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        中醫(yī)之“靶向治療”*

        2021-03-27 00:28:47李薇薇張國海
        中醫(yī)研究 2021年7期
        關(guān)鍵詞:頭痛

        劉 磊,李薇薇,張國海

        (1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,河南 鄭州 450008; 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腫瘤科一病區(qū),河南 鄭州 450008; 3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院門診,河南 鄭州 450008)

        在臨床治療中,如果藥物能夠直達病所,就可起到導龍入海之功效,畫龍點睛之趣[1],如在腫瘤的治療中,采用靶向給藥,使藥物進入難以達到的靶組織和靶器官,這種靶向治療與普通治療對比具有更強的特異性和臨床療效。如果在中醫(yī)治療中也采用靶向治療的思維,先對疾病進行準確定位,再采用引經(jīng)藥物使藥物直達相應的臟腑、經(jīng)絡,發(fā)揮特定的臨床療效,就是中醫(yī)思維的“靶向治療”。雖然這種治療的思維、說法不同,但在中醫(yī)診治中早就存在,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出不同的藥物因其性味不同,對機體不同臟腑就有不同的選擇性,如“酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入腎”。醫(yī)圣張仲景提出了六經(jīng)辨證,三陽、三陰病都有相應的方藥治療?!侗静菅芰x》[2]中記載:“蓋桑白皮行水,意以接螵蛸就腎經(jīng)。”指出桑白皮引經(jīng)入腎。金元四大家之張元素作為易水學派的鼻祖,正式建立了歸經(jīng)理論,他在《珍珠囊藥性賦》中對每味藥幾乎都有“歸經(jīng)”和“引經(jīng)”的記載,如記載升麻曰:“若補脾胃,非此為引用不補?!盵3]到了明清時期,歸經(jīng)理論已經(jīng)相當成熟,如明代醫(yī)家李時珍的《本草綱目》、賈所學的《藥品化義》,清代醫(yī)家陳修園的《本草經(jīng)讀》《醫(yī)醫(yī)偶錄》、陳士鐸的《本草新編》等都進行了系統(tǒng)的闡述?!夺t(yī)學讀書記》[4]曰:“兵無向?qū)t不達賊境,藥無引使則不通病所。”筆者結(jié)合臨床跟師遣方用藥及個人體會,分別就臟腑定位、表里定位、上下定位、經(jīng)絡定位進行論述,以供同道評鑒。

        1 臟腑定位

        肺藏魄,五行屬金,總攝一身之元氣,主聞,主悲,主皮毛?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T氣膹郁,皆屬于肺。”所以咳嗽、喘促、氣短等肺氣上逆皆屬于肺。肺開竅于鼻,在體合皮,故惡寒發(fā)熱、傷風汗出等皆屬于肺之表證。肺與大腸相表里,大腸主變化,為傳導之官,大腸的傳導變化是胃降濁功能的延伸,同時也是肺氣下降的作用,肺與大腸功能失調(diào)可出現(xiàn)便秘、痢疾、里急后重、腸鳴泄瀉等癥狀。胃為戊土,主受納,為水谷之海,以通為順,以降為和,在臨床上出現(xiàn)噎膈、反胃、嘔吐等癥狀皆屬于胃病。脾為己土,在志為意,為萬物之母,主營血,主味,主肌肉,主四肢,諸濕腫滿,皆屬于脾,噯氣、黃疸、痰飲、消化不良等皆屬于脾病。心藏神,君主之官,為君火,心包絡為相火,代君行令,主血,主言,主汗,主笑,諸熱瞀瘛、驚狂、譫妄、煩亂、健忘、心悸、諸痛瘡瘍等皆屬于心病。心與小腸相表里,小腸為分泌水谷、泌別清濁之受盛之官,小腸功能失調(diào)可出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘、便溏、泄瀉等癥狀。肝藏血,主疏泄,屬木,膽火寄于肝中,主筋,主呼,主怒,諸風掉眩,皆屬于肝,強直驚癇、兩脅脹痛、癥瘕疝痛、女人經(jīng)病等皆屬于肝系疾?。谎谓?jīng)引起的頭痛、頰腫、卵縮、寒熱瘧等也屬于肝系疾病。膽屬于甲木,為少陽相火,決斷之官,凡十一臟腑皆取決于膽,口苦善太息、心中澹澹大動、失眠、視物模糊、驚悸不安等皆屬于膽病。腎藏志,主骨生髓,開竅于耳和二陰,在志為恐,在液為唾,諸寒厥逆、骨痿腰痛、水液澄澈清冷、消渴引飲皆屬于腎病。膀胱與腎相表里,膀胱主液,為州都之官,氣化則能出也,常見淋證、尿頻等。命門為相火之源,藏精生血,主三焦元氣,癃閉、奔豚、膏淋、寒疝、崩漏、尿血皆屬于命門病。三焦為相火之用,分布命門元氣,主升降出入,總領(lǐng)諸臟腑營衛(wèi)經(jīng)絡之氣,號中清之府,上主納、中主化、下主出,諸熱瞀瘛、諸躁狂越、諸逆沖上、疼酸驚駭屬于火,見于三焦病。

