上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 趙 巍 徐蓮薇 劉 斂 劉慧聰 李俊箐 趙 莉 王珍貞 指 導(dǎo) 李祥云

李祥云教授從醫(yī)五十余年,對(duì)于女性癥瘕類疾病，有其獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)。癥瘕指的是婦女下腹胞中結(jié)塊,伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者[1]。西醫(yī)之子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢良性腫瘤、盆腔炎性包塊等,可參照癥瘕治療，不孕癥中輸卵管阻塞性不孕,臨床亦可參照治療。

中醫(yī)是樸素的唯物主義醫(yī)學(xué),認(rèn)為自然界與人息息相關(guān),自然界的變化可以影響人類機(jī)體,天人相應(yīng),進(jìn)而取象比類,認(rèn)為自然界的現(xiàn)象也會(huì)對(duì)人在自然中產(chǎn)生的疾病的治療起到啟示作用[2]。李祥云經(jīng)常聯(lián)系自然界之變化，從中思考和分析、開拓思路、增添方法，用來治療女性疾病。比如地震，早年李祥云教授親自參與過唐山大地震的救援工作,了解當(dāng)時(shí)地震的具體細(xì)節(jié)。地震初始之時(shí),地面上下震動(dòng),大雨降臨隨之而來,雨水滲透房屋建筑，繼則地震又作，地面開始左右晃動(dòng)。地震上下左右的晃動(dòng),伴隨著雨水的降臨,使建筑毀于一旦[3]，更何況當(dāng)時(shí)的唐山很少有鋼筋水泥的建筑,故情況慘烈。李教授受地震現(xiàn)象的啟發(fā),他聯(lián)想到女性癥瘕一類疾病,如子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、輸卵管阻塞性疾病等的治療，可從地震現(xiàn)象中得到啟示。對(duì)于這類癥瘕,除患者身體極度虛弱以外,治療總體分為三個(gè)層次：先施以大量破瘀散結(jié)類中藥,必要時(shí)施以搜剔通絡(luò)藥,如三棱、莪術(shù)、地鱉蟲、水蛭等,此法如同地震中上下震動(dòng)之效,地動(dòng)山搖，動(dòng)搖癥瘕根基；二是待根基動(dòng)搖,治以軟堅(jiān)散結(jié),投之以威靈仙、象貝母、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)藥物軟而化之散之,此法類同地震中左右震動(dòng)之效,使得本已根基不固的癥瘕痞塊再受重創(chuàng)并逐漸消解；三是活血利水,如施以茯苓、車前子、桃仁、紅花等活血利水藥物,類比于地震中的大雨，利水滲濕,雖顯得力度柔弱,但以柔克癥,能夠使癥瘕消除得更加徹底。以上三個(gè)層次在臨床的應(yīng)用中,不拘泥于順序,需根據(jù)患者具體情況來遣方用藥,隨癥綜合應(yīng)用,其對(duì)于改善癥瘕的癥狀、縮小腫塊,均有一定的療效。“不破不立”是治療癥瘕的根本。李祥云教授所受諸如這種自然現(xiàn)象的啟示，為婦科病增加了很多治療方法，如由梅雨現(xiàn)象啟發(fā)的帶下病的治療等，因篇幅有限，在此不贅述。

