郭 淼，翟鳳霞，陳 萍，李 焱，孫建華，李 娜，李 敏

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

胡玉荃主任醫(yī)師為第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)婦科專業(yè)優(yōu)秀骨干培養(yǎng)指導(dǎo)老師。胡老從事中醫(yī)婦科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作近60年，擅長治療婦科疑難雜癥，創(chuàng)立“通胞系列合劑”運(yùn)用于臨床二十余年，治療不孕癥、慢性盆腔炎、盆腔包塊、痛經(jīng)等效果顯著。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的自然流產(chǎn)。RSA大多為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)：此類患者下次妊娠自然流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%～80%，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。已知的病因有染色體異常、生殖道解剖異常、內(nèi)分泌失調(diào)、感染性疾病、血栓前狀態(tài)、自身免疫等，約50%的患者發(fā)病原因仍不明確[3]。該病屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇，具有“屢孕屢墮、應(yīng)期而墮”的特點(diǎn)[4]。胡玉荃教授治療滑胎注重分期治療，治療方法特色鮮明，效果顯著，現(xiàn)將胡老治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 溯本求源，闡明病機(jī)

1.1 沖任虛損為發(fā)病之本

《景岳全書》云：“女人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)，而子嗣、身體之盛衰，無不肇端于此?！薄霸陆?jīng)之本，所重在沖任?！敝赋雠記_任氣血充盛、月經(jīng)通調(diào)是正常妊娠的根本。沖任二脈屬于奇經(jīng)八脈，同源于胞中而出于會(huì)陰，沖脈受十二經(jīng)脈之氣血，有“十二經(jīng)脈之海”“血?！敝Q。女子發(fā)育成熟后，臟腑氣血充盛，血海滿盈，下注胞宮而為月經(jīng)。任脈“任”通“妊”，為妊養(yǎng)之義，為人體妊養(yǎng)之本；任脈為“陰脈之?！保饕簧碇幰?，精血津液皆屬任脈所司。任脈通的標(biāo)志為排卵期宮頸黏液分泌增多(非濕熱等炎癥干擾作用)[5]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄皼_任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下……沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子?！庇纱丝梢姡瑳_任氣血通調(diào)，月事如期，陰陽交媾，方能成孕。

胡老認(rèn)為：滑胎的根本病機(jī)是沖任虛損。《素問·骨空論篇》云：“沖脈為病……女子不孕?！薄秼D人規(guī)》曰：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成。”滑胎患者素體脾腎虧虛，氣血不足，無力蓄溢沖任氣血，血?？仗摚瑒t胎墮難留，常伴月經(jīng)先后不定期、崩漏、閉經(jīng)等疾病?；颊邔以袑覊?，多次清宮，金刃損傷沖任胞宮胞脈，沖任之氣血進(jìn)一步受損，氣血失調(diào)則難以妊養(yǎng)胞胎。

1.2 瘀血瘕聚于胞宮胞脈為發(fā)病之標(biāo)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“瘕”的病名，《素問·骨空論篇》云：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！别赣行慰刹斓陌鼔K[6]。“癥”病名最早見于《金匱要略·瘧疾篇》[7]，癥瘕各有側(cè)重，“癥”者，堅(jiān)硬成塊，固定不移，推揉不散，病屬血分；“瘕”者，痞滿無形，時(shí)聚時(shí)散，推揉轉(zhuǎn)動(dòng)，痛無定處，病屬氣分。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論女子癥瘕治法中指出：女子之所以罹患癥瘕，其病因在于產(chǎn)后惡露未凈，凝結(jié)于沖任之中，漸積而為癥瘕；或因寒邪積結(jié)于下焦，致氣血逆亂，癥瘕形成[8]。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中言：“子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下，故先見血。血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。”說明“瘀血內(nèi)阻，新血不生，胎元失養(yǎng)”是致胎漏、胎動(dòng)不安及死胎的原因之一[9]。胞宮瘀血，可影響氣血的正常運(yùn)行，血脈阻滯，流行不暢，可致血溢脈外，此為“瘀血不去，血難歸經(jīng)”之故，氣血相互影響則滯留胞宮的瘀血積聚變生癥瘕。胞宮胞脈癥瘕積聚，氣血受阻則無力妊養(yǎng)胞胎。

