★ 王河寶 胡芳 徐海貝 喻松仁（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和精華，望、聞、問、切四診是中醫(yī)完成辨證論治的重要手段和依據(jù)，無論從理論抑或臨床，四診的每一診都有著不可替代的作用，然而，舌診和脈診因?yàn)榕c臟腑的緊密聯(lián)系性及相互之間的關(guān)聯(lián)性，成為了中醫(yī)特有的診療手段之一，本文就舌、脈診的原理及相互合參的意義作如下探析。

1 舌、脈診原理及意義

1.1 舌診原理及臨證意義 舌是人體的肌性器官，通過經(jīng)脈、經(jīng)筋直接或間接與臟腑相聯(lián)系，人體臟腑、津液、氣血的盛衰變化通過經(jīng)絡(luò)直接映射于舌，因此直觀地觀察舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)及舌下絡(luò)脈的變化即可客觀地判斷人體的生理功能與病理變化。舌無表皮覆蓋，血絡(luò)最為豐富，與心主血脈的功能直接相關(guān)；舌的靈動(dòng)，可以調(diào)節(jié)聲音，形成語言，又與心主神明的功能有關(guān)，故有“舌為心之苗”之說。而心為五臟六腑之大.主，主宰一身臟腑氣血的功能狀態(tài)，因此全身臟腑氣血的病變也必然反映于舌［1］；舌的味覺可影響食欲，舌下津液既可濡潤(rùn)舌質(zhì)，又可拌和食物幫助消化，脾胃的運(yùn)化狀態(tài)直接反映于舌，故有“舌為脾胃之外候”［2］之說?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》［3］教材歸納舌診臨床意義為：判斷正氣之盛衰、辨別病位之淺深、判別病邪之性質(zhì)、推斷病勢(shì)之進(jìn)退。

1.2 脈診原理及臨證意義 脈診是通過脈動(dòng)應(yīng)指的形象，從而了解病情、判斷病證的診察方法。脈象是由心臟波動(dòng)推動(dòng)氣血在脈管中運(yùn)行而形成。脈診方法多樣，如遍診法、三部診法及寸口診法。因寸口處皮膚薄嫩，脈易于暴露，且切按方便的原因，現(xiàn)代診病多以寸口診法為多，而寸口處乃肺經(jīng)太淵穴所在之處，十二經(jīng)脈匯聚于此，能夠反映五臟六腑的氣血狀況。由于構(gòu)成脈象的主要臟器是心和脈，物質(zhì)基礎(chǔ)是氣和血，動(dòng)力因素是五臟六腑之氣。故脈診具有了解人體氣血盛衰與運(yùn)行狀況，識(shí)別疾病的病因、病位和病性；判斷疾病的進(jìn)退與預(yù)后等臨床意義。

2 舌、脈診在中醫(yī)辨證論治中的應(yīng)用

2.1 舌診、脈診是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容之一 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特色之一，而望、聞、問、切四診是完成辨證論治的基本手段和技能。千百年來，中醫(yī)學(xué)一直以此種方法來診治疾病?！端貑枴っ}要精微論》［4］曰：“診法何如……切脈動(dòng)靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參悟，決死生之分焉?！毖悦髟\法對(duì)人體進(jìn)行全面診察，以此判斷人的健康或疾病的狀態(tài)。《難經(jīng)·六十一難》曰：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧?！保?］指明望五色、聞五音、問所欲五味、切脈之虛實(shí)以知其病的基本內(nèi)容和臨床意義?！夺t(yī)宗金鑒·四診心法要決》指出中醫(yī)四診方法是：“望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參。”［6］以上內(nèi)容表明，醫(yī)者運(yùn)用望、聞、問、切四診對(duì)患者進(jìn)行整體審察，以全面辨證，借此給以明確的臨床治療及指導(dǎo)措施。望診包括望頭面五官、軀干四肢、形體動(dòng)態(tài)、分泌物排泄物等內(nèi)容，而舌象是望診的重要內(nèi)容之一，在臨床辨證論治過程中，舌質(zhì)、舌苔、舌態(tài)甚至舌下絡(luò)脈均在望診之列；切診包括脈診和觸診，脈診即醫(yī)者通過脈動(dòng)應(yīng)指而感知人體氣血陰陽的變化，而在臨證中，脈診成了中醫(yī)別具特色的診法之一，甚至是中醫(yī)區(qū)別西醫(yī)的根本診斷標(biāo)志。

