浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院(杭州，310007) 劉柯均 周天梅

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)，是臨床常見的、具有遺傳傾向的，以反復頭暈或眩暈，可伴有惡心、嘔吐，伴或不伴頭痛癥狀的疾病[1]。由于被作為獨立疾病提出的時間較晚，在臨床實踐中對VM的認識和診斷仍顯得不足，其患病率被嚴重低估。國內尚無VM流行病學的調查數據, 目前的一些數據顯示，VM是繼良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)之后，導致復發(fā)性眩暈的第二大常見病因[2- 3]?！肚巴バ云^痛診療多學科專家共識(2019)》指出，VM是由偏頭痛機制引發(fā)的前庭癥狀，目前無任何一種假說可以完全解釋VM的臨床證候?！肚巴バ云^痛診治專家共識(2018)》表示，國內外無全面系統(tǒng)的VM診療指南，建議VM的治療可參考偏頭痛的管理模式。在現(xiàn)代醫(yī)學研究尚不完善的當前，中醫(yī)藥治療或可發(fā)揮出重要作用。目前一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療該病有獨特的優(yōu)勢和療效，并且安全性高。本研究參考了近年的相關研究文獻，從中醫(yī)病因病機、辨證分型、治療等方面闡述了中醫(yī)藥治療VM的最新研究進展，為臨床提供治療依據和參考。

病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)無VM病名，由于該病的典型癥狀是發(fā)作性眩暈/頭暈，故多將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分杏醒浴皞陲L者，上先受之”。頭居人身之巔、諸陽之會，故風邪容易上犯頭部。許可可等[4]、康真真等[5]認為，風有內外之別，《素問·至真要大論》載“諸風掉眩，皆屬于肝”，本病為慢性反復發(fā)作性疾病，該病之風邪應多屬內風，即由肝木失和，肝陽化風，內風上逆沖腦，發(fā)為眩暈。然內風與外風不可截然分開，部分患者遇風誘發(fā)、加重，可見該病可由外風引動內風而發(fā)?！兜は畏ㄐ囊ゎ^?！份d“無痰則不能作眩” ，高霖等[6]認為，隨著生活水平的提高，當今之人多食肥甘厚膩、酒漿厚味，長期的飲食不節(jié)導致脾胃負擔過重，脾氣漸虛，逐漸發(fā)展為脾陽虛衰后，水濕無以溫化，聚而成痰，肝風夾痰上蒙清竅，清陽不展，故發(fā)為頭暈；痹阻經絡，不通則痛，故可見頭痛；痰濕閉阻中焦，則出現(xiàn)惡心、嘔吐?！鹅`樞·衛(wèi)氣》載“上虛則?！?，《靈樞·海論》載“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”。 虛則清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈或疼痛。高霖等[6]認為，脾氣虛弱，則運化失司，氣血生化乏源，精氣無以上承腦海，不榮而痛，故發(fā)頭痛，髓海失養(yǎng)，故見頭暈。明代楊仁齋所著《仁齋直指方》中有言“瘀滯不行，皆能眩暈”， 明代汪機《醫(yī)讀》中亦有言“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，清代醫(yī)家秦景明也提出了瘀血致眩一說。瘀血致病易阻滯氣機，導致局部失于濡養(yǎng)，精微物質不能上達，髓海失養(yǎng)，故見眩暈。

總之，眩暈一證，病因病機復雜，歸納起來為風、火、痰、瘀、虛幾個方面，多由幾種病理因素共同致病。

分型論治

目前對于VM無統(tǒng)一的分型論治。崔善[7]、劉玉兵[8]、王權[9]、張正學[10]將癥狀以頭部疼痛、口舌干燥、口中有苦澀感、舌胖大等為主者，納為風痰上擾型，治療原則以降逆止痛為主，用半夏白術天麻湯治療；癥狀以針刺般頭痛、舌頭暗紫、脈弦澀為主者，納為瘀血阻絡型，治療原則以活血通絡為主，用通竅活血湯治療；癥狀以頭暈目眩、舌苔薄黃、眼目抽痛、脈弦數者，納為肝陽上亢型，治療原則以息風止痛、平肝通絡為主，用天麻鉤藤湯治療；癥狀以頭痛、口部干燥、舌苔薄、脈弦數為主者，納為肝腎虧虛型，治療原則以滋陰養(yǎng)血為主，用大補元煎加味湯治療。治療組均按照上述分型辨證施治，崔善給予對照組成藥“逐瘀通脈膠囊”，研究結果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照組；劉玉兵、王權、張正學給予對照組口服鹽酸氟桂利嗪治療，研究結果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照組，不良反應發(fā)生率遠低于對照組。項啟旺等[11]將該病分為風陽上擾型、痰濁上蒙型、肝腎陰虛型、氣血虧虛型，分別給予天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯、大補元煎、八珍湯；對照組口服鹽酸氟桂利嗪。研究結果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照組。潘宋斌等[12]給予治療組以天麻鉤藤飲為基礎方，隨證加減，對照組給予口服氟桂利嗪,結果提示，治療組的血清溶血磷脂酸(LPA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、內皮素-1(ET-1)水平、眩暈復發(fā)次數、眩暈復發(fā)持續(xù)時間、眩暈障礙量表(DHI)、健康狀況量表、頭痛評分、不良反應發(fā)生情況、眩暈復發(fā)情況均優(yōu)于對照組。

