★秦磊 張?zhí)N超 張瑤瑤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193）

芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）是治療絕經(jīng)后激素受體陽性的乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)藥物，服用芳香化酶抑制劑帶來的骨關(guān)節(jié)癥狀（aromatase inhibitor-associated musculoskeletal symptoms，AIMSS）是AI最常見的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和骨的疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等。關(guān)節(jié)痛常兩側(cè)對(duì)稱并好發(fā)于小關(guān)節(jié)，如手、腕、膝等，且常常伴隨關(guān)節(jié)的僵硬、腫脹，晨起痛甚，活動(dòng)后較前減輕，骨痛好發(fā)于肩背、四肢、髖部等部位，通常在服用AI后的6個(gè)月左右時(shí)出現(xiàn)疼痛高峰，AI治療期間持續(xù)不能緩解，停止服用AI后約2周內(nèi)癥狀有所緩解或消失，癥狀較重的患者會(huì)因此而結(jié)束AI治療［1］。研究顯示，5 %～47 %經(jīng)芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者經(jīng)歷AMISS［2-3］，而AMISS不僅會(huì)使患者活動(dòng)受限，還會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示30 %左右的患者會(huì)因?yàn)樘弁炊袛嘀委?，甚至達(dá)不到5年的用藥時(shí)間［4］，而目前研究表明，延長芳香化酶抑制劑使用5～10年可以降低乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南也建議使用AI治療5年的絕經(jīng)后乳腺癌患者，繼續(xù)5年的AI治療，延長治療時(shí)間必然會(huì)伴隨更長時(shí)間的疼痛等不適癥狀，因此如何改善患者骨相關(guān)癥狀，使其堅(jiān)持完成內(nèi)分泌治療的整個(gè)療程，是我們亟待解決的問題。關(guān)于其西醫(yī)發(fā)病病機(jī)，目前尚不明確，可能與芳香化酶抑制劑降低雌激素水平，繼而導(dǎo)致機(jī)體對(duì)于疼痛的敏感度增加、局部炎性因子的產(chǎn)生、關(guān)節(jié)積液的發(fā)生及骨吸收的增加有關(guān)［5-6］。西醫(yī)在治療上，可選取更換另一種芳香化酶抑制劑，應(yīng)用抗炎藥物，補(bǔ)充維生素D、Omega-3脂肪酸、雙膦酸鹽等等，這些或?qū)顷P(guān)節(jié)疼痛改善不明顯，或存在對(duì)腎臟或消化道副作用等，影響其長期應(yīng)用［8］。而哥倫比亞大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)為代表的針刺治療AI相關(guān)關(guān)節(jié)痛的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)表明，針刺可以緩解進(jìn)行內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者的關(guān)節(jié)痛感，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)就中醫(yī)針刺治療AMISS的源流及具體操作進(jìn)行論述［7］。

1 AMISS中醫(yī)病名及病因病機(jī)

AMISS在中醫(yī)古籍中沒有明確的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)痛、骨痛、肢體功能活動(dòng)障礙等，中醫(yī)將其歸為“骨痹”和“筋痹”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹；病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹?！北砻髌渫庖蛑饕獮楦惺茱L(fēng)、寒、濕邪。關(guān)于疼痛的病機(jī)，《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！逼渲赋隽颂弁纯偟牟C(jī)——“不通則痛”“不榮則痛”，寒邪客于經(jīng)脈內(nèi)外，使氣血留滯，脈澀不通則痛；血脈凝澀，運(yùn)行的氣血虛少，使組織失養(yǎng)，不榮則痛。

1.1 不榮則痛 芳香化酶抑制劑為藥毒之邪，使患者正氣愈虛，主要表現(xiàn)在腎、肝、脾三臟。“腎者主骨生髓”“腎不生，則髓不能滿”，腎虛則骨枯髓虛，不榮而痛?！案沃魃碇钅ぁ薄案尾匮薄白闶苎懿剑剖苎芪?，指受血而能攝?！备窝蛔?，血不營筋，則屈伸不利；肝主疏泄，肝氣郁滯，則血運(yùn)行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛，表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利?！捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，脾胃功能虛衰，運(yùn)化失調(diào)，氣血生化乏源，致氣血虧虛，筋脈骨骼失養(yǎng)，不榮則痛。

1.2 不通則痛 乳腺癌患者，正氣內(nèi)虛是本病之本，氣滯、血瘀、痰、濕、癌毒為本病之標(biāo)，乳腺癌患者多表現(xiàn)為肝氣郁滯，氣滯則血瘀，瘀血阻于筋骨不通則痛。肝病易乘脾，脾虛易生痰，痰阻筋絡(luò)不通則痛；或在氣血不足的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)、寒、濕痹阻經(jīng)絡(luò)相互搏結(jié)，不通則痛；癌毒與藥毒互結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)，停滯關(guān)節(jié)，使氣血瘀滯，經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛。

