陳 翔，李鵬超

(河南省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科，河南 鄭州 450002)

孫自學是河南省中醫(yī)院教授、博士生導師，享受國務院特殊津貼專家,首屆中原名醫(yī)及首屆河南省名中醫(yī)，河南省優(yōu)秀專家，致力于中醫(yī)藥防治男科及生殖障礙性疾病近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。近年來，不孕不育的發(fā)病率越來越高，有關研究表明：在歐美等地區(qū)不孕不育患者占育齡夫婦的12%～18%，在我國此比率約為10%，其中50%屬男方因素[1-3]。男性不育癥是指育齡夫婦同居1年以上，性生活和諧，未避孕，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能懷孕的一類疾病[4-7]。西醫(yī)學認為：該病的發(fā)生與生殖系統(tǒng)感染、內(nèi)分泌失常、精索靜脈曲張、遺傳及免疫問題、性功能障礙等因素相關[8-10]，但缺乏特異性治療方法。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將孫自學教授治療男性不育癥經(jīng)驗總結如下。

1 提出腎虛絡阻為男性不育癥的基本病機

孫教授指出：男性不育癥主要歸屬于中醫(yī)學“無子”“精冷”“艱嗣”等范疇。中醫(yī)藥治療該病歷史悠久，經(jīng)驗豐富，講究整體觀念與辨證論治[11-14]。中醫(yī)學認為：男性生殖功能以腎為基礎，同時有賴于氣血和心、肝、脾、肺等臟腑功能的正常與協(xié)調(diào)，提出了以腎為中心的中醫(yī)生殖學說。男性不育的基本病機為腎虛。孫教授在基于大量臨床和文獻研究的基礎上，結合該病最新研究成果，提出了腎虛絡阻為該病的核心病機。

《素問·上古天真論篇》曾對男性生殖機能有一精辟論述，曰：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！贝思粗赋隽四I主生殖的生理機制，腎為生命之根，精充則衛(wèi)外固密，邪不易侵?！恶T氏錦囊秘錄》曰：“足于精者，百病不生；窮于精者，萬邪蜂起。”精虧所致的外邪入侵，首當其沖影響精子質(zhì)量。腎為先天之本，主藏生殖之精，其功能的正常與否直接關系生殖機能是否正常，腎氣的“實、盛、衰”等機體狀態(tài)直接關乎天癸“至、竭、盡”。腎氣與天癸決定了精之“溢、瀉、少”，影響男性生殖功能。同時具有生精功能的子系乃經(jīng)絡密集之地、氣血交織之所，其位于下焦，部位隱秘，易出現(xiàn)多虛多瘀的病理狀態(tài)，此正如《千金方》所言：“腎邪實則精血留滯而不通。”且男性不育癥病因復雜，病程較長，“久病多虛多瘀，久病入絡”?，F(xiàn)代研究[15]表明：不育癥患者的睪丸或附睪均存在不同程度的微循環(huán)障礙。

2 以“補腎益氣，活血通絡”為大法，研制益腎通絡方

孫教授基于男性不育癥腎氣虧虛、瘀阻脈絡的病機認識，臨床論治以補腎益氣、活血通絡為大法，自擬益腎通絡方，并以此為基礎方臨證加減，用之臨床，療效顯著[16-18]。藥物組成：熟地黃15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，黃芪30 g，丹參30 g，川牛膝15 g，燙水蛭6 g。加減：偏于腎陽虧虛者，加鹿茸3 g(沖服)、酒蓯蓉15 g 、韭菜籽15 g等；偏于腎陰虛者，加生地黃15 g、鹽黃柏10 g、知母10 g等；兼有脾虛者，加黨參15 g、炒白術15 g、茯苓12 g等；兼有痰濕者，加陳皮12 g、清半夏12 g、澤瀉12 g等；兼有濕熱者，加生薏苡仁25 g、蒼術12 g、車前子15 g(包煎)等。

方中熟地黃善補腎陰，養(yǎng)血補虛，填精益髓。菟絲子平補陰陽，為滋補肝腎、益精養(yǎng)血之品。淫羊藿益腎壯陽，補氣強精。黃芪升陽補虛，健脾益氣。丹參通行血脈，活血祛瘀，具有祛瘀生新而不傷正之特點。水蛭長于破血逐瘀，通經(jīng)消癥；與丹參配伍，共奏活血通絡之效；且黃芪與燙水蛭配伍，具有補氣而不呆滯、通絡而不傷氣的特點。川牛膝補肝腎，強筋骨，長于活血祛瘀，性善下行，在活血化瘀的同時，可引諸藥下行直達病所。全方選藥精良，配伍得當，共奏補腎益氣、活血通絡之效。