譚忠玉[13]、章穎[14]將頭痛主要偏于患者頭部的一側，痛如錐刺，部位固定，白日輕，夜晚重，病程長，容易反復發(fā)作，經久不愈，存在有健忘和心悸等癥狀者，納為瘀阻腦絡型，用通竅活血湯治療；將疼痛表現(xiàn)出跳痛或掣痛，舌質淡紅苔薄白，脈弦而緊者，納為肝氣郁結型，用通竅解郁湯治療；將脹痛或掣痛，疼痛時面紅耳赤，次晨有心煩易怒，舌紅少苔，脈弦細而數者，納為肝陽上亢，用通竅熄風湯治療。對照組給予口服鹽酸氟桂利嗪。譚忠玉、章穎的試驗結果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照組。譚忠玉還觀察到治療組的不良反應發(fā)生率遠低于對照組。

綜上，雖關于前庭性偏頭痛的分型尚不統(tǒng)一，但可大致歸納為：風痰上擾型，方用半夏白術天麻湯；瘀血阻竅型，方用通竅活血湯；肝陽上亢型，方用天麻鉤藤飲、通竅熄風湯；肝腎虧虛型，方用大補元煎；肝氣郁結型，方用通竅解郁湯；氣血虧虛型，方用八珍湯。如前所述，該病多由多種病理因素合而致病，一人可同時辨出多種證型，臨床上可根據實際情況將上述諸方合用。

專藥專治

1.柴胡六味湯

張亮等[15]認為，慢性偏頭痛性眩暈是以肝腎不足為基礎，伴有風、郁、濕、痰、瘀等邪，致使頭腦清竅缺乏精髓的滋養(yǎng)，局部經絡氣血運行不調而成，故選用六味地黃湯合小柴胡湯化裁，即柴胡六味湯。對照組給予口服鹽酸氟桂利嗪，治療組在對照組治療基礎上加用中醫(yī)復方柴胡六味湯(茯苓15 g，牡丹皮15 g，延胡索15 g，熟地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，知母10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川芎10 g，丹參10 g，澤瀉10 g)。研究結果表明，治療組中醫(yī)證候積分、生活質量評分、頭痛指數評分均優(yōu)于對照組。

2.半夏瀉心湯

張樂等[16]認為，眩暈多因脾胃氣虛，運化無力，聚濕生痰，加之肝郁氣滯，郁久化熱，邪熱挾痰上擾清竅而成，故在治法上以健脾化痰、疏肝理氣為主，兼以清熱，方用加味半夏瀉心湯。該方在半夏瀉心湯的基礎上加用柴胡、枳殼、茯苓，以增強疏肝理氣、健脾化濕的功效(加味半夏瀉心湯方：清半夏、黃芩、干姜、黨參、甘草、黃連、柴胡、枳殼、茯苓、大棗等)。對照組給予口服鹽酸氟桂利嗪。結果顯示，治療組總有效率、眩暈障礙量表 (DHI) 評分優(yōu)于對照組，該方用于治療肝胃不和型眩暈效果顯著。

3.散偏湯

劉暢[17]認為，VM的基本病機多屬肝陽偏亢，肝失疏泄，肝郁氣滯，日久成瘀，上擾清竅而發(fā)為頭暈、頭痛。肝主疏泄而藏血，具有條達氣機、調節(jié)情志的功能。情志不遂或外邪侵襲肝脈則致肝氣郁滯，肝陽上擾，清竅失靈，故見眩暈、腦轉、耳鳴。頭為諸陽之會，氣滯日久不解，必致瘀血內停，腦脈不通，不通則痛，則發(fā)為頭痛、頭風。散偏湯具有行氣活血、和絡止痛之功。他將樣本隨機分組后，對照組給予口服鹽酸氟桂利嗪，治療組在對照組治療的基礎上加用散偏湯(川芎30 g，白芍15 g，白芷10 g，白芥子10 g，柴胡10 g，制香附10 g，郁李仁6 g，生甘草3 g)治療。結果顯示，治療組總有效率、中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組。中西醫(yī)聯(lián)合治療VM，在改善患者眩暈程度、提高綜合療效等方面優(yōu)于單用鹽酸氟桂利嗪膠囊。

