劉陽陽，任靜雯，胡長容，周艷艷

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)是婦科常見疾病，主要以陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血，甚至腹痛、不孕等為臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)研究[1]表明：本病發(fā)病率為7.8%～34.9%(具體取決于所研究的人群)。目前，該病的治療主要采用宮腔鏡下電切術(shù)，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)，其中多發(fā)EP患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率達(dá)45.5%，單發(fā)EP患者達(dá)13.4%[2]。中醫(yī)學(xué)無“子宮內(nèi)膜息肉”之病名，結(jié)合EP的主要臨床癥狀，可將其歸為“經(jīng)間期出血”“經(jīng)期延長”“月經(jīng)過多”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病在下焦、女子胞，女子以“肝為先天”，肝主藏血，寒、熱、濕邪等易與血相搏結(jié)，滯于胞宮，胞脈不通而發(fā)病。中醫(yī)治療本病多以活血為主，或輔以補(bǔ)虛、清熱、止血、溫里等[3]。

周艷艷副教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科副主任醫(yī)師，河南省中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科(專科)學(xué)術(shù)帶頭人，河南省中醫(yī)藥拔尖人才培養(yǎng)對(duì)象，第一屆仲景書院優(yōu)秀傳人，師從著名中醫(yī)婦科專家褚玉霞、尤昭玲教授。周艷艷副教授潛心中醫(yī)，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種婦科雜病，尤以女性生殖內(nèi)分泌疾病為長，在子宮內(nèi)膜息肉治療方面有獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)將周師治療子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 衷中參西，勤求病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EP的發(fā)生主要有兩個(gè)原因：一個(gè)是雌激素受體異常表達(dá)；另一個(gè)是在各種炎癥因子刺激下造成組織炎性增生，如長期婦科炎癥刺激、宮腔內(nèi)異物(如宮內(nèi)節(jié)育器)刺激、分娩、流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)操作或機(jī)械刺激[4]。炎癥的發(fā)生主要為體內(nèi)正氣不足以抵抗和清除外邪(包括金刃所傷)所致。周師認(rèn)為，子宮內(nèi)膜息肉的反復(fù)發(fā)作有兩個(gè)方面的原因：一是自身正氣不足，應(yīng)責(zé)之于后天之本——脾；二是炎癥因素的影響，這里的炎癥因素指體內(nèi)“虛、熱、郁”的環(huán)境。

1.1 脾虛為本

《靈樞·五音五味第六十五》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”[5]氣為血之帥，血為氣之母，兩者關(guān)系密不可分，互根互用，相互依存。婦女由于“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”生理特點(diǎn)耗血較多，就整個(gè)機(jī)體而言，氣相對(duì)偏盛，導(dǎo)致血相對(duì)不足，加之息肉的生長影響子宮的正常藏瀉，常有經(jīng)期延長、月經(jīng)過多等表現(xiàn)。脾主升清、統(tǒng)攝，脾氣健旺，脾陽升發(fā)，則氣血得以生化，營血得以統(tǒng)攝而運(yùn)行于脈中。若出血日久，沖任固攝失常，則進(jìn)一步導(dǎo)致脾虛。脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，故出現(xiàn)經(jīng)期延長、過期不止等癥狀，正如《景岳全書》[6]曰：“故月經(jīng)之本，所重在沖脈；所重在胃氣；所重在心脾生化之源耳?！迸c此同時(shí)，脾虛無力運(yùn)血，瘀積體內(nèi)，易成血瘀之候；脾虛不能運(yùn)化津液，聚而成痰，痰濕阻滯，痰濕、瘀血相互搏結(jié)形成癥瘕。

1.2 郁熱為標(biāo)

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[7]中言：“女子以肝為先天?！睔庥杏鄤t肝氣郁滯，血不足則肝血易虛，情緒易處于抑郁狀態(tài)，正如《景岳全書》[6]言：“婦人之情，則與男子異。蓋以婦人幽居多郁，常無所伸；陰性偏拗，每不可解。加之慈戀愛憎，嫉妒憂恚，罔知義命，每多怨憂?！奔又瓻P患者被月經(jīng)周期延長、不規(guī)則陰道出血、下腹疼痛,甚至不孕等所困，極易形成肝氣不疏之證，氣機(jī)郁滯，易從火化，氣血實(shí)火郁結(jié)不散而為癥瘕，發(fā)為本病。

1.3 瘀血為重要因素

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》[8]中言：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！?可見瘀血(有形之血)是形成本病(結(jié)塊)的必要因素。《景岳全書》[6]曰：“而漸以成癥矣，然血必由氣，氣行則血行?！庇衷唬骸皯n思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行……日積而漸以成癥矣?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》[8]曰：“血受熱則煎熬成塊。”無論虛、熱還是郁均可形成瘀血，瘀阻胞宮，脈絡(luò)不暢，舊血不去，新血不得歸經(jīng)，經(jīng)血淋漓。