胡老認(rèn)為：沖任、胞宮胞脈瘕聚是滑胎的促發(fā)因素。多次清宮術(shù)使金刃直接損傷胞宮胞脈，離經(jīng)之血瘀聚于胞宮胞脈；婦人情志多郁怒，易肝郁氣滯，“氣為血之帥”，氣滯則血瘀；“邪之所湊，其氣必虛”，患者清宮術(shù)后沖任氣血已傷，若調(diào)攝不慎或寒溫不適或飲食不節(jié)，風(fēng)寒濕熱諸邪乘機(jī)入侵，與血?dú)庀嘟Y(jié)，初結(jié)于氣分，聚散無形，留滯于少腹、胞宮胞脈而成血瘕；日久漸入血分，積而成形，固定不移，而成癥積。沖任、胞宮胞脈氣血虛損與瘀血瘕聚互為因果，相互影響，虛瘀互結(jié)，氣血難以榮養(yǎng)胞胎則屢孕屢墮。

2 分期論治，清補(bǔ)并用

2.1 孕前調(diào)補(bǔ)沖任、逐瘀消瘕

《血證論·男女異同論》云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)?！盵10]胡老遵循月經(jīng)周期蓄溢有時(shí)的規(guī)律，分經(jīng)期和非經(jīng)期治療，調(diào)補(bǔ)沖任，逐瘀消瘕，改善胞宮胞脈的環(huán)境。

經(jīng)期以通為主，因勢利導(dǎo)，將瘀血及胞宮胞脈之濕熱瘕聚隨經(jīng)血排出，瘀血去則新血生。給予自擬通胞調(diào)經(jīng)合劑(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，100 mL/瓶)基礎(chǔ)方，活血逐瘀清熱、益氣溫腎、理氣止痛。藥物組成：黃芪、土鱉蟲、桃仁、白花蛇舌草、益母草、牡丹皮、重樓、巴戟天、白蘞、烏藥、甘草片。該方針對經(jīng)前血海充盛，經(jīng)期血室敞開的特點(diǎn)，因勢利導(dǎo)、除舊生新。方中牡丹皮清熱涼血合桃仁、益母草活血散瘀通經(jīng)；土鱉蟲破血逐瘀，消瘕止痛，使胞宮胞脈瘀滯瘕聚得散并順利排出；黃芪益氣行血攝血，固護(hù)沖任；巴戟天溫腎暖宮除濕；烏藥行氣調(diào)經(jīng)止痛；“瘀久化熱”，以白花蛇舌草、重樓、白蘞清熱解毒止痛，又制約他藥溫?zé)嶂?。全方溫、活、行、補(bǔ)、清同用，清除胞宮胞脈之瘕聚，調(diào)補(bǔ)沖任之虛損。

非經(jīng)期血?？仗?、胞門閉合，濕熱瘀阻沖任，治療上注重清熱消瘕，兼顧健脾補(bǔ)腎，扶正祛邪，通調(diào)胞宮胞脈。給予自擬通胞消瘕合劑(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，100 mL/瓶)基礎(chǔ)方，益氣健脾補(bǔ)腎、清熱利濕、消癥散結(jié)。藥物組成：黨參、黃芪、杜仲、巴戟天、金銀花、連翹、敗醬草、炒薏苡仁、白頭翁、鱉甲、延胡索、甘草片。方中黨參、黃芪健脾益氣，培補(bǔ)氣血生化之源；杜仲、巴戟天調(diào)補(bǔ)沖任，溫腎助陽化濕；鱉甲滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)消癥；延胡索活血行氣止痛；金銀花、連翹清熱解毒，合敗醬草祛瘀止痛；白頭翁清熱涼血；炒薏苡仁健脾利濕止帶；甘草片調(diào)和諸藥。全方緊抓正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪，標(biāo)本同治，清熱祛濕，散瘀消瘕，調(diào)補(bǔ)沖任之虛損。