病案舉隅

1.子宮腺肌癥合并卵巢囊腫

陳某,女,31歲,初診：2016年6月27日。已婚4年未避孕而未孕。既往史：2015年B超檢查：子宮大小57 mm×53 mm×44 mm,子宮肌層回聲不均，內(nèi)膜5 mm,左側(cè)卵巢囊腫,大小45 mm×33 mm,右卵巢21 mm×29 mm×30 mm，提示子宮腺肌癥、左卵巢囊腫。月經(jīng)史：12歲初潮，周期25～28天，5天凈，量多2天,夾血塊,痛經(jīng)史。生育史：0- 0- 0- 0。末次月經(jīng)(Lmp)：6月23日,昨日晚經(jīng)凈?？滔拢貉静克崦?左側(cè)小腹時(shí)有脹滿不適,舌暗紅,苔薄白,脈細(xì),大便稍干。婦科檢查提示：后穹窿觸及數(shù)枚結(jié)節(jié)樣物,有壓痛,左側(cè)附件區(qū)增厚伴有壓痛,可觸及尚活動(dòng)性腫塊，直徑4 cm大小。治療以益氣破瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。處方：黃芪15 g,山藥15 g,三棱9 g,莪術(shù)9 g, 地鱉蟲12 g,丹皮12 g,丹參 12 g,赤芍9 g,延胡索12 g,蓯蓉12 g,威靈仙9 g,茯苓12 g，夏枯草12 g。每日一劑，水煎服。另，穿山甲粉5 g，每日水沖服。另灌腸方150 mL,每日一次,保留灌腸。

二診：2016年7月27日。經(jīng)水將凈,痛經(jīng)較前明顯減輕,第一天稍腹痛,經(jīng)前乳脹,無不適,基礎(chǔ)體溫(BBT)雙相,上升良好。大便仍干,小腹脹,經(jīng)間期小腹有牽拉感,苔薄，脈細(xì)弦，治療以軟堅(jiān)散結(jié)、清解補(bǔ)腎，初診方加黃芪30 g，紅藤30 g，敗醬草30 g，夏枯草12 g，威靈仙9 g，茯苓12 g，生大黃6 g(后下)，象貝母9 g，赤芍9 g，香附12 g，仙靈脾12 g，補(bǔ)骨脂9 g，葫蘆巴9 g。每日一劑，水煎服，另，穿山甲粉5 g，每日水沖服。另灌腸方150 mL,每日一次,保留灌腸。

三診：2016年8月21日?；颊呓?jīng)水將行。經(jīng)間期小腹脹明顯減輕,腰酸緩解,苔薄膩,脈細(xì)。治療活血化瘀,軟堅(jiān)利水。二診方加川牛膝12 g,益母草30 g,凌霄花9 g,鬼箭羽12 g,桃仁9 g,紅花6 g,丹參12 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,茯苓15 g,車前子9 g,皂角刺12 g。根據(jù)二診方藥加減,患者繼續(xù)服用中藥4個(gè)月, 再次復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)，子宮大小55 mm×54 mm×43 mm,子宮肌層回聲不均，內(nèi)膜6 mm,左側(cè)卵巢大小33 mm×30 mm,右卵巢大小21 mm×29 mm×30 mm，子宮較前略縮小，雙卵巢均未見明顯卵巢囊腫。2017年1月確診懷孕,并保胎治療。

按：該患者有痛經(jīng)史,B超提示有子宮腺肌癥、左卵巢囊腫，婦科檢查可觸及左卵巢腫塊和陰道穹窿結(jié)節(jié)，疼痛明顯，患者腰酸，小腹不適，舌暗。證屬瘀血阻滯，癥瘕積聚，如磐石內(nèi)阻沖任、胞宮，故治以破瘀散結(jié)、軟堅(jiān)散結(jié)，于經(jīng)水將行之時(shí)順勢(shì)活血利水，引導(dǎo)瘀血隨經(jīng)血外瀉。方中三棱、莪術(shù)、穿山甲、地鱉蟲等藥物加強(qiáng)破瘀散結(jié)通絡(luò)之效；夏枯草、象貝母、皂角刺、威靈仙軟堅(jiān)散結(jié)；茯苓、車前子利水；配以紅藤、桃仁、紅花、益母草活血利水；延胡索、乳香、沒藥行氣活血止痛。遣方用藥遵循破瘀散結(jié)、祛瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、活血利水的治療原則,配合灌腸療法以增加消癥通絡(luò)療效，使脈絡(luò)疏通,增加患者受孕幾率。如果患者成功妊娠，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥癥狀及腫塊亦有治療作用,可達(dá)到一箭雙雕的目的。李祥云同時(shí)指出，在遣方用藥中，注意適時(shí)顧護(hù)腎氣。

