★ 湯紫微 劉中勇

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

小柴胡湯是臨床常用方劑，多用于治療外感疾病邪在少陽證，在內(nèi)傷病的應(yīng)用相對較少。劉中勇教授從事心腦血管疾病研究多年，臨床經(jīng)驗豐富，尤擅使用小柴胡湯加減治療心系疾病?，F(xiàn)將劉中勇教授應(yīng)用小柴胡湯加減治療心系疾病的經(jīng)驗撰文如下。

1 小柴胡湯

小柴胡湯首見于《傷寒論》，功能和解少陽，為外感內(nèi)傷雜病見少陽證者之首選方劑。少陽經(jīng)病位在半表半里，外鄰太陽，內(nèi)近陽明，病證多易傳變，病邪多有兼夾，少陽經(jīng)又分足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)，在內(nèi)應(yīng)中焦、肝、膽、脾、胃，是六經(jīng)傳變之“樞機(jī)”。方中柴胡解熱散郁，透達(dá)少陽之邪，黃芩瀉肝膽火，清少陽之熱，二藥相使，為和解少陽要藥；半夏、生姜和胃降逆，氣味辛散，助柴、芩除寒熱邪氣；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，配以人參扶正護(hù)中，助柴、芩攻邪；諸藥合用，共奏和解少陽，解表達(dá)邪之功。

2 心系疾病的發(fā)生與三焦焦膜運(yùn)化失常

劉中勇教授結(jié)合多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)科門診就診的患者中，多見病證處于中焦少陽階段或兼夾有焦膜病變的患者，從少陽論治大有可為。少陽經(jīng)分足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)，《難經(jīng)·二十五難》云：“心主與三焦為表里，俱有名而無形?！保?］陳潮祖認(rèn)為：“三焦之膜，大至胸腹之膜，小至細(xì)胞之膜，廣闊無垠，故稱膜原，是連接全身上下內(nèi)外組織，膜外間隙，包括皮膚之中、分肉之間、胸腹膏肓、五臟經(jīng)隧夾層、眼膜間隙、腦外腔隙，稱其為腠，膜之所至，腠即隨之，膜腠合成少陽三焦，成為衛(wèi)氣、水、津升降出入之路?！保?］可見少陽三焦焦膜牽涉面之廣。邪氣直中或傳至少陽經(jīng)，表里受邪，外為客邪、里是內(nèi)病，法當(dāng)和解少陽表里，攻其外、清其內(nèi)，且“見肝之病，知肝傳脾，四季脾旺不受邪”充實正氣，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展到太陰［3］。常見的心系疾病有心悸、胸痹、頭暈、不寐、心衰等，病人雖表現(xiàn)各異，但病之所生大都起自中焦少陽，病久則入血與絡(luò)，發(fā)為心系疾病。

劉中勇教授認(rèn)為，三焦焦膜功能失常，會使飲食不能運(yùn)化成水谷精微為人體所用，易堆積生痰濕；久食肥甘厚味或七情不暢則易郁積化火；痰火郁結(jié)，日積月累最易形成濁邪。濁邪是比濕、飲、痰更加濃稠、膠結(jié)的人體病理產(chǎn)物。濁邪性質(zhì)黏膩，容易阻塞人體清竅，孔膜遍布的焦膜亦不免受災(zāi)，又因焦膜如網(wǎng)膜致密，濁邪最易阻于焦膜，使氣血難行，導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化失常。濁邪初生，常常令人有被外物蒙蔽的感覺，比如面色暗黃易出油，頭發(fā)易油易掉，眼眥多而黏，耵聹多或耳竅蒙，鼻塞、鼻涕多，腹部肥胖，血管脂斑遍布等等，濁邪無處不在。血管如同大小河流，濁邪內(nèi)生則血流緩慢、泥沙堆積，河道變窄阻塞，為了持續(xù)供血，血管所受壓力攀升，長此以往血管變薄、變窄、產(chǎn)生夾層，容易阻塞或破裂，發(fā)為中風(fēng)。濁邪長久瘀滯血絡(luò)和清竅，老來陽氣衰少，寒邪易入，濁邪與寒邪夾雜侵襲心肺則發(fā)為胸痹心痛。三焦失運(yùn)，濁邪為病，凌駕五臟六腑，經(jīng)脈關(guān)節(jié)，一身百竅，皆受其害，更不止心系疾病，此處僅列舉一二。