2.2 四診合參，舌脈為重 中醫(yī)通過望、聞、問、切四診診察疾病，其實(shí)是從一個(gè)個(gè)表面現(xiàn)象來認(rèn)識(shí)疾病的。因?yàn)樗脑\各有側(cè)重及局限性，要對(duì)疾病有一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)，需要收集的病情資料盡可能全面與完整，因此要四診合參。然而，舌診、脈診在辨證論治中占有極其重要的地位，舌、脈合參，方可萬全。因?yàn)樯鄡?nèi)通臟腑，舌質(zhì)和舌苔隨時(shí)反映臟腑氣血津液的變化，因此，舌象是疾病本質(zhì)的反映；脈象的形成與心臟的波動(dòng)、脈道的通利和氣血的盈虧有密切聯(lián)系，脈動(dòng)應(yīng)指的變化是臟腑氣血陰陽變化的明證。舌象、脈象的變化不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移，所反應(yīng)的醫(yī)學(xué)信息是客觀可靠的，因此，在四診合參，各有側(cè)重的情況下，舌診、脈診均為診法之重，辨證之要。

2.3 舌脈呼應(yīng)，信息昭明

2.3.1 舌、脈各有局限，尚須合參 盡管舌、脈是疾病本質(zhì)的反應(yīng)，但因?yàn)椴±碜兓膹?fù)雜性，單憑舌或脈尚不能對(duì)疾病進(jìn)行本質(zhì)的揭示。臨床上，舌質(zhì)的顏色、形態(tài)主要反映臟腑氣血津液的情況；舌苔的變化，主要與病邪和病證的性質(zhì)有關(guān)。察舌質(zhì)可以了解臟腑虛實(shí)、氣血津液的盛衰；觀舌苔重在判別病邪的性質(zhì)、邪正的消長(zhǎng)及胃氣的存亡。然而有舌質(zhì)、舌苔同時(shí)主多種病證的情況，如絳舌既主里熱亢盛又主陰虛火旺，膩、腐苔既主濕濁、痰飲，又主食積；同時(shí)，更有舌質(zhì)與舌苔變化不一致情況的發(fā)生，從而導(dǎo)致臨床辨證錯(cuò)綜復(fù)雜。比如，舌苔和舌質(zhì)所反映的病性不一致，甚至出現(xiàn)相反的情況時(shí)，多表明病因病機(jī)較為復(fù)雜，此時(shí)應(yīng)對(duì)二者相互關(guān)系進(jìn)行綜合分析，同時(shí)需要脈診的進(jìn)一步支持與驗(yàn)證。同理，臨床上，一脈主多種病證與一病多脈之間相互交叉的情況也較多見，甚至紛繁復(fù)雜，因此單憑一種或幾種脈象，不能判斷其究竟屬于何種性質(zhì)的病癥，尚需參合舌象，進(jìn)一步印證。如《杏軒醫(yī)案》治“李某陰證傷寒，見純紅舌” 案。病人呈現(xiàn)一派陰寒之象，而唯有舌紅為熱象，程氏一時(shí)難辨，認(rèn)真切脈，三部脈均沉而弱，為了慎重起見，程氏先用理中湯小劑試之，果然起效，繼用回陽飲治之，病情痊愈。程氏得出，舌紅乃因腎水凌心，逼其心陽外越而至。足見，舌脈合參，互為補(bǔ)充，在病癥的明確診斷與治療中必不可少。

2.3.2 舌、脈診是中醫(yī)整體把關(guān)的診察手段 中醫(yī)學(xué)重視人體的整體性，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互相補(bǔ)充，在病理上相互影響。為了全面而準(zhǔn)確地診察疾病，需要望、聞、問、切四診合參。然而，在對(duì)四診所收集的病情資料進(jìn)行本質(zhì)分析之時(shí)，尚須最后通過舌、脈診來證實(shí)或否定四診所得出的印象是否成立，避免漏診或誤診。如王旭高醫(yī)案：“但寒不熱，便溏脈細(xì)，肢體面目俱浮，悉屬陽虛之象，唯舌紅無苔，此屬陰傷之侯，但口不干渴，乃君火之色外漏。治當(dāng)引火歸元。附桂八味丸合鹿角霜、黨參、冬術(shù)?！保?］王氏根據(jù)患者但寒不熱，便溏、肢體面目俱浮的特點(diǎn)認(rèn)為是陽虛為主，但患者又有舌紅無苔，似有熱盛傷陰之癥，且患者又口不干渴，證明陰液未傷。在難辨之際，詳細(xì)把脈，覺脈細(xì)而沉，認(rèn)為舌紅是君火之色外漏，斷然用引火歸元法取效。