2.子宮肌瘤

錢某,女,46歲,已婚,初診：2016年5月17日。主訴：月經(jīng)量多伴經(jīng)期延長(zhǎng)3年余。就診時(shí)有下腹脹滿感,時(shí)有頭暈乏力,帶下量多,色白,舌暗紅,苔薄白,脈沉細(xì)。月經(jīng)史：14歲初潮，周期24～35天，8～10天凈,量多如沖,色暗紅。生育史：1- 0- 1- 1，順產(chǎn)，末次人流10余年前。Lmp：4月24日，子宮肌瘤病史5年。2016年5月 3日陰超檢查：子宮大小94 mm×75 mm×38 mm,內(nèi)膜7 mm,子宮前壁見18 mm×17 mm低回聲，子宮前方81 mm×61 mm低回聲，漿膜下肌瘤可能。治以破瘀散結(jié)通絡(luò)。處方：三棱9 g，莪術(shù)9 g，巴戟天12 g，蘇木9 g，肉蓯蓉12 g，菟絲子12 g，夏枯草12 g，土鱉蟲12 g，土茯苓30 g，皂角刺12 g，七葉一枝花15 g，血竭6 g，半枝蓮15 g，制乳沒各6 g，蛇舌草15 g，黨參12 g，黃芪12 g，象貝母9 g，威靈仙9 g，桃仁9 g。水煎服,每日一劑。另，穿山甲粉5 g， 每日一次，口服。

二診：2016年7月12日?；颊咴陆?jīng)按期至,Lmp：6月26日,5日經(jīng)凈，月經(jīng)量多,有血塊,腰酸脹, 經(jīng)前乳脹,二便調(diào)，舌暗紅,苔根膩,脈細(xì)。治以軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)，處方：三棱9 g，莪術(shù)9 g，土鱉蟲12 g，血竭6 g，夏枯草12 g，紫花地丁30 g，象貝母9 g，蜂房9 g，皂角刺12 g，鱉甲12 g，巴戟天12 g，肉蓯蓉12 g，菟絲子12 g，黃芪15 g，蘇木9 g，水煎服,每日一劑。另，穿山甲粉5 g,每日一次，口服。

按上述處方服藥半年，患者月經(jīng)量明顯減少，再未出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)。

三診：2017年2月24日?；颊邿o腹脹，無腰酸,經(jīng)量適中，納可,大便調(diào),夜寐安,舌淡紅,苔薄稍膩,脈細(xì)。處方：熟地12 g，川芎6 g，生地12 g，白術(shù)9 g，山藥12 g，香附12 g，菟絲子12 g，川楝子12 g，雞血藤15 g，紫石英15 g，黨參12 g，黃芪12 g，石楠葉12 g，黃精12 g，葫蘆巴12 g，山萸肉12 g，龜板18 g，鹿角片9 g，紫河車粉9 g(沖服)，金銀花9 g，生甘草6 g，血竭6 g。水煎服,每日一劑。

之后，根據(jù)上述方藥隨證加減，再服藥半年。2017年10月25日復(fù)查陰超：子宮大小55 mm×41 mm×56 mm，子宮前壁見52 mm×49 mm低回聲區(qū)，左側(cè)卵巢見26 mm×18 mm無回聲區(qū)，考慮子宮肌瘤、卵巢囊腫。月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量中等，5～6日經(jīng)凈，子宮肌瘤明顯縮小。

