劉 磊，李薇薇，張國海

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腫瘤科一病區(qū)，河南 鄭州 450008； 3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院門診，河南 鄭州 450008)

在臨床治療中，如果藥物能夠直達病所，就可起到導龍入海之功效，畫龍點睛之趣[1]，如在腫瘤的治療中，采用靶向給藥，使藥物進入難以達到的靶組織和靶器官，這種靶向治療與普通治療對比具有更強的特異性和臨床療效。如果在中醫(yī)治療中也采用靶向治療的思維，先對疾病進行準確定位，再采用引經(jīng)藥物使藥物直達相應的臟腑、經(jīng)絡，發(fā)揮特定的臨床療效，就是中醫(yī)思維的“靶向治療”。雖然這種治療的思維、說法不同，但在中醫(yī)診治中早就存在，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出不同的藥物因其性味不同，對機體不同臟腑就有不同的選擇性，如“酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎”。醫(yī)圣張仲景提出了六經(jīng)辨證，三陽、三陰病都有相應的方藥治療?！侗静菅芰x》[2]中記載：“蓋桑白皮行水，意以接螵蛸就腎經(jīng)。”指出桑白皮引經(jīng)入腎。金元四大家之張元素作為易水學派的鼻祖，正式建立了歸經(jīng)理論，他在《珍珠囊藥性賦》中對每味藥幾乎都有“歸經(jīng)”和“引經(jīng)”的記載，如記載升麻曰：“若補脾胃，非此為引用不補?！盵3]到了明清時期，歸經(jīng)理論已經(jīng)相當成熟，如明代醫(yī)家李時珍的《本草綱目》、賈所學的《藥品化義》，清代醫(yī)家陳修園的《本草經(jīng)讀》《醫(yī)醫(yī)偶錄》、陳士鐸的《本草新編》等都進行了系統(tǒng)的闡述?！夺t(yī)學讀書記》[4]曰：“兵無向?qū)t不達賊境，藥無引使則不通病所。”筆者結(jié)合臨床跟師遣方用藥及個人體會，分別就臟腑定位、表里定位、上下定位、經(jīng)絡定位進行論述，以供同道評鑒。

1 臟腑定位

肺藏魄，五行屬金，總攝一身之元氣，主聞，主悲，主皮毛?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T氣膹郁，皆屬于肺。”所以咳嗽、喘促、氣短等肺氣上逆皆屬于肺。肺開竅于鼻，在體合皮，故惡寒發(fā)熱、傷風汗出等皆屬于肺之表證。肺與大腸相表里，大腸主變化，為傳導之官，大腸的傳導變化是胃降濁功能的延伸，同時也是肺氣下降的作用，肺與大腸功能失調(diào)可出現(xiàn)便秘、痢疾、里急后重、腸鳴泄瀉等癥狀。胃為戊土，主受納，為水谷之海，以通為順，以降為和，在臨床上出現(xiàn)噎膈、反胃、嘔吐等癥狀皆屬于胃病。脾為己土，在志為意，為萬物之母，主營血，主味，主肌肉，主四肢，諸濕腫滿，皆屬于脾，噯氣、黃疸、痰飲、消化不良等皆屬于脾病。心藏神，君主之官，為君火，心包絡為相火，代君行令，主血，主言，主汗，主笑，諸熱瞀瘛、驚狂、譫妄、煩亂、健忘、心悸、諸痛瘡瘍等皆屬于心病。心與小腸相表里，小腸為分泌水谷、泌別清濁之受盛之官，小腸功能失調(diào)可出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘、便溏、泄瀉等癥狀。肝藏血，主疏泄，屬木，膽火寄于肝中，主筋，主呼，主怒，諸風掉眩，皆屬于肝，強直驚癇、兩脅脹痛、癥瘕疝痛、女人經(jīng)病等皆屬于肝系疾?。谎谓?jīng)引起的頭痛、頰腫、卵縮、寒熱瘧等也屬于肝系疾病。膽屬于甲木，為少陽相火，決斷之官，凡十一臟腑皆取決于膽，口苦善太息、心中澹澹大動、失眠、視物模糊、驚悸不安等皆屬于膽病。腎藏志，主骨生髓，開竅于耳和二陰，在志為恐，在液為唾，諸寒厥逆、骨痿腰痛、水液澄澈清冷、消渴引飲皆屬于腎病。膀胱與腎相表里，膀胱主液，為州都之官，氣化則能出也，常見淋證、尿頻等。命門為相火之源，藏精生血，主三焦元氣，癃閉、奔豚、膏淋、寒疝、崩漏、尿血皆屬于命門病。三焦為相火之用，分布命門元氣，主升降出入，總領(lǐng)諸臟腑營衛(wèi)經(jīng)絡之氣，號中清之府，上主納、中主化、下主出，諸熱瞀瘛、諸躁狂越、諸逆沖上、疼酸驚駭屬于火，見于三焦病。