2 基于臨床，標(biāo)本兼治

2.1 重視周期氣血變化

周師臨證時(shí)重視調(diào)周療法，經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主，重在除舊。用藥多避寒涼，活血而不傷血。經(jīng)期常用內(nèi)炎方，減少黃芩、梔子、連翹的用量，增加益母草、當(dāng)歸、艾葉、澤蘭等溫經(jīng)活血之品。若出血過多，遵循“急則治其標(biāo)”的原則，先以固沖止血為要。非經(jīng)期則以益氣健脾、疏肝清熱兼化瘀滯為主，重在調(diào)經(jīng)，同時(shí)結(jié)合患者的體質(zhì)辨證論治，或加以滋陰，或補(bǔ)腎，或助陽，各有不同，有所側(cè)重。

2.2 重視氣血肝脾同調(diào)，消補(bǔ)兼施

周師認(rèn)為：本病的病位在胞宮，涉及肝、脾；病機(jī)為脾虛肝郁，氣血失和，瘀熱內(nèi)結(jié)。脾虛無力運(yùn)血，瘀血阻滯，運(yùn)行不暢，虛或瘀皆會(huì)導(dǎo)致伏熱內(nèi)生，耗氣傷津，加重氣虛，津血同源，血虛又加重瘀滯，如此循環(huán)，加重病情。周師在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了內(nèi)炎方，藥物由黃芪、白術(shù)、連翹、黃芩、梔子、桑葉、葛根、凌霄花、代代花、白芍、桂枝、烏藥組成，有健脾益氣、清肝解郁、和血調(diào)經(jīng)之效。方中黃芪為君藥，健脾益氣升陽，以助中焦斡旋。白術(shù)健脾燥濕，梔子清三焦之熱，芍藥疏肝活血理氣，3藥共為臣藥。凌霄花、代代花以其芳香之氣疏理郁滯；葛根升陽發(fā)散，亦可疏肝；黃芩、桑葉、連翹助梔子清瀉三焦之火，火熱瀉而血海寧；桂枝溫陽通經(jīng)，配伍芍藥通利血脈，祛除血分瘀滯。以上藥物共為佐藥。烏藥為使藥，既可調(diào)經(jīng)祛瘀，又能防寒藥苦寒凝滯氣血之弊。全方氣血兼顧，肝脾同調(diào)，益氣健脾，疏肝清熱，通經(jīng)脈，除血痹，化瘀不傷正，清熱不凝滯。

2.3 重視情志療法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！盵9]中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“形神合一”[10]，認(rèn)為情志因素可以導(dǎo)致氣機(jī)及臟腑功能紊亂。EP發(fā)生的主要原因在于脾虛肝郁，無論憂思還是郁怒均會(huì)導(dǎo)致氣血凝滯脈中，不能下達(dá)胞宮，使沖任郁阻，漸成癥瘕。有研究[11]證實(shí)：情緒和內(nèi)分泌關(guān)系密切。周師臨證時(shí)十分注重“調(diào)神”，重視心理疏導(dǎo)，及時(shí)了解患者心情變化，緩解患者負(fù)面情緒，增強(qiáng)醫(yī)患信任，以提高臨床療效。

2.4 重視中西醫(yī)結(jié)合

周師提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，治療前整體評(píng)估，排除子宮內(nèi)膜癌等病變。當(dāng)彩超檢查提示息肉直徑≥1 cm者，建議患者行宮腔鏡檢查及手術(shù)治療；當(dāng)息肉<1 cm或既往有息肉病史、術(shù)后復(fù)發(fā)者，則給予中藥湯劑、中成藥配合孕酮綜合治療。同時(shí)，建議患者定期復(fù)查，及時(shí)了解病情進(jìn)展，以防貽誤病情。

