的中醫(yī)證候分布特征與演變進行了研究，其結(jié)果顯示：腎性骨病的中醫(yī)證候是以濁邪內(nèi)聚成毒為標、脾腎陰陽衰憊為本的基礎(chǔ)上，以脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血內(nèi)阻證、濁毒內(nèi)停證虛實夾雜不斷演變而來的［6］。透析后患者體質(zhì)以陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和瘀血質(zhì)最為常見，證型主要有脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛［7］。又如張寧等［8］運用因子分析法將腎性骨病歸納為4類，即類脾腎陽虛證、類肝腎陰虛證、類瘀血內(nèi)阻證、類濁毒內(nèi)停證。劉世巍等［9］將維持性血液透析患者的腎性骨病歸納為肝腎陰虛證、濁毒內(nèi)蘊證、腎陽虛衰證、水濕內(nèi)停證、瘀血阻絡(luò)證5個基本證型，并認為其本虛證候為肝腎陰虛證和腎陽虛衰證，其標實證為水濕、濁毒、瘀血證，這些證候要素相互交錯，構(gòu)成了腎性骨病的主要病機。分析上述醫(yī)家的研究結(jié)果，雖然分型有別，但涉及的臟腑不外腎、脾、肝，另外還涉及到濁毒、瘀血、水濕三種病理因素，甚至在疾病的某一發(fā)展階段，濁毒、瘀血、水濕的表現(xiàn)更加突出。

4 腎性骨病的辨治思路

腎藏精，精生髓，髓滋養(yǎng)骨骼，故腎與骨以精、髓相關(guān)聯(lián)。何師指出，因腎性骨病患者骨量與骨功能皆有損害，故其骨之陰陽皆有不足，且罹患此病之人臨床多呈腎陰陽兩虛的病理狀態(tài)，故在補腎之時應(yīng)陰陽雙補，以達到益腎壯骨之目的［10］。雖然腎性骨病的基本病機為腎精不足，骨髓不充，骨失所養(yǎng)，但單以補益腎精法治療卻難以取效。因腎性骨病的形成經(jīng)歷了較長的發(fā)展過程，患者常兼有肝脾的損傷，以及水濕、瘀血、濁毒等病理因素夾雜其中。如過分強調(diào)補腎填精容易滋膩戀邪，導致水濕、瘀血、濁毒等不易祛除。痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、留滯關(guān)節(jié)，可導致骨痛、關(guān)節(jié)變形，屈伸不利。在臨床上，腎性骨病因腎精損傷，精血虧虛，肝腎同源，故常形成肝腎同病的狀態(tài)，呈現(xiàn)肝腎陰虛的表現(xiàn)，因陰傷精血不足，故脈道澀滯，易兼夾瘀血?；颊呖梢娦误w消瘦，關(guān)節(jié)變形，筋骨攣縮，兼有視物昏花、肢體麻木，皮膚干燥、瘙癢，舌紅少苔，脈弦；此外，慢性腎臟病患者久病傷氣，脾腎虛損為本者，多呈脾腎陽虛表現(xiàn)，患者可見畏寒肢冷，關(guān)節(jié)痹痛，神疲倦怠，小便不利，下肢水腫，舌體胖大，脈沉。二者均可兼夾水濕、瘀血、濁毒等病理因素，雖然臨床表現(xiàn)復雜，但筆者在辨證施治時常先辨本虛二證，肝腎陰虛者予以補益肝腎、滋陰養(yǎng)血，脾腎陽虛者給予溫腎助陽、健脾益氣。再辨水濕、瘀血、濁毒等兼癥的多少，分別輔以利水滲濕、活血化瘀、排毒瀉濁等治法，以達到標本兼治的目的。