在臟腑定位上舌脈也具有重要的臨床意義，明代王肯堂《醫(yī)鏡·論口舌證》曰：“舌尖主心肺，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎?！鼻宕t(yī)家梁玉瑜《舌鑒辨正》曰：“舌根主腎、命門、大腸，舌中左主胃，右主脾，舌前面中間主肺，舌尖主心、心包絡，舌邊左主肝右主膽?！薄夺t(yī)學啟源》云：“左關(guān)，肝與膽脈之所生也。先以輕手得之，是膽，屬表，后以重手取之，是肝，屬里也。右關(guān)上，脾胃脈之所出也，先以輕手得之，是胃，屬表，后以重手得之，是脾，屬里。右遲三焦、命門脈之所出，先以輕手得之，是三焦，屬表，后以重手得之，是命門，屬里也。右寸大腸肺脈之所出也，先以輕手得之，是大腸，屬表；后以重手得之，是肺屬里。左尺，膀胱腎脈之所出也，先以輕手得之，是膀胱，屬表，后以重手得之，是腎，屬里?！备鱾€臟腑各有其氣機運行方式，總體來說是脾升胃降、肝升肺降、腎升心降，膽、大腸、小腸皆隨胃下降之性而下降，是胃下降的順延。具體到每個臟腑又有各自的生理特點，肺的宣發(fā)肅降，臨床上常采用對藥進行治療，如麻黃湯中麻黃的宣發(fā)與杏仁的肅降，桑菊飲中桔梗的生發(fā)與杏仁的肅降；肝氣的生發(fā)與膽氣的下降，小柴胡湯中柴胡之肝升，黃芩之膽降正是小柴胡湯的核心[5]。心臟以降為順，腎臟以升為順，如交泰丸中黃連清心火，使心火順肺膽下降之性下行，肉桂溫腎水，使腎水得溫，隨肝生發(fā)之性上行，起到水火既濟的作用。金元四大家之李東垣在《脾胃論》中認為，中焦脾胃生理特點主要是脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛[6]，此病理之火東垣又稱為陰火，提出“土厚火自斂”的治療原則。李氏的理論來源于《素問·陰陽應象大論篇》，曰：“天之邪氣，感則害人五臟。”“水谷之寒熱，感則害于六腑?！盵7]其重視后天之本，認為脾胃受損導致內(nèi)傷疾病的病機多在于陰陽失調(diào)，升降失常[8]，創(chuàng)補中升陽、甘溫除熱之大法[9]，他的經(jīng)典名方補中益氣湯遵循其先師張元素的治療原則，脾欲緩，急食甘以緩之，以甘補之，故使用黃芪、甘草片、人參補中。心是咸補甘瀉，以甘瀉之，黃芪、甘草片、人參瀉心之陰火，故東垣說以上3味中藥是除濕熱、煩熱之圣藥。脾苦濕，急食苦以燥之，白術(shù)除胃中熱。另外，黃芪、人參、白術(shù)皆可治療因寒而致潮熱；升麻甘苦，陽中陰也，是足陽明胃經(jīng)、足太陽脾經(jīng)引經(jīng)藥，升陽于至陰之下，引脾胃清陽之氣上升，而復其本位，行春升之令，還可解酉時發(fā)熱；柴胡氣味俱輕，為少陽、厥陰引經(jīng)藥，順肝氣上升，引清氣、少陽之氣上行，還可解申時發(fā)熱；橘皮理氣，當歸和血，可解夜間發(fā)熱，故此方是甘溫除大熱的代表方劑。樂永紅等[10]認為，補中益氣湯是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”為機制，須“補其中而升其陽”。各個臟腑都有定位的藥物，以解熱、祛內(nèi)臟之火為例，黃連瀉心火，木通瀉小腸火，黃芩瀉肺與大腸火，石膏瀉胃火，柴胡、黃芩瀉三焦火，柴胡、黃連瀉肝、膽火，知母瀉腎火，黃柏瀉膀胱火，故經(jīng)典名方知柏地黃丸就是在補腎的基礎(chǔ)上瀉腎與膀胱之龍雷之火。以上諸藥瀉各臟和各經(jīng)之火，定其臟腑也。