        在臟腑定位上舌脈也具有重要的臨床意義,明代王肯堂《醫(yī)鏡·論口舌證》曰:“舌尖主心肺,舌中主脾胃,舌邊主肝膽,舌根主腎?!鼻宕t(yī)家梁玉瑜《舌鑒辨正》曰:“舌根主腎、命門、大腸,舌中左主胃,右主脾,舌前面中間主肺,舌尖主心、心包絡,舌邊左主肝右主膽?!薄夺t(yī)學啟源》云:“左關(guān),肝與膽脈之所生也。先以輕手得之,是膽,屬表,后以重手取之,是肝,屬里也。右關(guān)上,脾胃脈之所出也,先以輕手得之,是胃,屬表,后以重手得之,是脾,屬里。右遲三焦、命門脈之所出,先以輕手得之,是三焦,屬表,后以重手得之,是命門,屬里也。右寸大腸肺脈之所出也,先以輕手得之,是大腸,屬表;后以重手得之,是肺屬里。左尺,膀胱腎脈之所出也,先以輕手得之,是膀胱,屬表,后以重手得之,是腎,屬里?!备鱾€臟腑各有其氣機運行方式,總體來說是脾升胃降、肝升肺降、腎升心降,膽、大腸、小腸皆隨胃下降之性而下降,是胃下降的順延。具體到每個臟腑又有各自的生理特點,肺的宣發(fā)肅降,臨床上常采用對藥進行治療,如麻黃湯中麻黃的宣發(fā)與杏仁的肅降,桑菊飲中桔梗的生發(fā)與杏仁的肅降;肝氣的生發(fā)與膽氣的下降,小柴胡湯中柴胡之肝升,黃芩之膽降正是小柴胡湯的核心[5]。心臟以降為順,腎臟以升為順,如交泰丸中黃連清心火,使心火順肺膽下降之性下行,肉桂溫腎水,使腎水得溫,隨肝生發(fā)之性上行,起到水火既濟的作用。金元四大家之李東垣在《脾胃論》中認為,中焦脾胃生理特點主要是脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛[6],此病理之火東垣又稱為陰火,提出“土厚火自斂”的治療原則。李氏的理論來源于《素問·陰陽應象大論篇》,曰:“天之邪氣,感則害人五臟。”“水谷之寒熱,感則害于六腑?!盵7]其重視后天之本,認為脾胃受損導致內(nèi)傷疾病的病機多在于陰陽失調(diào),升降失常[8],創(chuàng)補中升陽、甘溫除熱之大法[9],他的經(jīng)典名方補中益氣湯遵循其先師張元素的治療原則,脾欲緩,急食甘以緩之,以甘補之,故使用黃芪、甘草片、人參補中。心是咸補甘瀉,以甘瀉之,黃芪、甘草片、人參瀉心之陰火,故東垣說以上3味中藥是除濕熱、煩熱之圣藥。脾苦濕,急食苦以燥之,白術(shù)除胃中熱。另外,黃芪、人參、白術(shù)皆可治療因寒而致潮熱;升麻甘苦,陽中陰也,是足陽明胃經(jīng)、足太陽脾經(jīng)引經(jīng)藥,升陽于至陰之下,引脾胃清陽之氣上升,而復其本位,行春升之令,還可解酉時發(fā)熱;柴胡氣味俱輕,為少陽、厥陰引經(jīng)藥,順肝氣上升,引清氣、少陽之氣上行,還可解申時發(fā)熱;橘皮理氣,當歸和血,可解夜間發(fā)熱,故此方是甘溫除大熱的代表方劑。樂永紅等[10]認為,補中益氣湯是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之,損者益之”為機制,須“補其中而升其陽”。各個臟腑都有定位的藥物,以解熱、祛內(nèi)臟之火為例,黃連瀉心火,木通瀉小腸火,黃芩瀉肺與大腸火,石膏瀉胃火,柴胡、黃芩瀉三焦火,柴胡、黃連瀉肝、膽火,知母瀉腎火,黃柏瀉膀胱火,故經(jīng)典名方知柏地黃丸就是在補腎的基礎(chǔ)上瀉腎與膀胱之龍雷之火。以上諸藥瀉各臟和各經(jīng)之火,定其臟腑也。