唐容川曾言：“小柴胡湯乃達(dá)表和里、升清降濁之活劑。人身之表，腠理實營衛(wèi)之樞機(jī)；人身之里，三焦實臟腑之總管。惟少陽內(nèi)主三焦，外主腠理。論少陽之體，則為相火之氣，根于膽腑；論少陽之用，則為清陽之氣，寄在胃中。”［4］以小柴胡湯，開表里樞機(jī)，柴胡不止在解表，疏利氣機(jī)亦是先行，配合半夏、黃芩、生姜驅(qū)邪。劉中勇教授又常加用丹參活血化瘀養(yǎng)血，郁金清郁熱化濕濁，川芎行氣血引藥上行，荷葉清輕化濁升舉脾胃清陽，麥芽陳皮助中焦健運(yùn)。

3 贛人體質(zhì)特點易致三焦焦膜運(yùn)化失常

江西地處江右，贛鄱大地，水谷豐美，湖田相間，水域廣闊，風(fēng)力充足，水濕、風(fēng)邪為患；贛人又嗜食辛辣、味厚之品。肥甘辛辣齊聚中焦，最易釀成濕熱，常使中焦樞機(jī)不利，導(dǎo)致贛人多為濕熱夾雜的痰濕體質(zhì)。且今人好逸惡勞，身體勞動或不及或太過，使得情志不暢人人有之。衛(wèi)表不固，素有濕熱，強(qiáng)引陽氣運(yùn)化，多致少陽樞機(jī)不利，上焦衛(wèi)陽宗氣偏頗，中焦一團(tuán)清濁難分，下焦相火炎炎妄動，若再有飲食、情志、勞逸不調(diào)，則易發(fā)心系疾病。雖然心系疾病具體病機(jī)各異，如心悸乃心之氣血陰陽虧少、痰飲瘀血阻滯，導(dǎo)致心神悸動不安甚則不能自主；胸痹乃心脈痹阻而致胸悶心痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥；不寐乃心神失養(yǎng)、陰陽不接導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠；頭暈因風(fēng)、火、痰、瘀阻塞清陽，導(dǎo)致頭暈甚至目眩嘔吐……總體來看，大多與樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常有關(guān)，劉中勇教授曾創(chuàng)濁邪辨治心病一法，其從寒濁凝滯、痰濁閉阻、瘀濁阻脈、毒濁壅盛、濕濁困阻論治中晚期心病，但是追溯病源，心系疾病初始時多在少陽，心內(nèi)科門診患者也多以少陽病就診。

4 驗案舉隅

4.1 心悸病 患者女，65歲，2019年10月8日初診，主訴為心慌半月余?；颊咴V心慌伴有腹部與左側(cè)頸部跳動感，自覺活動后及安靜狀態(tài)下上述癥狀加劇，偶有胸悶、頭暈，雙下肢乏力，納可，睡前常自覺口苦，平素常覺口干，無口酸，大便偏干，2次/日，小便色偏黃，量可，寐差，舌質(zhì)淡紅苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲增生，脈弦沉緩。心電圖示竇性心動過速，心率90次/分，余輔助檢查均無異常。診斷：心悸；證屬痰火擾心，心血失養(yǎng)；法當(dāng)清熱養(yǎng)血，寧心安神。方用小柴胡湯合酸棗仁湯加減，具體藥味如下：北柴胡15 g，黨參20 g，法半夏10 g，黃芩10 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，廣木香10 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，炙遠(yuǎn)志10 g，川芎15 g，益母草15 g，麥芽30 g。30劑，每日1劑，水煎服。

少陽病位在半表半里之間，為中焦樞紐，又主一身氣機(jī)，手少陰心經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)互為表里，少陽主火，擾動心神、心血不得榮養(yǎng)，故感到心中悸動不安；火性炎上，故見頸部跳動感明顯，口常干；睡眠乃陽入于陰，陽氣合火邪入里，出現(xiàn)口苦；中焦樞紐健運(yùn)生化失常，人體不能正?；鷼庋?，脾主肌肉主四肢功能減退，精微不充而雙下肢乏力；清陽不升故頭暈，血不養(yǎng)神故難眠；少陽氣機(jī)不暢而見胸悶；二便與舌象，俱可佐證少陽經(jīng)氣化為火熱。氣不行、郁久化熱，中焦運(yùn)化失常生痰，痰熱日久，從少陽氣分入擾血分，故而舌下絡(luò)脈迂曲。脈弦為氣機(jī)不利，沉主病位在里，緩為正氣略虧或有濕邪阻滯。此證用小柴胡湯，正如唐容川云：“人身元血，乃中焦受氣，取汁變化而赤，即隨陽明所屬沖，任兩脈，以下藏于肝，此方非肝膽臟腑中之藥，乃從胃中清達(dá)肝膽之氣者也。胃為生血之主，治胃中是治血海之上源，血為肝之所司，肝氣既得清達(dá)，則血分之郁自解。是正治法，即是隔治法?！保?］