2 表里定位

中醫(yī)所講的表與里只是一個相對的概念，一般把體表肌膚、經(jīng)絡作為表，臟腑作為里，也可以理解為外在病屬于表，病情較輕；內(nèi)在病屬于里，病情較重。治療表病必須快速有效才不至于出現(xiàn)疾病的傳變，如吳鞠通所說：“治外感如將，兵貴神速，機圓法活，除邪務盡，善后務細，蓋早平一日，則人少受一日之害。”表證主要是病邪從皮毛、口鼻而入，是外感疾病的初期階段，臨床一般具有起病急、病情輕、病程短的特點，以惡寒，惡風，發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮，舌苔薄白為主要臨床表現(xiàn)，在臨床分型上可以分為表寒證，主要特點是惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭身痛，舌苔薄白，脈浮緊，方以麻黃湯加減；太陽中風證主要是惡風，微發(fā)熱，汗出，脈浮緩，治療上以桂枝湯加減，有汗與否是其鑒別要點。表熱證是發(fā)熱重，微惡寒，口渴，咽部疼痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，方以銀翹散、麻杏石甘湯等加減。里證主要是臟腑病變，與表證相對而言，里證成因主要有：①外邪襲表，表證不解，傳為里證；②外邪直接侵犯臟腑；③七情所傷、飲食勞倦等病因損傷臟腑，導致臟腑氣血失調(diào)而發(fā)為里證。簡而言之，發(fā)熱惡寒為表證，發(fā)熱不惡寒為里證，寒熱往來為半表半里證。表證常見頭身疼痛，鼻塞，噴嚏等癥狀；里證常見咳喘，心慌，胸悶，腹痛，腹瀉等癥狀；半表半里常見胸脅苦滿等表現(xiàn)。里證舌苔多有變化，表證、半表半里舌苔變化不明顯；里證脈象多沉，表證脈象多浮。

3 上下定位

上下在人體中指的是高低而言，分為上焦、中焦、下焦。膈以上為上焦，包括心與肺；中焦主要是肝、脾與胃；下焦主要指臍部以下，包括腎、大小腸和膀胱。上焦疾病主要是從口鼻而入，通于肺，所謂溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌R床主要表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風寒，汗出，口渴，午后熱甚，脈浮數(shù)，寸脈明顯，治療原則是治上焦如羽，非輕不舉，方以銀翹散、桑菊飲加減。中焦主要見脾胃疾病，胃喜潤惡燥，出現(xiàn)陽明燥熱證，臨床主要表現(xiàn)為面紅目赤，發(fā)熱，聲高氣粗，便秘，口干舌燥，苔黃，脈沉遲，治療上主要是通腹瀉濁，方以承氣湯類加減。邪氣入中焦而濕化，主要表現(xiàn)為太陰濕熱證，面色淡黃，頭脹身重、身熱不揚，胸悶不舒，小便不利，大便溏，苔黃膩，脈細濡數(shù)，治宜清熱化濕，方以三仁湯加減。治中焦如衡，非平不安。邪氣深入下焦，多為肝腎陰虛，臨床主要表現(xiàn)為身熱面赤，手足心熱，口干舌燥，手足蠕動，舌絳，苔少，脈象虛大，治宜滋陰潛陽，以加減三甲復脈湯治療。下焦的總體治療原則是治下焦如權(quán)，非重不沉。