4.溫膽湯

邱清等[18]根據“無痰則不作?！保x用溫膽湯(法半夏10 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g,茯苓 20 g，甘草6 g)治療該病。治療組預防性給予溫膽湯，對照組預防性給予鹽酸氟桂利嗪口服。結果顯示，治療組總有效率、中醫(yī)證候積分、DHI評分優(yōu)于對照組。表明溫膽湯預防性治療VM能有效改善眩暈、偏頭痛的發(fā)作，并改善生活質量。

5.逍遙丸

張曦[19]認為，該病本質為本虛標實，患者常有惡心嘔吐癥狀，易損傷脾胃，故多屬于肝郁脾虛，故選擇疏肝健脾法治療，方選逍遙丸。對照組給予鹽酸氟桂利嗪口服，治療組在對照組的基礎上口服逍遙丸成藥。結果表明，治療組發(fā)病次數、累計天數，停藥后復發(fā)率情況優(yōu)于對照組，不良反應發(fā)生率無差異，顯示疏肝解郁法治療前庭性偏頭痛效果較好，可降低復發(fā)率。

6.何氏化痰湯

彭玉等[20]根據該院名老中醫(yī)何世東教授遵朱丹溪之言，認為“無痰不作眩”，倡導眩暈應以“治痰為先”的觀點，認為眩暈患者，多因痰濕中阻，上擾清竅，從而清陽不升，濁陰不降，方發(fā)眩暈之證。另外，痰濕內阻，精不上乘，腦府失養(yǎng)，脈絡灼急，易引起頭痛耳鳴，故擬何氏化痰湯(半夏15 g，白術10 g，天麻15 g，鉤藤15 g，白蒺藜15 g,杜仲15 g，牛膝15 g，山萸肉10 g，陳皮5 g，川芎10 g，丹參10 g)，并隨證加減。對照組給予口服鹽酸氟桂利嗪。結果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照組，該方治療痰瘀內阻型前庭性偏頭痛患者療效較好。

7.清上蠲痹湯

柳波[21]選用清上蠲痹湯(當歸一錢，川芎一錢，白芷一錢，細辛三分，羌活一錢，防風一錢，菊花五分，蔓荊子五分，蒼術一錢，麥冬一錢，獨活一錢，生甘草三分，黃芩酒炒一錢五分。上銼一劑，生姜煎服)治療該病，該方主要功效為平肝潛陽，祛風止痛。治療組給予上方，對照組口服鹽酸氟桂利嗪。結果顯示，治療組發(fā)作次數、發(fā)作總天數、嚴重程度情況均優(yōu)于對照組。

8.四物湯

何軍[22]對照組給予鹽酸氟桂利嗪口服，治療組在對照組基礎上加用四物湯(川芎10 g，白芷10 g，當歸10 g，地龍6 g)。結果顯示，治療組治療效果優(yōu)于對照組，鹽酸氟桂利嗪在預防與治療偏頭痛性眩暈時有臨床療效，但也有明顯的副作用，建議在治療與預防偏頭痛性眩暈時可選用鹽酸氟桂利嗪聯(lián)合中醫(yī)共同進行，可取得更好的臨床效果，并減輕相關不良反應。

非藥物治療

1.針灸

張茵多[23]根據“諸風掉眩，皆屬于肝”“傷于風者，上先受之”“巔頂之上，唯風可達”的理論，認為本病與“肝”“風”密切相關。足厥陰肝經“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”。肝經之氣血與督脈直接相通，肝經之邪氣亦可循經上犯至巔頂。取足厥陰肝經的原穴太沖，督脈與足太陽經交會穴百會，足少陽經與陽維經之交會穴風池，以此三穴為主穴，疏泄肝膽氣機，平肝息風為主，分別再采用辨證施治的方式選穴，虛則補之，實則瀉之。治療組療效優(yōu)于對照組，且無不良反應。羅瑩等[24]運用國醫(yī)大師石學敏院士的醒腦開竅針刺法，主穴取印堂、上星透百會、三陰交；輔穴取風池、完骨、天柱、太陽、太沖；輔穴辨證取穴。治療組治療效果優(yōu)于對照組，眩暈發(fā)作次數、眩暈發(fā)作持續(xù)時間、頭痛指數、眩暈障礙量表積分均優(yōu)于對照組。

