★ 朱珠 殷燕云（南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 南京 210029）

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）指育齡期女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退的臨床綜合征，以月經紊亂（如停經或月經稀發(fā)至少4個月）、伴有高促性腺激素和低雌激素為特征，間隔>4周，連續(xù)2次FSH>25 U/L，常伴有類似圍絕經期綜合征的癥狀及性器官的萎縮［1］。西醫(yī)治療以激素替代療法和輔助生殖技術為主［2］。中醫(yī)學并沒有卵巢功能不全的記載，但根據(jù)其臨床癥狀，多歸屬于“月經后期”“月經過少”“經水早斷”“不孕”等范疇。治療方面多以補腎為主，兼顧健脾、疏肝及活血［3］。

導師殷燕云系江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科主任，師從國醫(yī)大師夏桂成，從事婦科臨床工作20余年，擅長多種婦科疾病尤其是不孕癥的診治，對于POI的中醫(yī)治療更是有獨到經驗?，F(xiàn)將其經驗共饗同道。

1 病因病機

1.1 腎陰不足，心腎失交為本 夏老提出女性正常月經節(jié)律由心－腎－子宮軸調控，心腎相交，水火既濟，精神合一，月經周期和生殖節(jié)律方可維持正常［4］。殷師基于以上觀點，認為POI的病機根本在于心腎失交，其中以腎陰虧虛為主，腎水不足與心火亢盛相互影響，最終導致心－腎－子宮軸紊亂，漸致本病?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！毙木由辖箤倩穑魃衩?，主血脈，為五臟六腑之大主；腎居下焦屬水，藏精，主生殖，為天癸之源。心氣下通于腎，心腎相交，腎氣化生有源，則經血以時下，卵子按時排出；腎陰虧虛，天癸乏源，腎水不足無法上濟于心，心火亢盛于上不能下助腎陽以溫腎水，心－腎－子宮軸調控失司，則經水無法按時滿溢，故經閉不行。

1.2 肝郁脾虛，相互為病為標 《傅青主女科·年未老經水斷》中指出：“有年未至七七而經水先斷者，人以為血枯經閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎……而腎水之化，實有關于心肝脾?！盤OI 患者大多求子艱難，社會與家庭施加的壓力較大，長期處于憂思郁結之中。憂思傷脾，郁怒傷肝，故常有肝郁脾虛之證［5］，日久延及腎，相互為病。肝藏血，主疏泄，腎藏精，主閉藏，二者精血互生，藏泄有序，對于月經按時來潮起到重要作用。脾主運化，為氣血生化之源，月經的生成和充盈均有賴于脾胃化生的氣血。故肝失疏泄，脾虛失運，均會影響女性月經節(jié)律，導致月經紊亂，甚至經閉不行。

2 治療以滋腎寧心為主，兼顧肝脾

2.1 滋腎寧心，分期辨治 殷師認為POI的發(fā)生以腎陰虛為本，以心火亢為要，治療上以補腎滋陰，寧心降火為綱，自擬滋腎寧心湯，處方：山萸肉10 g，炙龜板10 g先煎，鉤藤10 g后下，蓮子心5 g，枸杞子10g，茯神10 g，酸棗仁10 g，合歡皮9 g，菟絲子10 g，白芍10 g，懷牛膝10 g。方中山萸肉、炙龜板、枸杞子滋補腎陰，充養(yǎng)天癸；鉤藤、蓮子心清心降火；茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；合歡皮疏肝解郁；白芍柔肝養(yǎng)血；菟絲子滋補腎陽，陽中求陰；牛膝活血調經通脈。諸藥配伍，清滋并用，心腎合治。臨證之時，殷師亦注重結合月經周期陰長陽消的節(jié)律加減處方。月經后期血?？仗?，陰長陽消，加入當歸、熟地等滋陰養(yǎng)血填精；經間期為氤氳之時，由陰轉陽，加入丹參、五靈脂等補腎活血之品，促進卵子排出；經前期血海充盈，陽長陰消，加入巴戟天、鹿角霜等溫補腎陽，佐以滋陰，推動陰陽的轉化。

2.2 疏肝解郁，健運脾胃 女子以肝為先天，情志拂逆，肝氣郁結，血行不暢，則沖任不利，故疏泄肝氣亦為治療要點。理氣之品易耗傷陰分，所以殷師疏肝解郁的同時，又注重顧護陰液，選用香附、柴胡、郁金調暢氣機，白芍、當歸滋陰柔肝?！毒霸廊珪D人規(guī)·經不調》中提到: “調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”［6］，指出健運脾胃、充養(yǎng)氣血亦為調經之要。健脾燥濕之品有礙于復陰，滋陰養(yǎng)血類又有礙于脾運，二者有時難以協(xié)調［7］，故殷師常在滋腎寧心方劑加入黨參、炒白術、陳皮、砂仁等平和運脾之品，脾運得健，氣血充盛，助后天以養(yǎng)先天。