2.2 孕后固腎清熱安胎

胡老治療滑胎，尤重未病先防。胚胎著床后即開始安胎治療，治療期限至少要超過以往流產(chǎn)的月份，妊娠狀態(tài)良好時(shí)可停藥觀察。胡老結(jié)合多年診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為固腎是安胎之本，養(yǎng)血是安胎之基，清熱是安胎之要，故臨床用藥以固腎安胎、清熱養(yǎng)血為法。孕期，胡教授以自擬方安胎飲固腎養(yǎng)血、清熱止血以安胎。安胎飲藥物組成：菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、阿膠珠、焦生地黃、焦熟地黃、白芍炭、桑葚子、黑杜仲、墨旱蓮、炒黃芩、白術(shù)、百合、藕節(jié)炭、砂仁、甘草片。方中壽胎丸方以補(bǔ)腎固沖安胎；黃芩、白術(shù)為丹溪安胎之圣藥，黃芩炭清熱安胎，又能止血而不寒，白術(shù)健脾益氣而安胎；白芍炭養(yǎng)血斂陰止血；焦生地黃、焦熟地黃養(yǎng)陰清熱，滋陰益髓，養(yǎng)血寧血而安胎；墨旱蓮滋陰益腎，合藕節(jié)炭涼血止血；砂仁行氣溫中安胎，防他藥滋膩之弊；甘草片調(diào)和諸藥。諸藥合用，使腎強(qiáng)而胎元穩(wěn)固，熱清而沖任安定，不僅固攝胎元，更注重養(yǎng)血益精，促進(jìn)胚胎正常發(fā)育。該方不僅補(bǔ)腎以安胎固胎，清熱以寧血安胎，更重要的是補(bǔ)血滋陰以蔭胎育胎，在胎元安固的同時(shí)能正常生長發(fā)育。

3 病案舉例

患者，女，26歲，已婚，2018年2月27日初診。主訴：胎停育3次，清宮術(shù)后經(jīng)量減少1年余。現(xiàn)病史：患者懷孕4次，早產(chǎn)1次，流產(chǎn)3次，存活1個(gè)。于2014年產(chǎn)1子，2015—2018年，3年中懷孕3次，均于孕四十余天胚胎停止發(fā)育，清宮2次，2016年11月末次自然流產(chǎn)清宮，流產(chǎn)后一直工具避孕。既往體健，14歲初潮，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)期4 d，清宮術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期腹痛。男方查精液常規(guī)未見異常。癥見：2018年2月11日末次月經(jīng)(LMP)，量少，有血塊，4 d凈，經(jīng)行腹痛；面部大片痤瘡，眠差，大便干，2 d 1次，便干；舌質(zhì)淡暗，舌邊尖瘀斑，苔黃，脈沉澀。2018年2月8日陰道彩超檢查示：子宮57 mm × 45 mm × 57 mm，內(nèi)膜厚8.5 mm，子宮內(nèi)膜回聲不均；左卵巢29 mm × 16 mm，右卵巢38 mm × 25 mm；雙側(cè)小卵泡均>12個(gè)。西醫(yī)診斷：①復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；②繼發(fā)性痛經(jīng)；③痤瘡。中醫(yī)診斷：①滑胎，屬?zèng)_任虛損，胞宮瘀熱證；②痛經(jīng)；③痤瘡。治宜調(diào)補(bǔ)沖任，逐瘀消瘕。非經(jīng)期給予通胞消瘕合劑，100 mL/瓶，12瓶，50 mL/次，2次/d，口服。同時(shí)結(jié)合患者目前病情加用中藥顆粒劑沖服，藥物組成：當(dāng)歸30 g，白芍30 g，生地黃30 g，熟地黃20 g，香附20 g，菟絲子30 g，益母草10 g，山萸肉12 g，丹參15 g，大青葉30 g。12劑，早晚水沖服，1 d 1劑。經(jīng)期給予通胞調(diào)經(jīng)合劑100 mL/瓶，5瓶，50 mL/次，2次/d，口服，囑其忌食辛辣寒涼之品，暢情志?；颊哂?018年3，4，5月份按照上述方法遵循月經(jīng)規(guī)律周期治療，月經(jīng)正常，月經(jīng)量較前明顯增多，經(jīng)間期白帶有拉絲現(xiàn)象，面部痤瘡明顯減少，經(jīng)行腹痛明顯緩解。2018年10月22日復(fù)診：LMP 9月20日，自述10月8日排卵期同房，現(xiàn)停經(jīng)32 d，10月21日查人絨毛膜促性腺激素(HCG)52.89 IU/L，孕酮(P)20.15 ng/L。脈滑數(shù)。診斷為早孕。給予經(jīng)驗(yàn)方安胎飲益腎安胎治療。處方：黃芩炭30 g，白術(shù)12 g，白芍炭12 g，焦生地黃20 g，焦熟地黃30 g，菟絲子30 g，杜仲12 g，川續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，阿膠珠10 g，砂仁6 g，藕節(jié)炭30 g，墨旱蓮30 g，甘草片6 g。7劑，水煎200 mL，早晚溫服。囑患者調(diào)暢情緒、放松心情以養(yǎng)胎，忌食辛熱防助熱傷胎，孕3個(gè)月內(nèi)禁房事。10月29日復(fù)診：孕39 d，彩超檢查孕囊15 mm × 10 mm。HCG 12 562 IU/L，P 23.18 ng/L，雌二醇(E2) 178 ng/L。胡老繼續(xù)治療，鞏固療效至超過既往流產(chǎn)孕周即停藥觀察。12月20日查胎兒頸后透明層厚度(NT)示：宮內(nèi)見一胎兒，胎兒大小符合孕13周，胎心率161次/min，有胎動(dòng)，胎盤位于后壁，0級，胎盤厚度14 mm，羊水深度42 mm，頭顱光環(huán)顯示，腦中線居中一切正常。脊柱及四肢未見異常，心臟正常。腹部檢查胎兒胃泡顯示，腸管未見明顯回聲增強(qiáng)，說明胎兒狀態(tài)良好。隨訪患者，孕婦足月分娩1名健康男嬰。