4 經(jīng)絡定位

六經(jīng)辨證是中醫(yī)辨證體系中重要的組成部分，也是中醫(yī)歸經(jīng)的理論依據(jù)之一。張仲景創(chuàng)立的六經(jīng)辨證，對于太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰都有相應的歸經(jīng)治療。入太陽經(jīng)多用羌活。入陽明經(jīng)多用白芷、葛根，有歌曰：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛。入少陽經(jīng)多選用柴胡、黃芩，兩者為小柴胡湯的主藥。入少陰經(jīng)多選用細辛，如用于少陰兼變證的麻黃細辛附子湯。入厥陰經(jīng)多選用吳茱萸、柴胡，如干嘔，吐涎沫，頭痛者吳茱萸湯主之。入太陰經(jīng)多用蒼術(shù)、升麻祛太陰之濕。易水學派建立了歸經(jīng)理論，易水學派的開創(chuàng)者張元素在其藥學專著《珍珠囊》中對收錄的中藥進行了歸經(jīng)，如防風為少陽經(jīng)本藥，細辛主少陰頭痛等。特別對引經(jīng)報使進行詳細的總結(jié)，如足陽明膀胱經(jīng)，羌活、藁本；足少陽膽經(jīng)，柴胡、青皮；足陽明胃經(jīng)，升麻、葛根、白芷、石膏；足太陰脾經(jīng)，芍藥(白芍偏補，赤芍活血破經(jīng))、升麻、蒼術(shù)、葛根；足少陰腎經(jīng)，獨活、細辛、桂枝、知母；足厥陰肝經(jīng)，柴胡、吳茱萸、川芎、青皮；手太陽小腸經(jīng)，羌活、藁本；手少陽三焦經(jīng)，柴胡、連翹、地骨皮、青皮、附子；手陽明大腸經(jīng)，白芷、升麻、石膏；手太陰肺經(jīng)，白芷、升麻、蔥白、桔梗；手少陰心經(jīng)，獨活、黃連、細辛；手厥陰心包經(jīng)，柴胡、牡丹皮。引經(jīng)藥不僅是單純引諸藥直達病所，而且調(diào)理臟腑功能、調(diào)和氣血津液，以利諸藥的功效得到更好的發(fā)揮[11]。一首方劑中可單味藥為引經(jīng)藥，如五苓散中的桂枝；也可兩種或兩種以上為引經(jīng)藥，如血府逐瘀湯中牛膝與桔梗[12-13]。風藥之名首見于東垣著作，但并非東垣首創(chuàng)，乃遵其師張元素的思想[14]，他認為風藥辛散上行，可以用來治療頭痛。在《蘭室秘藏·頭痛門》中把頭痛分為外感和內(nèi)傷，認為只有風藥可以治療頭痛，根據(jù)三陰三陽經(jīng)絡之不同選用本經(jīng)藥物進行治療，如太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡腦，出別下項，太陽頭痛，惡風寒、脈浮緊，川芎、羌活、柴胡、麻黃等藥物主之；足少陽膽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，病側(cè)頭角額痛，少陽頭痛，脈弦細，往來寒熱，柴胡主之；陽明頭痛，自汗，發(fā)熱，升麻、葛根、石膏、白芷主之；太陰頭痛，必有痰，全身濕氣重，蒼術(shù)、半夏、膽南星主之；少陰頭痛，麻黃細辛附子湯主之；厥陰頭痛，吳茱萸湯主之?！兜は姆āゎ^痛》也提到頭痛“如不愈各加引經(jīng)藥：太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細辛，厥陰吳茱萸”，至今仍然對臨床有很大的指導意義。這種經(jīng)絡的定位，能夠使藥物對病變經(jīng)絡直達病所，發(fā)揮出意想不到的臨床療效。