2.3 重視睡眠，調暢情志 繁忙的工作使很多女性作息紊亂，睡眠過晚，而熬夜容易耗傷腎陰，導致癸水不足，氣火上炎，心氣不得下降［8］。故殷師在治療時注重睡眠情況，強調睡眠宜早、宜沉、宜足，建議患者養(yǎng)成早睡早起的良好習慣，以適應晝夜變化，達到天人相應，符合陰陽消長變化的規(guī)律。此外， POI患者面臨的壓力較大，常因生育坎坷思慮過多，郁結于內，殷師在問診過程中時常耐心開導，勸慰患者放寬心態(tài)，進行自我調節(jié)，給予疾病向愈的信心，緩解緊張焦慮情緒。

3 驗案舉隅

馮某，女，30歲，因“月經紊亂1年、閉經4月”于2018年11月23日就診?，F(xiàn)病史：患者13歲初潮，既往月經規(guī)律，6～7/27～29天，量中，色紅，無腹痛。1年前因意外妊娠行人流術，術后出現(xiàn)月經紊亂，約20～80日1行，量中，色黯，伴腰酸。2018年5月于當?shù)蒯t(yī)院就診，查性激素，F(xiàn)SH：38.4 IU/L，LH ：25.94 IU/L，E2：18.7 pmol/L。予中藥調理癥狀稍有緩解。2018年7月復查性激素，F(xiàn)SH：32.7 IU/L，LH：20.4 IU/L，E2：19.6 pmol/L。LMP：2018年7月15日。生育史：0-0-1-0。刻下：閉經4月，自測尿妊娠試驗陰性，帶下量少，偶有烘熱，汗出較多，煩躁易怒，納可，夜寐欠安，多夢易醒，二便調。舌紅、苔少，脈細弦。查尿TT（-）；婦科陰超：內膜4.3 mm，雙側未見明顯卵泡。中醫(yī)診斷：閉經（心腎不交證）。西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全（POI）。治以補腎滋陰，寧心降火，方選滋腎寧心湯加減。藥用山萸肉10 g、炙龜板10 g先煎、鉤藤10 g后下、蓮子心5 g、枸杞子10 g、茯神10 g、酸棗仁10 g、合歡皮9 g、白芍10 g、懷牛膝10 g、太子參10 g、浮小麥30 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑其放松心態(tài)，監(jiān)測BBT。

2018年12月7日二診：服藥后患者烘熱緩解，汗出較多，仍感心煩易怒，夜寐夢多，舌紅、少苔，脈細數(shù)。辨證同前，原方加用炙遠志6 g、香附9 g，21劑，早晚溫服。繼續(xù)監(jiān)測BBT。

2019年1月6日三診：汗出不顯，自述帶下增多，BBT呈不典型雙相，原方去太子參、浮小麥，加丹參10 g、五靈脂10 g、紫石英10 g，7劑，早晚溫服。

2019年1月17日四診：2019年1月15日月經來潮，刻下經周第3天，經量中等，色紅，夾有少量血塊，無腹痛。 復查FSH ：27.9 IU/L，LH ：14.9 IU/L，E2： 20.1 pg/mL。

其后每診隨癥加減，治療3個月后，患者月經可按月來潮，量中、色紅。復查性激素及B超均正常。繼服上藥鞏固治療。

按：本病案中患者七七未至而月經稀發(fā)，結合其高FSH水平、低雌激素水平及臨床表現(xiàn)，POI診斷明確?；颊呷肆餍g后，陰血虧虛，沖任受損，胞宮無血可下，故月經紊亂甚至閉經；陰血虧虛日久，腎臟陰精不足，無以上濟于心，心腎失交，心火獨亢，故見心煩、多夢；“汗為心之液”，陰虛心火偏旺，迫汗外泄，則烘熱時作、汗出較多。殷師認為當滋陰為本，治心為重。初診時以滋腎寧心湯補腎滋陰、清心安神；二診烘熱不顯，仍有多汗、心煩、多夢，繼續(xù)予交通心腎、安神斂汗之品，滋養(yǎng)心腎之陰以治本。三診帶下增多，佐以補腎助陽之品，滋陰助陽、陰陽并重。本案患者病機虛實夾雜，為心火亢腎陰虛型心腎失交，殷師治療時把握病機，辨證準確，始終將滋陰補腎、寧心安神貫徹始終，最終腎陰得養(yǎng)，心神得安，心腎相通，陰陽和合，血脈通暢，月事以時下。

4 結語

隨著社會壓力的逐漸增大，POI的發(fā)病率呈增長趨勢。西藥的激素替代治療能顯著緩解癥狀，但有一定的致癌風險，并且停藥后機體可再次出現(xiàn)低雌環(huán)境［9］。研究表明，中藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點的整體調節(jié)作用，能夠提高卵巢對促性腺激素的反應性，促進卵泡與子宮發(fā)育，以恢復和改善卵巢功能［10］。中藥不良反應小，臨床上可長期服用，應當加以推廣運用。