按：子宮肌瘤是女性常見腫瘤，多屬良性,本病的成因主要為氣滯血瘀、濕熱瘀阻、痰濕瘀結(jié)、腎虛血瘀。該患者月經(jīng)量多伴經(jīng)期延長(zhǎng)，色暗紅，時(shí)有頭暈乏力，腹脹，舌暗紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)，證屬氣滯血瘀、脾腎兩虛。治療以破瘀軟堅(jiān)散結(jié)為主要大法，配以活血利水,同時(shí)需注意健脾和顧護(hù)腎氣。李教授治之以破瘀散結(jié)、軟堅(jiān)散結(jié)、補(bǔ)腎健脾、調(diào)理沖任。其中三棱、莪術(shù)、血竭、土鱉蟲破血化瘀；象貝母、夏枯草化痰軟堅(jiān)；石楠葉、黃精、山萸肉、龜板、鹿角片、紫河車粉、葫蘆巴補(bǔ)腎；黨參、黃芪健脾益氣；桃仁、雞血藤活血；蜂房、紫花地丁涼血止血；威靈仙、皂角刺通絡(luò)，加強(qiáng)了破瘀軟堅(jiān)、散結(jié)通絡(luò)的功效,達(dá)到消癥通絡(luò)、調(diào)理沖任的目的。

通過上述兩個(gè)驗(yàn)案可見，李教授治療癥瘕分層次運(yùn)用破瘀散結(jié)、軟堅(jiān)散結(jié)、活血利水三種方法，隨癥綜合遣方用藥。癥瘕病程較長(zhǎng),虛實(shí)相兼,要處理好扶正與祛瘀的關(guān)系,不可犯“虛虛之戒”。對(duì)于身體虛弱者,可先健脾補(bǔ)腎，為后面治療打下基礎(chǔ),并在之后破瘀軟堅(jiān)的過程中時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃和腎氣。如患者腫塊較大,可考慮破瘀散結(jié)以動(dòng)根本,再配合軟堅(jiān)散結(jié)和活血利水, 有時(shí)須要靈活使用，在總原則不變前提下,無需拘泥于順序。在臨床實(shí)踐中，也要根據(jù)患者月經(jīng)等情況調(diào)整相應(yīng)治療原則的選擇, 經(jīng)期和非經(jīng)期,攻補(bǔ)兼施,各有側(cè)重。如經(jīng)水將行之時(shí),須活血利水,使用澤蘭、澤瀉、車前子、茯苓等，待經(jīng)凈后，或破瘀，或軟堅(jiān)散結(jié)。對(duì)于輸卵管阻塞疾病,應(yīng)活血利水與軟堅(jiān)散結(jié)并舉治療,可適度加用蟲類藥物以破瘀通絡(luò)?？傊?破瘀、軟堅(jiān)、活血、利水、散結(jié)、通絡(luò)之法在癥瘕治療中,需根據(jù)患者月經(jīng)周期和患者脾胃腎氣等情況具體分析與運(yùn)用。除了在癥瘕治療中可用到此方法,破瘀散結(jié)、軟堅(jiān)散結(jié)、活血利水三種方案亦可擴(kuò)展至阻塞性疾病，如輸卵管阻塞等的治療，從而達(dá)到化瘀通絡(luò)的目的。現(xiàn)將臨床應(yīng)用擴(kuò)展附下。

3.輸卵管阻塞性不孕

郭某,女,30歲,已婚,初診：2016年7月17日。主訴：未避孕2年而未孕。就診時(shí)左下腹不規(guī)則疼痛,時(shí)有腰骶部酸脹不適,時(shí)有乏力,帶下稍多,色白,月經(jīng)周期正常,5日經(jīng)凈,量中等,色紅。舌暗紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。月經(jīng)史：12歲初潮，周期 30天，5天凈,生育史：0- 0- 1- 0,2年前曾異位妊娠，保守治療。Lmp：7月11日,既往月經(jīng)規(guī)律,盆腔炎病史2年。2016年11月行子宮造影(HSG)示：右側(cè)輸卵管極不通暢，左側(cè)輸卵管壺腹部阻塞可能。2016年11月5日陰超：子宮大小42 mm×42 mm×38 mm,內(nèi)膜11 mm,雙側(cè)卵巢未見明顯異常。治以破瘀散結(jié)通絡(luò)。處方：牡丹皮12 g，丹參12 g，路路通9 g，香附12 g，赤芍 9 g，紅藤30 g，蘇敗醬30 g，澤瀉9 g，三棱9 g,莪術(shù)9 g,紫花地丁30 g,皂角刺12 g,水蛭12 g,地鱉蟲12 g,蒲公英30 g,黃芪12 g,延胡索12 g。水煎服,每日一劑。另，穿山甲粉5 g， 每日一次，口服。