2019年11月8日復(fù)診，患者訴心慌發(fā)作次數(shù)減半，睡眠大有好轉(zhuǎn)，口干苦消失，雙下肢乏力亦較前減輕，但勞累后心慌、乏力仍存在，余皆正常?？滔律嗟t苔薄微黃，舌下如故，脈弦緩。少陽邪熱已除，血不養(yǎng)心更著，予歸脾湯加味15劑調(diào)補(bǔ)鞏固。

4.2 胸痹病 患者女，75歲，2019年11月5日初診，主訴為胸悶心痛1月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，持續(xù)性心前區(qū)壓迫性疼痛，疼痛程度時輕時重?？滔拢盒貝炌?，乏力，頭痛不暈，自覺一身冷熱交作，晨起嘔吐一次胃內(nèi)容物，口淡不欲飲食，大便日1次，質(zhì)軟色黃不難解出，小便渾濁、氣味重、尿無力、尿不盡感，無泡沫。舌紅苔黃根部厚膩，無口臭，舌下脈絡(luò)紅暗，脈滑數(shù)略浮。診斷：胸痹；證屬少陽濕熱，痰氣閉阻三焦焦膜之間；法當(dāng)和解少陽、行氣化痰、清熱祛濕；方用小柴胡湯加減。具體藥味如下：北柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，竹茹10 g，淡竹葉10 g，萆薢10 g，茯苓10 g，佩蘭10 g，滑石10 g，白蔻仁10 g，炙甘草6 g，白茅根20 g，陳皮10 g，麥芽30 g。7劑，每日1劑，水煎服。患者胸悶痛，冷熱交作，口淡不欲飲食，典型少陽傷寒證表現(xiàn)寒邪郁阻少陽經(jīng)氣，少陽樞機(jī)不利，上焦心肺氣機(jī)不暢，故見胸部悶痛；少陽為半表半里之經(jīng)，正邪紛爭故寒熱交作，中焦運(yùn)化不利見口淡無味不思飲食、乏力；膽氣上逆可見喜嘔；中焦不分清濁，濕熱下注膀胱，導(dǎo)致小便渾濁氣味重，患者本就年老，正氣不足，又病月余，更傷正氣，膀胱氣化不利故尿無力，有尿不盡感。用小柴胡湯和解少陽表里，竹茹、竹葉清宣郁熱，萆薢、滑石分清利濁，茅根利濕不傷正，配合茯苓、佩蘭、白蔻仁宣暢中焦，恢復(fù)樞機(jī)，陳皮、麥芽健運(yùn)中焦。

2019年11月12日復(fù)診，患者訴胸痛程度大減，僅余幾分胸痛，寒熱交作、嘔吐乏力等未再發(fā)作，胃口轉(zhuǎn)佳，小便渾濁程度減輕但氣味仍較重，尿不盡感仍存在（追問得知小便渾濁癥狀已有20余年），此外患者驚喜發(fā)現(xiàn)，因慢性乳突性中耳炎導(dǎo)致的耳悶、耳堵、耳鳴癥狀減輕，服用上方后耳中流出膿液，自覺異常舒適，困擾其一年余問題得到改善?？滔拢荷杂蓄^痛，疼痛以巔頂為主，按之舒適；納眠可大便調(diào)，小便如上所述，舌紅苔薄黃根部厚膩，舌下如舊，脈滑數(shù)尺偏沉，BP：125/80 mmHg。效不更方，守上方去滑石加川芎15 g，皂角刺10 g，厚樸10 g，紫蘇葉6 g，共10劑，每日1劑，水煎服。耳膜亦屬三焦焦膜，邪熱盤踞耳竅，故耳中悶堵鳴響不適，小柴胡湯加減用之，可謂無心插柳柳成蔭，意料之外又在情理之中。邪熱久而入血耗血，血不能濡養(yǎng)肌肉筋膜，肌肉血管痙攣所以頭痛而喜按，巔頂為足厥陰肝經(jīng)所管，肝膽經(jīng)互為表里，故痛主要在巔頂。小柴胡為主方和解表里，疏利氣機(jī)，川芎為血中氣藥、氣中血藥，養(yǎng)血行氣止頭痛；皂角刺助力透邪出耳竅，厚樸紫蘇寬中理氣除胸痹，因小便渾濁程度減輕，故去滑石，以白茅根、萆薢利膀胱濕濁足以。

2019年11月20日三診，患者訴耳中流出少許清稀物質(zhì)，耳鳴耳悶癥狀消失，胸痛已無，小便無異味，稍有渾濁，自覺勞累后乏力癥狀同前，偶頭痛，考慮邪去正虛，用六君子湯加味15劑善后。