        2 表里定位

        中醫(yī)所講的表與里只是一個相對的概念,一般把體表肌膚、經(jīng)絡作為表,臟腑作為里,也可以理解為外在病屬于表,病情較輕;內(nèi)在病屬于里,病情較重。治療表病必須快速有效才不至于出現(xiàn)疾病的傳變,如吳鞠通所說:“治外感如將,兵貴神速,機圓法活,除邪務盡,善后務細,蓋早平一日,則人少受一日之害。”表證主要是病邪從皮毛、口鼻而入,是外感疾病的初期階段,臨床一般具有起病急、病情輕、病程短的特點,以惡寒,惡風,發(fā)熱,頭身疼痛,脈浮,舌苔薄白為主要臨床表現(xiàn),在臨床分型上可以分為表寒證,主要特點是惡寒重,發(fā)熱輕,無汗,頭身痛,舌苔薄白,脈浮緊,方以麻黃湯加減;太陽中風證主要是惡風,微發(fā)熱,汗出,脈浮緩,治療上以桂枝湯加減,有汗與否是其鑒別要點。表熱證是發(fā)熱重,微惡寒,口渴,咽部疼痛,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù),方以銀翹散、麻杏石甘湯等加減。里證主要是臟腑病變,與表證相對而言,里證成因主要有:①外邪襲表,表證不解,傳為里證;②外邪直接侵犯臟腑;③七情所傷、飲食勞倦等病因損傷臟腑,導致臟腑氣血失調(diào)而發(fā)為里證。簡而言之,發(fā)熱惡寒為表證,發(fā)熱不惡寒為里證,寒熱往來為半表半里證。表證常見頭身疼痛,鼻塞,噴嚏等癥狀;里證常見咳喘,心慌,胸悶,腹痛,腹瀉等癥狀;半表半里常見胸脅苦滿等表現(xiàn)。里證舌苔多有變化,表證、半表半里舌苔變化不明顯;里證脈象多沉,表證脈象多浮。

        3 上下定位

        上下在人體中指的是高低而言,分為上焦、中焦、下焦。膈以上為上焦,包括心與肺;中焦主要是肝、脾與胃;下焦主要指臍部以下,包括腎、大小腸和膀胱。上焦疾病主要是從口鼻而入,通于肺,所謂溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌R床主要表現(xiàn)為發(fā)熱,微惡風寒,汗出,口渴,午后熱甚,脈浮數(shù),寸脈明顯,治療原則是治上焦如羽,非輕不舉,方以銀翹散、桑菊飲加減。中焦主要見脾胃疾病,胃喜潤惡燥,出現(xiàn)陽明燥熱證,臨床主要表現(xiàn)為面紅目赤,發(fā)熱,聲高氣粗,便秘,口干舌燥,苔黃,脈沉遲,治療上主要是通腹瀉濁,方以承氣湯類加減。邪氣入中焦而濕化,主要表現(xiàn)為太陰濕熱證,面色淡黃,頭脹身重、身熱不揚,胸悶不舒,小便不利,大便溏,苔黃膩,脈細濡數(shù),治宜清熱化濕,方以三仁湯加減。治中焦如衡,非平不安。邪氣深入下焦,多為肝腎陰虛,臨床主要表現(xiàn)為身熱面赤,手足心熱,口干舌燥,手足蠕動,舌絳,苔少,脈象虛大,治宜滋陰潛陽,以加減三甲復脈湯治療。下焦的總體治療原則是治下焦如權(quán),非重不沉。