2.耳穴壓豆

中醫(yī)學認為，人的五臟六腑可以反映在耳郭上的相應位置。當有外邪侵入人體時，往往耳郭上的相應穴區(qū)可出現(xiàn)反應，耳穴壓豆可將生物信息傳入體內，通過耳與經絡的感傳聯(lián)系，起到疏通氣血、平衡陰陽的作用，提高人體組織相應的抗病能力，達到有病治病、無病健身之目的。另外，耳穴治療有不受地點限制、操作方便、安全等諸多優(yōu)點。

陳曉琳等[25]選取辨證為肝胃不和的患者，在西藥治療的基礎上給予耳穴壓豆(主穴取神門、肝、脾，配穴取內耳、顳、外耳、三焦)。結果顯示，治療組治療效果優(yōu)于對照組。李冬梅等[26]治療組雙側耳穴取肝、 腎、腎上腺、皮質下、神門，對照組給予口服苯磺酸倍他司汀片。結果提示，治療組與對照組總療效相似，但在改善中醫(yī)證候量表評分、眩暈障礙量表評分、健康狀況量表評分方面，治療組優(yōu)于對照組，且能夠減少眩暈復發(fā)次數、縮短眩暈復發(fā)持續(xù)時間。

討論與展望

VM的發(fā)病機制尚未清楚，目前的假說包括：皮質擴布抑制、神經遞質異常、三叉神經-血管功能異常、離子通道缺陷、中樞信號整合異常及遺傳基因異常等。但均不能完全解釋VM的臨床證候。近期有學者提出，在偏頭痛發(fā)作后，前庭小腦浦肯野細胞可能受到抑制，這種抑制可能是導致前庭偏頭痛的重要因素[27]。

VM的診斷主要依賴于臨床病史。其臨床癥狀以眩暈/頭暈為主，但不同患者的臨床表現(xiàn)差異性大。簡而言之，其發(fā)作特點與偏頭痛十分相似，如視覺先兆、誘發(fā)因素、恐光恐聲、聽覺癥狀等，眩暈/頭暈與頭痛發(fā)作目前未見明顯關聯(lián)，且頭痛的表現(xiàn)不如前庭癥狀突出[28]。同時，VM發(fā)作期可出現(xiàn)一過性的體征，但缺乏特異性，相關輔助檢查也無特異性[29]。

目前國內外無全面系統(tǒng)的VM診療指南，治療缺乏堅實的科學基礎、高質量的隨機對照試驗，主要借鑒偏頭痛。發(fā)作期主要針對前庭癥狀進行對癥治療，發(fā)作間期的治療主要參照偏頭痛的診療指南，用藥包括：β受體阻滯劑(美托洛爾和普萘洛爾)、鈣離子拮抗劑(鹽酸氟桂利嗪)、抗癲癇藥(托吡酯和丙戊酸)等，用藥期間容易產生嗜睡、疲乏等不良反應。該病由于反復發(fā)作、療效不佳、癥狀遷延，后期常并發(fā)焦慮或抑郁障礙[30]。關于VM預后的研究很少，有限的數據表明，前庭性偏頭痛的預后似乎不如偏頭痛[31]。

根據目前的研究，中醫(yī)治療在療效和安全性方面優(yōu)于西藥。然目前中醫(yī)針對此病的病因病機和治療思路尚無專門的論述，多借鑒偏頭痛或眩暈病的分型論治。我們認為，雖根據癥狀該病可按照一般眩暈病分型加以論治，但該病除了有眩暈癥狀特點外，還有偏頭痛的發(fā)作特點。雖癥狀多變，但VM的特征有二：遺傳及反復發(fā)作。那么該病在病因病機方面是否存在側重，還有待探討。結合本病的發(fā)病特征，對發(fā)作次數和持續(xù)時間進行改善應是治療的重點，目前一部分研究結果雖然表明中藥治療VM有效率高，但未談及治療后復發(fā)情況。也有部分研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療的復發(fā)率雖低于西藥，但對于部分患者仍不能根治，那么其原因是否與該病的病因病機尚未認識完全存在關聯(lián)？未來的研究需要完善中醫(yī)病因病機和治療思路，療效需要更豐富的數據支持和更嚴謹的研究方法。