馬秀霞，孟鵬飛，陳關(guān)征，徐立然

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.洛陽市中醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

肺結(jié)節(jié)是影像學(xué)檢查肺部有直徑≤3 cm的局灶性、類圓形陰影，可多發(fā)或孤立存在，但不伴發(fā)肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等的一種疾病[1]。影像學(xué)上根據(jù)病灶密度的特征將其分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)3種。由于檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，很多肺結(jié)節(jié)的患者是在健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)；但臨床中仍有很多到疾病晚期才被發(fā)現(xiàn)，也有很多發(fā)現(xiàn)后則無法治療者。

目前，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，部分結(jié)節(jié)對(duì)人體損害較大，對(duì)患者生活及生命有一定的威脅。肺結(jié)節(jié)及早發(fā)現(xiàn)、隨訪、干預(yù)是預(yù)防其癌變的關(guān)鍵。為了能更好地讓大家全面認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)，更好地預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展惡化，引起大家的重視，現(xiàn)從中西醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行概述。

1 肺結(jié)節(jié)的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 肺結(jié)節(jié)的檢出率及檢測(cè)手段

肺結(jié)節(jié)多在健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，正常情況下肺結(jié)節(jié)患者并無任何癥狀，待出現(xiàn)癥狀時(shí)多為疾病的中后期。因此，要堅(jiān)持定期體檢，盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，對(duì)其進(jìn)行隨訪觀察及必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療是肺結(jié)節(jié)管理和診治的重大策略。目前，主要采用高分辨胸部CT或低劑量CT(LDCT)對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷和隨訪管理。隨著醫(yī)療檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步，肺結(jié)節(jié)的檢出率有逐年增高的趨勢(shì)，健康人群行胸部CT檢查時(shí)肺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)35.5%[2]，但肺結(jié)節(jié)的惡性率卻不是特別高[3-4]。雖然通過CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)及定期隨訪觀察，但其也存在有假陽性等缺點(diǎn)，并且長(zhǎng)期反復(fù)的CT檢查在一定程度上增加了患者的焦慮情緒[5]。因此，對(duì)肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)及探索先進(jìn)的檢測(cè)管理手段是目前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2 肺結(jié)節(jié)的危害

肺結(jié)節(jié)早期多無明顯癥狀，如果不定期監(jiān)測(cè)，在適合手術(shù)時(shí)未能及時(shí)手術(shù)則易導(dǎo)致肺癌。目前，肺癌是世界范圍內(nèi)的主要致死性惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率均比較高。由于肺癌早期無相關(guān)癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為進(jìn)展期或者晚期，5年生存率較低，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，準(zhǔn)確適時(shí)治療能夠降低肺癌的病死率[6-7]。LDCT可作為肺癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方式更早發(fā)現(xiàn)肺癌[8-9]。研究表明：通過肺結(jié)節(jié)的大小來初步判定肺癌的檢出率，結(jié)節(jié)大小跟檢出肺癌的比率呈正相關(guān)[10]。并且肺癌的檢出率也跟結(jié)節(jié)的性質(zhì)、有無毛刺、結(jié)節(jié)位置等有一定的關(guān)系[11]。因此，早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)并對(duì)其進(jìn)行隨訪是及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌、預(yù)防疾病惡化并降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.3 肺結(jié)節(jié)的影響因素及治療

研究[12-13]表明：肺結(jié)節(jié)主要跟性別、年齡、工作和生活壓力、工作環(huán)境、吸煙、飲食習(xí)慣、長(zhǎng)期接觸有毒有害物質(zhì)等有關(guān)，同時(shí)也跟慢性炎癥、結(jié)核、肺部良性腫瘤(錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤樣增生)等有關(guān)。目前，肺結(jié)節(jié)西醫(yī)無有效治療方法，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)較小時(shí)只能定期隨訪觀察，而到中晚期或者出現(xiàn)癥狀時(shí)多采用手術(shù)或者對(duì)癥及激素、免疫抑制劑治療[14]。但以上治療方法對(duì)患者損害較大，不能很好地控制病情。平時(shí)治療時(shí)需要對(duì)肺結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行鑒別，如果惡性概率較大且有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)首選手術(shù)治療，不能耐受手術(shù)或不愿意手術(shù)及其他結(jié)節(jié)性質(zhì)不明的患者，建議可根據(jù)全身癥狀采用中醫(yī)辨證治療。