5 臨床驗案舉隅

苗某某，女，64歲。2018年6月5日就診。主訴：下肢關(guān)節(jié)疼痛1年余?；颊呓?年來出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)疼痛，行走不便，伴腰脊酸痛，肢體麻木，病情逐漸加重。中醫(yī)診查情況：下肢關(guān)節(jié)攣縮，屈伸不利，形體消瘦，面色萎黃，食少納呆，視物昏花，皮膚瘙癢，舌紅少苔，舌側(cè)有瘀斑，脈弦澀。既往糖尿病病史20年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿及腎功損傷7年。查體：血壓150/90 mm Hg，慢性病容、貧血外觀，心率90次/min，律不齊，脊椎側(cè)彎，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，雙下肢脛前輕度水腫。實驗室檢查：血肌酐475 μmmol/L，尿素氮15.6 mmol/L，白蛋白31.0 g/L，血鈣1.86 mmol/L；尿蛋白2+；血紅蛋白71 g/L；全段甲狀旁腺激素377 pg/mL。胸椎、腰椎及下肢X線檢查：胸腰椎側(cè)彎，骨質(zhì)疏松，部分椎體變形，雙膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)腔變窄。西醫(yī)診斷：腎性骨病，慢性腎衰竭，腎衰竭期，糖尿病腎病。中醫(yī)診斷：骨痿。肝腎陰虛證，兼有瘀血、濁毒痹阻經(jīng)絡(luò)。治則：補肝腎、強筋骨、化瘀泄?jié)?。方選補腎健骨方加減：鹽杜仲15 g，懷牛膝15 g，續(xù)斷15 g，生牡蠣30 g，土鱉蟲10 g，熟大黃10 g，積雪草30 g，桃仁15 g，紅花15 g，白芍20 g，姜黃20 g，龜板15 g，甘草10 g。14劑。日1劑，水煎服。二診：服藥14劑后，患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，能扶杖行走，仍有肢體麻木，皮膚瘙癢，關(guān)節(jié)屈伸不利。以上方加伸筋草20 g、雞血藤15 g、當歸20 g，繼服14劑。三診：患者肢體麻木減輕，繼以上方隨癥加減治療2月余，患者生活已能自理，血肌酐穩(wěn)定在350～400 μmmol/L，但因就診較晚，遺留關(guān)節(jié)畸形。

按語：本例患者因久病消渴，耗傷氣陰，損及肝腎，以肝腎陰虛為本證，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮，屈伸不利。瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。經(jīng)絡(luò)不通，肌膚失養(yǎng)，故麻木不仁。濁毒內(nèi)聚，故食少納呆。舌紅少苔，舌側(cè)有瘀斑，脈弦澀，為陰虛兼有瘀血內(nèi)停的征象。故以補肝腎、強筋骨、化瘀泄?jié)釣橹蝿t。方中以杜仲、牛膝、續(xù)斷補肝腎、強筋骨，龜板、生牡蠣、白芍滋陰健骨，土鱉蟲、姜黃、桃仁、紅花活血化瘀，熟大黃合積雪草泄?jié)崤哦?。方中姜黃與土鱉蟲、大黃與生牡蠣均為治療慢性腎衰竭的常用藥對，姜黃與土鱉蟲一活血一破血，相輔相成，大黃、牡蠣一泄一斂，相得益彰［11］。全方共奏補肝腎、強筋骨、化瘀泄?jié)嶂Α＝?jīng)治療患者骨痛減輕，但因精血虧虛，肌膚失于濡養(yǎng)，故肢體麻木，皮膚瘙癢，又加入當歸、雞血藤等養(yǎng)血活血，使病情逐漸得到控制。

6 總結(jié)

腎性骨病是本虛標實的疾病，其臨床表現(xiàn)復雜，辨治比較困難。筆者嘗試在治療上分別主證、次證，肝腎陰虛者給予補益肝腎、滋陰養(yǎng)血，脾腎陽虛者給予溫腎助陽、健脾益氣，再依據(jù)水濕、瘀血、濁毒等次證加減用藥，以達到標本兼顧、補虛而不戀邪、邪去正安的目的，值得進一步探討。