現(xiàn)代藥物研究表明：補腎益氣類藥物有類似性激素作用，能影響精子代謝，促進性腺發(fā)育，提高精子活動度，增加精子密度，減低精漿氧化應激水平，且具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)控生殖激素等作用[19-21]。活血通絡類藥物具有抗氧化、擴張周圍血管、增加血流量等作用，能有效改善睪丸組織微循環(huán)，增加睪丸間質(zhì)細胞和支持細胞的血供和營養(yǎng)，且具有提高精漿內(nèi)超氧化物歧化酶活力，調(diào)節(jié)生精細胞的作用，有利于優(yōu)質(zhì)精子產(chǎn)生[22-25]。

3 病案舉例

患者，男，31歲，2019年7月1日初診。主訴：2年未避孕未育。患者生殖功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，自訴既往手淫頻繁，婚后房事不節(jié)?，F(xiàn)病史：自覺腰膝酸軟，間斷耳鳴，性欲低下，勃起硬度欠佳，睪丸墜脹隱痛，夜間加重，舌質(zhì)偏暗，脈沉澀。精液分析：精液量4 mL，pH值7.5，液化時間30 min，精子濃度 18×106/mL，前向運動(PR)精子 11%，精子總活力(PR+NP) 33%，存活率 56%，精子正常形態(tài)率5%。支原體及衣原體培養(yǎng)均陰性?？咕幽た贵w混合凝集試驗(MAR)：陰性。雙側睪丸、附睪、精索靜脈超聲提示：雙側睪丸、附睪未見明顯異常，左側精索靜脈輕度曲張。西醫(yī)診斷：弱精子癥。中醫(yī)診斷：無子，證屬腎虛絡瘀證。治宜補腎益氣、活血通絡，方選益腎通絡方加味。處方：熟地黃15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，巴戟天15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，黃芪30 g，丹參30 g，川牛膝15 g，燙水蛭6 g。10劑，1 d 1劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚空腹溫服。二診：患者自訴腰膝酸軟，勃起硬度欠佳，睪丸墜脹隱痛等癥狀明顯減輕，遂以此方為基礎加減化裁，治療近3個月時復查精液：精液量5 mL，pH值7.3，液化時間25 min，精子濃度25×106/mL，PR精子33%，PR+NP 41%，存活率60%，精子正常形態(tài)率5%。遂指導受孕，1個月后自測尿妊娠試驗陽性。

按 根據(jù)WHO定義，射精1 h內(nèi)PR精子百分率少于32%或PR+NP少于40%，即為弱精子癥[26]。弱精子癥作為男性不育癥的常見原因之一，發(fā)生率約占男性不育癥患者的31.58%～63.47%[27-28]。西醫(yī)學對于弱精子癥的治療主要針對其病因進行，缺乏特異性治療方案，且臨床療效并不令人滿意。孫教授論治此類疾病時主張完善檢查、尋找病因、確立診斷、四診合參、隨癥論治的治療方案。本案病機以腎氣虧虛、脈絡瘀阻為核心，故孫教授論治以補腎益氣、活血通絡為治療大法，以益腎通絡方為基礎方進行化裁，方中熟地黃、枸杞子、菟絲子補腎填精生髓，巴戟天、淫羊藿、山藥、山萸肉培補肝腎，黃芪乃補氣之要藥，丹參、川牛膝、燙水蛭活血化瘀通絡?；跉鉃檠畮?、血為氣之母的相關理論，以上藥物相伍，增強了益氣活血通絡之功，且益氣藥與活血通絡藥配伍，具有補氣而不呆滯、通絡而不傷氣的特點；川牛膝兼有引經(jīng)之義，直達下焦子系。全方選藥精良，配伍得當，共奏補腎益氣、活血通絡之效。

4 小 結

孫教授在長期的臨床工作中師古而不泥古，重視臨床實踐，治療中秉承衷中參西的治療理念，對中醫(yī)藥治療男性不育癥形成了獨特的理論認識與論治經(jīng)驗。孫教授治療男性不育癥時反對一味補腎，特別重視腎虛絡瘀的致病因素，認為腎虛與絡瘀兩者相互影響，相兼并存，故提出補腎益氣、活血通絡這一攻補兼施的治療大法，并自擬益腎通絡方用之臨床，每獲良效。