        4 經(jīng)絡定位

        六經(jīng)辨證是中醫(yī)辨證體系中重要的組成部分,也是中醫(yī)歸經(jīng)的理論依據(jù)之一。張仲景創(chuàng)立的六經(jīng)辨證,對于太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰都有相應的歸經(jīng)治療。入太陽經(jīng)多用羌活。入陽明經(jīng)多用白芷、葛根,有歌曰:葛根浮長表陽明,緣緣面赤額頭痛。入少陽經(jīng)多選用柴胡、黃芩,兩者為小柴胡湯的主藥。入少陰經(jīng)多選用細辛,如用于少陰兼變證的麻黃細辛附子湯。入厥陰經(jīng)多選用吳茱萸、柴胡,如干嘔,吐涎沫,頭痛者吳茱萸湯主之。入太陰經(jīng)多用蒼術(shù)、升麻祛太陰之濕。易水學派建立了歸經(jīng)理論,易水學派的開創(chuàng)者張元素在其藥學專著《珍珠囊》中對收錄的中藥進行了歸經(jīng),如防風為少陽經(jīng)本藥,細辛主少陰頭痛等。特別對引經(jīng)報使進行詳細的總結(jié),如足陽明膀胱經(jīng),羌活、藁本;足少陽膽經(jīng),柴胡、青皮;足陽明胃經(jīng),升麻、葛根、白芷、石膏;足太陰脾經(jīng),芍藥(白芍偏補,赤芍活血破經(jīng))、升麻、蒼術(shù)、葛根;足少陰腎經(jīng),獨活、細辛、桂枝、知母;足厥陰肝經(jīng),柴胡、吳茱萸、川芎、青皮;手太陽小腸經(jīng),羌活、藁本;手少陽三焦經(jīng),柴胡、連翹、地骨皮、青皮、附子;手陽明大腸經(jīng),白芷、升麻、石膏;手太陰肺經(jīng),白芷、升麻、蔥白、桔梗;手少陰心經(jīng),獨活、黃連、細辛;手厥陰心包經(jīng),柴胡、牡丹皮。引經(jīng)藥不僅是單純引諸藥直達病所,而且調(diào)理臟腑功能、調(diào)和氣血津液,以利諸藥的功效得到更好的發(fā)揮[11]。一首方劑中可單味藥為引經(jīng)藥,如五苓散中的桂枝;也可兩種或兩種以上為引經(jīng)藥,如血府逐瘀湯中牛膝與桔梗[12-13]。風藥之名首見于東垣著作,但并非東垣首創(chuàng),乃遵其師張元素的思想[14],他認為風藥辛散上行,可以用來治療頭痛。在《蘭室秘藏·頭痛門》中把頭痛分為外感和內(nèi)傷,認為只有風藥可以治療頭痛,根據(jù)三陰三陽經(jīng)絡之不同選用本經(jīng)藥物進行治療,如太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥,上額交巔,上入絡腦,出別下項,太陽頭痛,惡風寒、脈浮緊,川芎、羌活、柴胡、麻黃等藥物主之;足少陽膽之脈,起于目銳眥,上抵頭角,病側(cè)頭角額痛,少陽頭痛,脈弦細,往來寒熱,柴胡主之;陽明頭痛,自汗,發(fā)熱,升麻、葛根、石膏、白芷主之;太陰頭痛,必有痰,全身濕氣重,蒼術(shù)、半夏、膽南星主之;少陰頭痛,麻黃細辛附子湯主之;厥陰頭痛,吳茱萸湯主之?!兜は姆āゎ^痛》也提到頭痛“如不愈各加引經(jīng)藥:太陽川芎,陽明白芷,少陽柴胡,太陰蒼術(shù),少陰細辛,厥陰吳茱萸”,至今仍然對臨床有很大的指導意義。這種經(jīng)絡的定位,能夠使藥物對病變經(jīng)絡直達病所,發(fā)揮出意想不到的臨床療效。