5 小 結(jié)

辨證論治是中醫(yī)的特色和精華，也是中醫(yī)學應有的、獨特的內(nèi)容。對疾病進行辨證，明確病位和病性，或者簡稱為定位定性，對疾病的診療至關(guān)重要。依據(jù)不同的理論，中醫(yī)辨證方法也很多，如八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血營衛(wèi)辨證、三焦辨證、經(jīng)絡辨證，甚至時間辨證。所有的辨證方法各具特色，都有獨到之處，如八綱辨證之表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽，強調(diào)的是病位和病性，陰陽表里為定位，虛實寒熱為定性，陰陽既可以是定位，也可以是定性。臟腑辨證的基礎(chǔ)是認識臟腑升降出入的氣機運行特點和病理特點，并收集病歷資料，進行綜合分析，從而對病變臟腑進行定位、定性的一種方法。時間辨證主要依據(jù)十二經(jīng)氣血流注歌訣“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中。申膀酉腎心包戌，亥三子膽丑肝通”[15]，實際上時間辨證也是臟腑辨證的一種，主要還是從時間上對臟腑進行定位。氣血津液辨證也是定位辨證之法，需要結(jié)合八綱之虛實寒熱辨證，在定位時若與臟腑辨證之法結(jié)合更為完美。氣血營衛(wèi)辨證和三焦辨證都是外感溫熱病的辨證方法，不管是衛(wèi)、氣、營、血辨證，還是上、中、下三焦辨證，都是對外邪所在位置進行定位，以便進行“靶向治療”。六經(jīng)辨證是醫(yī)圣張仲景根據(jù)傷寒病的病理特點對太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰進行定位，這與經(jīng)絡辨證相似，只不過經(jīng)絡辨證是根據(jù)經(jīng)絡巡行的路線，通過經(jīng)絡路線對病變處于何經(jīng)、何臟、何腑進行定位定性，是對臟腑辨證的有益補充。

筆者導師張國海教授學宗前賢之長，闡發(fā)新思新知[16]，平時特別強調(diào)在診治疾病中進行辨證論治，準確把握疾病的病位、病性，對臨床療效提高大有裨益。如張老師擅長治療口腔潰瘍，口腔潰瘍辨證是使用甘草瀉心湯必具之癥[17]。根據(jù)經(jīng)絡辨證，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”“脾主肌肉”，故口腔潰瘍與脾臟密切相關(guān)，是脾胃虛損，運化失司，濕熱內(nèi)生，升降失宜導致本病[18]。再如對三叉神經(jīng)痛的治療，三叉神經(jīng)痛屬于顏面部頑固性疼痛，張老師認為可以定位在少陽、厥陰二經(jīng)[19]，多有情志不舒而加重，故用三草湯，即夏枯草、龍膽草、甘草片聯(lián)合柴胡劑進行治療。除了經(jīng)絡定位還有臟腑定位，如干燥綜合征主要有眼干、口干、鼻干等一派缺水癥狀。腎為水臟，故可定位到腎，張元素曰：“腎苦燥，急食辛以潤之?！笨梢娝杏姓鏆?，唯有辛能達之[20]，故可用辛潤法治療干燥綜合征?！捌⒅鳛槲感衅浣蛞阂病保蛞翰蛔阋灿衅⑻摑窭?，故也可定位到脾臟，故用甘草瀉心湯治之，方中半夏與干姜同用以辛潤通氣。

總之，正如《素問·至真要大論篇》中說：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。”筆者在臨床治療中，謹守定位定性的病機，對外邪、情志、外傷、飲食勞倦等所損傷的臟腑、經(jīng)絡等進行“靶向治療”，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，可取得氣血調(diào)和、陰平陽秘的臨床效果。中醫(yī)學的“靶向治療”是中醫(yī)發(fā)展的內(nèi)在要求，也是中醫(yī)現(xiàn)代化的必由之路，幾乎可以指導各個臨床科室的現(xiàn)代治療，是醫(yī)學發(fā)展的新方向。