二診：2016年8月18日。患者時(shí)有左下腹隱痛,白帶量中,月經(jīng)按期至,Lmp：8月9日,月經(jīng)量中,有小血塊,經(jīng)前乳脹,腰酸脹,大便不成形,一日二行,舌暗紅,苔薄白,脈細(xì)。治以軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)。處方：牡丹皮12 g,路路通9 g,蘇敗醬30 g,紅藤30 g,香附12 g,赤芍9 g,三棱9 g,莪術(shù)9 g，象貝母9 g,威靈仙9 g,茯苓12 g，夏枯草9 g，丹參12 g，水蛭12 g,地鱉蟲12 g,路路通9 g，皂角刺12 g,蒲公英30 g,黨參12 g,黃芪15 g,葫蘆巴15 g,陽(yáng)起石12 g,石菖蒲12 g,青礞石12 g,炒扁豆12 g。水煎服,每日一劑。第三煎藥汁每日灌腸。另，穿山甲粉5 g,每日一次，口服。

三診：2016年9月6日?；颊咦笙赂闺[痛較前減輕,帶下少,無腰酸,時(shí)有疲勞,納可,大便調(diào),夜寐安,刻下經(jīng)水將行,經(jīng)前乳脹,舌暗紅,苔薄稍膩,脈細(xì)弦。處方：川牛膝9 g，益母草15 g，熟地12 g,延胡索12 g,丹參12 g,丹皮12 g,川楝子12 g,茯苓12 g，桃仁9 g,紅花9 g,香附12 g,川芎6 g,當(dāng)歸身9 g,澤蘭9 g，澤瀉9 g，益母草30 g,蘇木9 g,車前子9 g，橘葉核各9 g,劉寄奴12 g,八月札12 g。水煎服,每日一劑。

患者服藥后小腹隱痛等癥狀消失,囑其規(guī)律性生活。之后，根據(jù)上述方藥隨證加減,于2017年1月 16日診斷妊娠,后予安胎治療。

按：輸卵管梗阻是女性不孕的常見原因之一,本病的成因?yàn)榕K腑失調(diào)、肝郁氣滯,氣滯則血瘀,血流不暢而致瘀血阻滯。該患者腰骶部酸脹疼痛,時(shí)有乏力,舌暗紅、苔薄白,脈細(xì)數(shù),證屬血瘀脈絡(luò)不通。治療以破瘀軟堅(jiān)、散結(jié)祛瘀為主要大法，配以活血利水, 瘀久傷腎,故時(shí)時(shí)顧護(hù)腎氣。李教授獨(dú)創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方峻竣煎,方中主藥為三棱、莪術(shù)、赤芍、丹參、紅藤、當(dāng)歸、川芎、香附、菟絲子、仙靈脾、路路通等,瘀阻重加用水蛭、地鱉蟲、穿山甲粉。其中三棱、莪術(shù)、地鱉蟲、水蛭能破血化瘀,路路通配伍穿山甲粉能加強(qiáng)理氣通絡(luò)之效；穿山甲是治療輸卵管梗阻的要藥，桃仁、紅花活血，茯苓、車前子利水，加強(qiáng)了破瘀軟堅(jiān)、散結(jié)通絡(luò)的功效,達(dá)到消癥通絡(luò)的目的。