        5 小 結(jié)

        辨證論治是中醫(yī)的特色和精華,也是中醫(yī)學應有的、獨特的內(nèi)容。對疾病進行辨證,明確病位和病性,或者簡稱為定位定性,對疾病的診療至關(guān)重要。依據(jù)不同的理論,中醫(yī)辨證方法也很多,如八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血營衛(wèi)辨證、三焦辨證、經(jīng)絡辨證,甚至時間辨證。所有的辨證方法各具特色,都有獨到之處,如八綱辨證之表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽,強調(diào)的是病位和病性,陰陽表里為定位,虛實寒熱為定性,陰陽既可以是定位,也可以是定性。臟腑辨證的基礎(chǔ)是認識臟腑升降出入的氣機運行特點和病理特點,并收集病歷資料,進行綜合分析,從而對病變臟腑進行定位、定性的一種方法。時間辨證主要依據(jù)十二經(jīng)氣血流注歌訣“肺寅大卯胃辰宮,脾巳心午小未中。申膀酉腎心包戌,亥三子膽丑肝通”[15],實際上時間辨證也是臟腑辨證的一種,主要還是從時間上對臟腑進行定位。氣血津液辨證也是定位辨證之法,需要結(jié)合八綱之虛實寒熱辨證,在定位時若與臟腑辨證之法結(jié)合更為完美。氣血營衛(wèi)辨證和三焦辨證都是外感溫熱病的辨證方法,不管是衛(wèi)、氣、營、血辨證,還是上、中、下三焦辨證,都是對外邪所在位置進行定位,以便進行“靶向治療”。六經(jīng)辨證是醫(yī)圣張仲景根據(jù)傷寒病的病理特點對太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰進行定位,這與經(jīng)絡辨證相似,只不過經(jīng)絡辨證是根據(jù)經(jīng)絡巡行的路線,通過經(jīng)絡路線對病變處于何經(jīng)、何臟、何腑進行定位定性,是對臟腑辨證的有益補充。

        筆者導師張國海教授學宗前賢之長,闡發(fā)新思新知[16],平時特別強調(diào)在診治疾病中進行辨證論治,準確把握疾病的病位、病性,對臨床療效提高大有裨益。如張老師擅長治療口腔潰瘍,口腔潰瘍辨證是使用甘草瀉心湯必具之癥[17]。根據(jù)經(jīng)絡辨證,足太陰脾經(jīng)“上膈,挾咽,連舌本,散舌下”“脾主肌肉”,故口腔潰瘍與脾臟密切相關(guān),是脾胃虛損,運化失司,濕熱內(nèi)生,升降失宜導致本病[18]。再如對三叉神經(jīng)痛的治療,三叉神經(jīng)痛屬于顏面部頑固性疼痛,張老師認為可以定位在少陽、厥陰二經(jīng)[19],多有情志不舒而加重,故用三草湯,即夏枯草、龍膽草、甘草片聯(lián)合柴胡劑進行治療。除了經(jīng)絡定位還有臟腑定位,如干燥綜合征主要有眼干、口干、鼻干等一派缺水癥狀。腎為水臟,故可定位到腎,張元素曰:“腎苦燥,急食辛以潤之?!笨梢娝杏姓鏆?,唯有辛能達之[20],故可用辛潤法治療干燥綜合征?!捌⒅鳛槲感衅浣蛞阂病保蛞翰蛔阋灿衅⑻摑窭?,故也可定位到脾臟,故用甘草瀉心湯治之,方中半夏與干姜同用以辛潤通氣。

        總之,正如《素問·至真要大論篇》中說:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝,疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平。”筆者在臨床治療中,謹守定位定性的病機,對外邪、情志、外傷、飲食勞倦等所損傷的臟腑、經(jīng)絡等進行“靶向治療”,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,可取得氣血調(diào)和、陰平陽秘的臨床效果。中醫(yī)學的“靶向治療”是中醫(yī)發(fā)展的內(nèi)在要求,也是中醫(yī)現(xiàn)代化的必由之路,幾乎可以指導各個臨床科室的現(xiàn)代治療,是醫(yī)學發(fā)展的新方向。

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