2 骨痹、筋痹的針刺治療

骨痹、筋痹的針刺治療首見于《素問·痹論》。其對(duì)針刺治療的描述為：“帝曰：以針治之奈何？岐伯曰：五藏有俞，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也?！备鶕?jù)病邪所在的部位、所屬經(jīng)脈，取相應(yīng)的輸穴或合穴進(jìn)行針刺，并強(qiáng)調(diào)在針刺時(shí)經(jīng)絡(luò)辨證及俞合穴在痹證中的重要作用?！鹅`樞·官針》篇?jiǎng)t具體指出了，針具的選擇、痹證特殊針法、筋痹及骨痹的具體刺法。

2.1 關(guān)于針具的選擇 “病痹氣痛而不去者，取以毫針。病在中者，取以長針?！被急宰C而疼痛又日久不止的，可以用毫針治療。病已入里的，應(yīng)當(dāng)用長針治療。

2.2 痹證的特殊針法 “焠刺者，刺燔針則取痹也。”“燔針”指火針，即用火針治療痹證?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“是故風(fēng)者百病之長也……或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時(shí)，可湯熨及火灸刺而去之?！北宰C的外因主要是風(fēng)、寒、濕邪，燔針可以將溫?zé)岽碳ぱ蒯槀魅塍w內(nèi)，使邪氣得溫則散，經(jīng)脈通則不痛。

2.3 筋痹、骨痹的具體刺法

2.3.1 “關(guān)刺”“恢刺”治筋痹 “刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起，筋炅，病已，止。”治療時(shí)以針刺筋為準(zhǔn)則，可在肌肉相接處針刺，應(yīng)注意不要刺傷骨。刺法有關(guān)刺和恢刺兩種：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也；恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！标P(guān)刺是用直刺四肢關(guān)節(jié)筋所附著的部位，如陽陵泉透陰陵泉等；恢刺是從拘急的筋脈旁側(cè)進(jìn)針，多方向透刺，配合提插手法以擴(kuò)大針感。口鎖堂［8］認(rèn)為關(guān)刺法直達(dá)病所，具有鎮(zhèn)痛作用顯著，消除炎癥、促進(jìn)炎癥吸收的特點(diǎn)，并用關(guān)刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得良好的效果［9］，楊武斌等［10］用恢刺法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，明顯改善了患者的VAS評(píng)分。

2.3.2 “輸刺”“短刺”醫(yī)骨痹“深者刺無傷脈肉為故，其道大分小分，骨熱，病已，止?！敝委煏r(shí)應(yīng)當(dāng)深刺，以不傷脈肉為準(zhǔn)則，感覺到骨發(fā)熱時(shí)停止針刺。刺法有輸刺和短刺兩種：“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也；短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也。”陸虞蓀等［11］用輸刺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)、疼痛評(píng)分均起到了明顯的改善作用。短刺在臨床常用于治療非特異性軟骨炎、骨質(zhì)增生、骨性關(guān)節(jié)炎等骨病和深部的軟組織損傷［12］，熊國平等［13］運(yùn)用短刺配合溫針灸治療骨關(guān)節(jié)炎，治療組有效率為93.3 %。此外，短刺還可治療乳房脹痛、乳腺增生等疾?。?4-15］。

3 針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制

大量的報(bào)道論證了針刺對(duì)炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、癌性疼痛或其他類型疼痛的治療效果。但由于針刺效應(yīng)有多靶點(diǎn)的特性，針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制至今并未完全闡明。目前研究表明，針刺鎮(zhèn)痛可能是通過促進(jìn)炎性反應(yīng)局部的內(nèi)啡肽和上調(diào)外周阿片受體、促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放、抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生、抑制痛覺敏化、干預(yù)脊髓背角神經(jīng)元的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路、調(diào)節(jié)離子通道功能等而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用［16］。

4 小結(jié)

乳腺癌患者多肝氣郁滯，芳香化酶抑制劑屬于藥毒之邪，邪毒侵襲人體正氣，與氣、血、痰、濕及癌毒互結(jié)，使機(jī)體處于“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”的狀態(tài)，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，四肢關(guān)節(jié)得不到濡養(yǎng)，故不通則痛，不榮則痛。芳香化酶抑制劑相關(guān)骨關(guān)節(jié)痛在內(nèi)經(jīng)中雖無具體論述，但其骨關(guān)節(jié)痛可從“骨痹”和“筋痹”的針刺療法進(jìn)行治療，不同的痹證可以選用不同的針具及針刺手法。針刺治療簡單、快捷、療效顯著，尤其在疼痛的治療方面，通過局部或遠(yuǎn)處針刺，使經(jīng)氣得以疏通，經(jīng)絡(luò)通則不痛。目前關(guān)于Al所致骨關(guān)節(jié)痛的針刺治療以國外研究為多，如以Dawn L.Hershman為代表的哥倫比亞大學(xué)團(tuán)隊(duì)，近年來在JAMA等醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了數(shù)篇影響因子較高的文章，我們國內(nèi)也應(yīng)當(dāng)開展更多大規(guī)模、多中心的隨機(jī)臨床研究，深入地探討針刺時(shí)間、周期及針刺手法等等對(duì)Al相關(guān)疼痛的疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛程度的影響，為臨床治療提供更多的治療方法及依據(jù)。