2 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)無肺結(jié)節(jié)之名，對(duì)其研究較少，多為名家經(jīng)驗(yàn)或者與中醫(yī)古籍相關(guān)病名的研究。肺結(jié)節(jié)與古籍記載的很多疾病相似，依據(jù)其癥狀、體征多和“咳嗽”“喘證”“肺積”“痰核”“瘰疬”“肺萎”等有關(guān)。《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊。”有醫(yī)家[15-16]將其歸屬于“積聚”“癭病”范疇，也有根據(jù)疾病不同分期歸屬于不同病名的[17]。鄭心[18]認(rèn)為：該病臨證可按“咳嗽”“痰證”“虛勞”等論治。劉小虹[19]認(rèn)為：肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“肺積”“痰核”范疇?？傊嗅t(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)的病名認(rèn)識(shí)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐總結(jié)出不同病名。

2.2 中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)復(fù)雜，各醫(yī)家眾說紛紜。李素云[20]指出，痰瘀痹阻肺絡(luò)為其基本病機(jī)。劉羿彤等[21]指出，痰與濕、熱、瘀相合聚于肺而形成肺結(jié)節(jié)。崔晉偉等[22]指出，肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵病機(jī)是痰瘀凝滯。鄭心[18]認(rèn)為，該病的病因病機(jī)為肺脾氣虛，痰熱瘀結(jié)，肺脾氣虛為本，痰熱瘀結(jié)為標(biāo)。程鈺等[23]指出，正虛是肺結(jié)節(jié)的主要病因，肺腎兩虛，痰濁積聚為肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)。周杰等[24]以絡(luò)病學(xué)說為理論指導(dǎo)，提出了肺氣虧虛、痰瘀互結(jié)、痰毒凝結(jié)、氣凝痰結(jié)等各種病理因素相互交織，郁熱、津虧、陰虛相互影響，使病情纏綿，結(jié)節(jié)難消。劉小虹[19]認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)以六淫、七情、飲食、稟賦為病因，正虛氣滯、痰瘀內(nèi)聚導(dǎo)致疾病的發(fā)生。更有醫(yī)家認(rèn)為，該病病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，如王邦才[25]認(rèn)為，該病病位在肺，涉及脾腎，肺臟虛弱、痰瘀互結(jié)是其基本病機(jī)。趙峰云等[26]認(rèn)為，該病多以臟腑虛弱為本，痰毒凝結(jié)、閉阻肺絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵。該病多為虛實(shí)夾雜之證，標(biāo)實(shí)主要為痰凝毒結(jié)，閉阻肺絡(luò)；本虛在肺、脾、腎3臟。朱麗娜等[27]認(rèn)為，該病病因不外乎內(nèi)外兩端，外因與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關(guān)，內(nèi)因正虛與情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關(guān)，病機(jī)為正虛邪實(shí)。從以上可知，肺結(jié)節(jié)的病因無外乎正虛和邪實(shí)，病理因素和痰、瘀、毒有關(guān)，病位在肺，和脾、腎有關(guān)系。

2.3 中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)辨證分型及治療的認(rèn)識(shí)