2.3.3 舌、脈診是診察特殊人群的主要手段 臨床上，一些特殊人群的辨證論治主要依靠舌、脈診來完成，如嬰幼兒、聾啞病人及不能清晰表達(dá)或意識(shí)喪失的人群，當(dāng)問診幾乎不能獲取任何醫(yī)療信息之時(shí)，只有通過脈診、舌診來尋找疾病的病因、病位、病機(jī)狀態(tài)，確定相應(yīng)的治療原則和方藥。而在治療過程中根據(jù)舌脈的變化判斷病情的向愈或惡化。臨床上，小兒外感發(fā)熱病情多見，當(dāng)解表發(fā)汗后，若汗出身涼而脈靜，往往是病情向愈的表現(xiàn)；反之，若汗出而身涼，但脈不靜，仍然數(shù)而躁急，同時(shí)，舌苔由淡白轉(zhuǎn)黃或灰黑，一定會(huì)再次高熱，此時(shí)，需積極采取措施，果敢用藥，以阻止病情進(jìn)展。

2.3.4 舌、脈診是判斷疾病性質(zhì)及預(yù)后的最重要依據(jù) 不同的病邪致病，舌脈均有相應(yīng)的表現(xiàn)，如寒邪致病可見舌淡苔白，脈沉遲；熱邪可見舌紅苔黃脈數(shù)，虛熱則見舌紅少苔而脈細(xì)數(shù)；寒濕為病，多見舌淡苔白滑，脈沉而細(xì)；痰飲、濕濁致病，則見舌淡苔白滑，脈滑；若燥邪為病，則見舌紅少津，脈細(xì)；若因瘀血為病，則舌可見有瘀點(diǎn)、瘀斑，而脈見澀或結(jié)代。因此，通過舌脈相互印證，能夠明確診斷疾病的性質(zhì)。

中醫(yī)歷來重視疾病的吉兇順逆，正確的預(yù)后估計(jì)，舌、脈診對(duì)此有著很大的價(jià)值。就舌苔而言，苔色由白轉(zhuǎn)黃、由黃轉(zhuǎn)為灰黑，苔質(zhì)由薄轉(zhuǎn)厚、由潤(rùn)轉(zhuǎn)燥，多為病邪由表入里的征象。同樣，脈象的變化對(duì)推斷病情的進(jìn)退預(yù)后也有重大臨床價(jià)值，如久病而脈漸趨和緩有力，是胃氣漸復(fù)，病退向愈的佳兆；相反，若虛癆、失血等病突見洪實(shí)芤革等脈，則多為邪盛正衰之危候。當(dāng)然，臨床還有危重舌象如豬腰舌、火柿舌、舌強(qiáng)語謇、囊縮卷舌，真臟脈如釜沸脈、雀啄脈、解索脈等，這些舌、脈征象多提示預(yù)后不良。

3 結(jié)語

舌脈合參并非要舍棄聞診和問診，而是在中醫(yī)四診過程中以舌、脈診信息作為客觀判斷憑借，聞、問診信息作為重要參考依據(jù)。由于問診過程中受諸多主觀因素的影響，如患者的認(rèn)知水平、意識(shí)形態(tài)、語言等，往往會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)者對(duì)疾病判斷的客觀性，而舌、脈是臟腑內(nèi)在生理、病理功能的本質(zhì)昭示，不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移，人體氣血、陰陽的變化，均在舌、脈上有本質(zhì)的體現(xiàn)和反應(yīng)。醫(yī)者臨證四診并用，并以舌、脈為主要憑借，審證求因，于病情發(fā)展之變化本末先后中，正之以理，繩之以法，斯得其病之真情所在，以此立法、處方，確可萬全。