按 患者3次胚胎停育，2次清宮術(shù)病史，多次宮腔操作使胞宮胞脈受金刃損傷，沖任虛損，離經(jīng)之血留滯胞宮胞脈，且外邪趁虛而入，瘀久而為瘕聚。胡老結(jié)合患者既往病史，察其舌質(zhì)淡暗，舌邊尖瘀斑，脈細(xì)澀。以調(diào)補(bǔ)沖任、逐瘀消瘕為治療原則，在補(bǔ)腎養(yǎng)血、調(diào)養(yǎng)沖任之氣血的同時(shí)不忘清熱祛瘀消瘕，使胞宮瘀滯得消，沖任得調(diào)，胞宮胞脈環(huán)境得以改善，方能受孕。孕后及早防治，補(bǔ)腎健脾，穩(wěn)固根基，安胎清熱，固攝胎元，助妊胎在胞宮茁壯成長。非經(jīng)期藥用通胞消瘕合劑，其為胡老經(jīng)驗(yàn)方，健脾補(bǔ)腎，理氣消癥。方中黨參、黃芪益氣健脾以生血行血，益氣溫腎；杜仲、巴戟天調(diào)補(bǔ)沖任，固腎止帶；鱉甲散結(jié)消癥；金銀花、連翹、敗醬草、白頭翁、炒薏苡仁清熱解毒、利濕祛瘀。經(jīng)期藥以通胞調(diào)經(jīng)合劑，溫、行、活、補(bǔ)同用，益氣溫腎，調(diào)經(jīng)止痛。方中桃仁、益母草、牡丹皮、土鱉蟲活血祛瘀；黃芪益氣行血攝血；巴戟天、烏藥溫腎暖宮，行氣止痛；白花蛇舌草、重樓、白蘞清熱解毒而不寒，助經(jīng)血順勢排出。孕后以胡老經(jīng)驗(yàn)方安胎飲固腎安胎，清熱養(yǎng)陰。方中壽胎丸以健脾固腎安胎，并加用焦生地黃、焦熟地黃養(yