★黃小梅 梁爽 周波

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 銀川 750004；2.銀川市中醫(yī)醫(yī)院 銀川 750001）

抑郁癥主要臨床特征是顯著而持久的心境低落。抑郁發(fā)作的主要表現(xiàn)有心境低落、意志活動(dòng)減退、認(rèn)知功能損害、思維遲緩以及睡眠障礙、乏力、便秘等。這與中醫(yī)學(xué)情志疾病中的郁證相類(lèi)似，如臟躁、梅核氣、百合病等。近年來(lái)，抑郁癥的發(fā)病率，逐年攀升，但目前尚缺少高效且不良反應(yīng)少的西藥，且大多藥物有成癮性，必須長(zhǎng)期服用。由于中醫(yī)藥具有整體調(diào)整、多靶點(diǎn)、療效復(fù)合的特點(diǎn)，對(duì)抑郁癥的治療有一定的療效。因此，從中醫(yī)方面探究抑郁癥的病機(jī)與治療是當(dāng)前研究的一個(gè)重點(diǎn)。

1 五行生克理論與抑郁癥的病機(jī)

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟受氣于其所生，傳之于所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……病乃死”，此言五臟“氣”之五臟所病，有所受，有所傳，有所舍，有所死，始之我所生，而終之克我者。肝五行之中屬木，脾屬土，木克土，肝病太過(guò)，會(huì)影響脾之功能；心屬火，肝木生心火，木火相生，肝功能失常會(huì)波及于心；肺屬金，金克木，肺金過(guò)盛乘于肝木，肝木過(guò)盛，肺金偏虛，則肝木反侮于肺金；腎屬水，水生木，肝腎為相生關(guān)系，腎之疾會(huì)傳于肝。從肝而論，據(jù)五臟生克理論，古又有“肝為五臟之賊”之說(shuō)。肝功能之異常，會(huì)影響脾的功能，使脾失健運(yùn)，出現(xiàn)脘腹脹滿(mǎn)、肢體乏力、面黃、便溏等癥。肝失疏泄導(dǎo)致肺氣宣降失司，出現(xiàn)咳喘上逆、氣短不足等癥。肝失疏泄會(huì)使心主神志的功能受到影響，從而出現(xiàn)失眠，心緒不寧等癥。肝失疏泄會(huì)導(dǎo)致腎主水的功能出現(xiàn)異常，從而出現(xiàn)水腫、癃閉等癥狀。正如清代名醫(yī)周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說(shuō)道：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、痙厥、癲狂、痞滿(mǎn)、眩暈、噦呃、咳嗽、哮喘……皆肝氣不能舒暢所致也。”從而說(shuō)明了肝失疏泄，五臟受其影響，賊邪叢生。同理，五臟如果生邪，也會(huì)影響肝主疏泄功能?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》有言：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝……其令宣發(fā)?！边@里明確指明肝的主要生理功能之一是“宣發(fā)”。肝通于春，春為一年之始，此時(shí)大地初醒，蟄蟲(chóng)出沒(méi)，萬(wàn)物繁榮生長(zhǎng)，呈現(xiàn)一派蓬勃生長(zhǎng)之象。“宣發(fā)”一詞，是指肝具有疏泄、舒展之特性。肝失疏泄，郁結(jié)日久，郁證可能由此而形成。根據(jù)五臟相克理論，心、脾、肺、腎四臟的氣血陰陽(yáng)失衡均會(huì)影響于肝，從而引起肝之功能失調(diào)，而肝之生理功能又與抑郁癥密切相關(guān)。

肝在志為怒，在聲為呼，心在志為喜，在聲為笑，脾在志為思，在聲為歌，肺在志為悲或憂(yōu)，在聲為哭，腎在志為恐，在聲為呻，其中“怒”“喜”“思”“悲”“憂(yōu)”這些情志變化與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)。其中的五聲，歌、笑、呼、哭、呻，可以說(shuō)是人體生命活動(dòng)的外在表象，能間接反映臟腑內(nèi)在功能活動(dòng)，同時(shí)，也是表達(dá)人的思想感情的一種重要形式。我們以脾為例，脾在志為思，在聲為歌，如果一個(gè)人的歌聲強(qiáng)勁洪亮，則脾應(yīng)該相對(duì)健康，脾胃運(yùn)化正常，生活規(guī)律，則思慮就會(huì)減少，心境便會(huì)相對(duì)開(kāi)懷。五聲與五志相輔相成，與抑郁癥的病機(jī)與治療息息相關(guān)。從中醫(yī)方面看，由五行生克規(guī)律衍生出五志生克：怒勝思，思勝恐，恐勝喜，喜勝憂(yōu)，悲勝怒。醫(yī)家廣泛認(rèn)為肝是抑郁癥的主要病位之所在，其在志為怒。因肝主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，所以亦能調(diào)暢情志。然由郁怒傷肝引起的躁狂表現(xiàn)與抑郁癥的臨床癥狀是相反的，其后的郁怒刺激頻繁，日積月累，導(dǎo)致肝郁氣滯，最終才會(huì)往抑郁癥上發(fā)展，這就是“郁而不舒，皆肝木之病也”。據(jù)五志生克理論，肝在志為怒，肺在志為悲，悲勝怒。因此，在人肝火旺盛，怒之極致之時(shí)，若出現(xiàn)大悲之情緒，則怒火便會(huì)隨之消散，這便是五志之相克。從肝出發(fā)，若能將五志生克理論配合其相對(duì)應(yīng)之五聲，合理運(yùn)用到抑郁癥的臨床治療中，有望消其癥狀，去除病因，以達(dá)到治病求本的目的。

凃晉文認(rèn)為中醫(yī)所謂情志之郁屬狹義郁證包含抑郁癥，情志內(nèi)傷是其病因，它的發(fā)病關(guān)鍵是肝失調(diào)達(dá)氣血失和，在這過(guò)程中要注重調(diào)暢氣血，配合心理疏導(dǎo)［1］。所以說(shuō)，肝失疏泄失其條達(dá)，日積月累，氣血失和是造成抑郁癥的重要病機(jī)之一。肝主疏泄與抑郁癥關(guān)系尤為密切。他臟病變，通過(guò)五行生克之途徑，最終都可能會(huì)影響肝之疏泄功能，從而引起抑郁癥。反之，肝失疏泄，波及五臟，五臟郁結(jié)，亦會(huì)導(dǎo)致抑郁癥。

2 從肝探析五行生克理論治療抑郁癥

抑郁癥病機(jī)復(fù)雜，與臟腑組織器官功能失調(diào)有密切關(guān)系，但抓住了肝之功能失調(diào)這一牛耳，從五行生克理論角度去探討治療抑郁癥，就抓住了疾病發(fā)病的關(guān)鍵。

2.1 宣肝理氣 肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，病邪叢生是形成抑郁癥的一個(gè)主要原因，治療上應(yīng)該遵守宣肝理氣的原則。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為，抑郁癥的早期表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，常以情緒低落、脅肋痛、納呆等為主要癥狀，治療以宣肝解郁為主，常用方劑為柴胡疏肝散，方中柴胡疏肝解郁，香附“調(diào)血中之氣，開(kāi)郁，寬中”，川芎入手足厥陰經(jīng)，合用加強(qiáng)行氣止痛作用；陳皮導(dǎo)胸中滯氣，枳殼下氣、調(diào)五臟，二者共奏理氣行滯之功；佐之白芍以養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，體現(xiàn)肝“體陰用陽(yáng)”之生理特性；甘草安魂補(bǔ)虛損，張老認(rèn)為本方藥味雖少，但疏肝、養(yǎng)血、理氣并行，使疏肝而不劫肝、行氣而不傷血。諸藥合用，共奏舒肝郁、暢氣機(jī)之功［2］。

2.2 養(yǎng)心調(diào)肝 肝失疏泄，心屬火，木火相生，可能會(huì)波及于心，導(dǎo)致心血不足，心神恍惚，長(zhǎng)此以往，最終可能導(dǎo)致抑郁癥。從心論治，應(yīng)養(yǎng)心安神，和中緩急。《靈樞·五味》說(shuō)：“心病者，宜食麥”，其代表方是甘麥大棗湯。吳鑒明［3］以加味甘麥大棗湯治療抑郁癥32例，有效率92.9 %。

2.3 調(diào)肝理脾 肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失升清，脾氣虛弱。這亦是抑郁癥的基本病機(jī)之一?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿(mǎn)之證在所不免”，這表明肝脾在病理上、生理上相互聯(lián)系，相互影響。據(jù)五行相生相克理論，肝病及脾，肝木乘脾致肝脾不調(diào)，或土反侮木，而土壅木郁。劉泰教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出肝郁脾虛是抑郁癥的主要病機(jī)，其從肝脾論治抑郁癥，自擬疏肝健脾方(柴胡、當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)、煨生姜、薄荷、丹皮、梔子、茯苓、炙甘草、郁金、合歡皮)，血虛甚者，加熟地以養(yǎng)血；心神不寧加夜交藤、酸棗仁安神等，并將此法運(yùn)用于抑郁癥的臨床治療上，療效顯著［4］。

2.4 宣肝降肺 肝主疏泄，肺主肅降，肝屬木，肺屬金，金克于木，肺失肅降會(huì)引起肝失疏泄，宣發(fā)與肅降失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)的失調(diào)，氣機(jī)不暢，則百病叢生，抑郁癥可能因此產(chǎn)生。如清代《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》載：“朱氏郁郁神識(shí)不清，胸滿(mǎn)譫語(yǔ)，上不得入，下不得出，此因郁所傷，肺氣不降所致，但通其肺氣。”［5］因此抑郁癥的治療不僅要宣肝，保證肺氣宣降正常也不容忽視。

2.5 補(bǔ)腎調(diào)肝 《張氏醫(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”，說(shuō)明了肝藏血，腎藏精，腎屬水，肝屬木，木水相生，腎為肝之母，肝腎同源。肝失疏泄會(huì)累及于腎，導(dǎo)致肝腎陽(yáng)虛，這是一個(gè)漸變的過(guò)程。梅建強(qiáng)教授認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病是一個(gè)由不足到虛衰的漸變過(guò)程，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可辨證為肝氣不足證、肝腎陽(yáng)虛證和肝腎陰陽(yáng)兩虛證3個(gè)階段，其在治療抑郁癥時(shí)更加重視調(diào)補(bǔ)肝腎［6］。

3 結(jié)語(yǔ)

在工作、生活等各種壓力下，抑郁癥的發(fā)病率日益攀升，該病嚴(yán)重威脅著患者的生命及生存質(zhì)量，也會(huì)給患者的家庭帶來(lái)巨大的生活負(fù)擔(dān)。隨著對(duì)抑郁癥的進(jìn)一步研究，我們對(duì)抑郁癥病機(jī)有了更深層次的了解和掌握，治療該病的手段也在不斷精進(jìn)，但還是相對(duì)不足，許多患者會(huì)通過(guò)自殺來(lái)終結(jié)自己。對(duì)于抑郁癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其具體的發(fā)病原因，也沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)的很多經(jīng)典著作雖然對(duì)其有較豐富的描述且記載了一些經(jīng)典的治療方法，但由于其發(fā)病的頑固性及其復(fù)雜性，治療難度相對(duì)較大。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)診治疾病的核心，抑郁癥屬中醫(yī)情志疾病，核心在于肝之疏泄功能失調(diào)而引發(fā)諸多臟腑病變，以肝為核心，從五行生克制化理論出發(fā)，就能抓住治療抑郁癥的內(nèi)在關(guān)鍵，是治療該病的有效途徑之一。