3 病案舉例

患者，女，33歲，已婚，2019年7月20日初診。主訴：月經(jīng)量多3個(gè)月。患者育2子，無孕求，平素月經(jīng)規(guī)律，7/30 d，近3個(gè)月月經(jīng)期延長至10 d左右，伴量多。末次月經(jīng)(LMP)：2019年7月13號(hào)，量多，約為正常月經(jīng)的1.5倍，色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)?；颊?年前曾行宮腔鏡下電切術(shù)，術(shù)后病理檢查提示子宮內(nèi)膜增殖期改變、局部內(nèi)膜息肉形成?，F(xiàn)癥：乏力，輕微頭暈，余無不適，面色淡紅，舌質(zhì)暗，可見齒痕，苔黃膩，脈細(xì)滑。彩超檢查示：宮腔內(nèi)略高回聲(不排子宮內(nèi)膜息肉樣病變可能，大小約 11 mm × 7 mm)。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血紅蛋白100 g/L。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜息肉。中醫(yī)診斷：①經(jīng)期延長；②癥瘕。中醫(yī)辨證：氣血虧虛，瘀熱互結(jié)。治宜益氣健脾，化瘀清熱。方用內(nèi)炎方加減，處方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，敗醬草15 g，梔子10 g，連翹10 g，金銀花10 g，醋香附15 g，赤芍15 g，三七花10 g，益母草15 g，茜草10 g，瞿麥15 g，炒苦杏仁10 g，醋鱉甲5 g。10劑。1 d 1劑，水煎，早晚分服。同時(shí)給予婦寶顆粒，每次1袋，每日2次，開水沖服，連服10 d。另囑患者于月經(jīng)周期第16天口服地屈孕酮片，每次10 mg，每日2次，連服10 d。如月經(jīng)至，停服地屈孕酮片，給予癥瘕活血方，處方：桂枝10 g，茯苓30 g，炒桃仁10 g，赤芍15 g，炒牡丹皮15 g，干姜6 g，蜜麻黃10 g，黑順片6 g，醋北柴胡10 g，麩炒枳實(shí)10 g，麩炒山藥20 g，薏苡仁30 g，黃芩15 g，黃柏15 g，雞內(nèi)金20 g，赤小豆15 g。5劑。治療期間，囑患者暢情志，忌辛辣、油膩、熏烤、寒涼之品。2019年9月10日二診，LMP：2019年8月14日。經(jīng)期服藥2 d則經(jīng)血量明顯減少，乏力、頭暈不適亦隨之好轉(zhuǎn)；服藥4 d經(jīng)血止。患者舌暗紅、仍可見齒痕，苔略白膩，脈細(xì)滑。8月24日復(fù)查彩超示：宮腔內(nèi)略高回聲(不排除息肉可能，大小約8 mm × 6.7 mm)。囑患者非經(jīng)期仍守上方，黃芪減至20 g，繼服10劑，余醫(yī)囑同前。2019年11月20日三診，LMP：2019年11月12日，6 d凈，量色可，伴腰酸。前次月經(jīng)(PMP): 2019年10月12日，7 d凈，量色可，少量血塊?；颊呱噘|(zhì)暗紅，苔白、略膩，脈沉細(xì)。復(fù)查彩超檢查示：子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。囑患者停服地屈孕酮片，經(jīng)期繼續(xù)口服癥瘕活血方，非經(jīng)期口服婦寶顆粒，連續(xù)服用3個(gè)月。3個(gè)月后再次復(fù)查彩超示右側(cè)卵巢囊腫，其余檢查未見異常。

按 本例患者既往有子宮內(nèi)膜息肉病史，出血日久，經(jīng)色暗紅、有血塊，苔黃膩等均屬瘀熱互結(jié)之象，故給予內(nèi)炎方；在內(nèi)炎方的基礎(chǔ)上加用敗醬草，以增強(qiáng)抗感染之力；因舌苔黃膩為濕熱之象，故增加瞿麥，有利濕之效；因舌暗紅、脈弦細(xì)，故改葛根、代代花為赤芍、香附、茜草，增強(qiáng)活血之效。周師在治療中順應(yīng)月經(jīng)的變化規(guī)律，分期論治。月經(jīng)期治以活血化瘀、調(diào)經(jīng)止血為主，非經(jīng)期治以益氣清熱、消癥為主?；颊咴陆?jīng)過多，似應(yīng)以止血固沖為主，但其是由于瘀血阻于胞宮、血不循經(jīng)所致，故以疏代塞，舊血去，新血生，則血自止。

4 小 結(jié)

目前，子宮內(nèi)膜息肉的患病率逐年升高。西醫(yī)治療本病常以手術(shù)治療為主，雖能直接消除息肉，但存在感染、出血等手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。術(shù)后運(yùn)用孕激素類藥物雖可減少復(fù)發(fā)率，但長期使用的安全性、可接受性及療效的鞏固尚在研究論證中。如何有效防治本病、減少西醫(yī)治療的副作用，是現(xiàn)階段研究的重點(diǎn)。周師治療本病中西醫(yī)并重，提倡周期療法，重視情志疏導(dǎo)，基于“虛、郁、熱”的病機(jī)創(chuàng)立內(nèi)炎方，臨證辨證加減運(yùn)用療效確切，為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供了經(jīng)驗(yàn)及思路。