肺結(jié)節(jié)辨證分型及臨床治療多為醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)診療方案。有學(xué)者認(rèn)為，本病多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證，臨證應(yīng)首辨虛實(shí)，并按病程長(zhǎng)短及全身癥狀辨別虛實(shí)的主次，臨床分為痰瘀互結(jié)證、肺氣虛弱證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證[20]、痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、痰瘀阻肺證，治宜健脾化痰散結(jié)、清熱化痰散結(jié)、活血化瘀散結(jié)[21]。有學(xué)者[28]提出以氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)結(jié)為主，治療以益氣養(yǎng)陰、化痰消瘀散結(jié)為著眼點(diǎn)，并緊密結(jié)合影像學(xué)隨訪復(fù)查，結(jié)合體質(zhì)分析與辨證論治，根據(jù)相關(guān)臟腑特點(diǎn)分別論治；有學(xué)者[22]以化痰活血、通絡(luò)散結(jié)為基本治法，同時(shí)配合顧護(hù)正氣、調(diào)暢氣機(jī)等治本之法，標(biāo)本同治；有學(xué)者[25]重視研究疾病的階段及病位的深淺，辨虛實(shí)、分主次、定緩急，攻補(bǔ)兼施，疾病早期以攻邪為主，佐以扶正。疾病發(fā)展過程中合理攻補(bǔ)，把握先后主次，使“扶正不留邪，祛邪不傷正”。疾病后期以扶正為主，祛邪為輔，在顧護(hù)正氣的同時(shí)，緩消積塊，切不可急攻。鄭心[18]則以補(bǔ)脾益肺、理氣化痰行瘀為要，程鈺等[23]指出扶正祛濁、調(diào)和氣機(jī)升降是肺結(jié)節(jié)的治則，趙峰云等[26]認(rèn)為本病治療應(yīng)把握正虛邪實(shí)、標(biāo)本緩急?；硖到舛旧⒔Y(jié)以攻其邪治其標(biāo)，辨肺、脾、腎3臟之所屬以補(bǔ)其虛療其本。周杰等[24]以調(diào)氣扶正，解毒通絡(luò)為治則。劉小虹[19]認(rèn)為，治當(dāng)立足標(biāo)實(shí)本虛、攻補(bǔ)兼施，以豁痰化瘀散結(jié)為先，固護(hù)肺、脾、腎3臟為輔，臨床分痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛等證型，運(yùn)用溫膽湯、千金葦莖湯、血府逐瘀湯等辨證論治，佐以益氣扶正、理氣寬胸、軟堅(jiān)散結(jié)之品，必要時(shí)輔以肺結(jié)節(jié)穴貼膏外敷。丁強(qiáng)等[17]治以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、養(yǎng)陰潤(rùn)肺為法。朱麗娜等[27]認(rèn)為，扶正、祛邪是本病主要治法，辨證分為氣陰兩虛型、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型；治療上針對(duì)其病因病機(jī)當(dāng)以標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)并進(jìn)為治療原則，清肺化痰、活血散結(jié)、健脾化痰、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益氣養(yǎng)陰等以治其本。張曉梅[29]認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)多為陽氣虧虛，痰瘀阻痹，凝結(jié)肺絡(luò)，治宜溫陽益氣、活血化痰、散結(jié)通絡(luò)。李璇等[30]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、氣陰雙補(bǔ)、化瘀散結(jié)相結(jié)合的治法，臨床療效較好。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，臨床上多采用扶正祛邪的方法，并根據(jù)所涉及臟腑及疾病病期對(duì)癥治療，且也采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，但總以辨證為主。

3 小 結(jié)

近年來，肺結(jié)節(jié)病的檢出率逐年升高。西醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)多為隨訪管理，在疾病早期無有效藥物可用，中后期根據(jù)患者疾病情況采取手術(shù)、激素、免疫抑制劑及對(duì)癥治療；但長(zhǎng)期使用激素或者免疫抑制劑副作用較大。中醫(yī)藥對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)也多為各醫(yī)家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或者對(duì)古籍記載相關(guān)病癥的查找，目前無統(tǒng)一診療方案。因中醫(yī)藥以其多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，采取辨證論治治療肺結(jié)節(jié)能起到較好療效。如何發(fā)揮中醫(yī)藥整體療效，探索中醫(yī)藥起效機(jī)制及如何規(guī)范中醫(yī)藥診療方案是目前急需解決的問題。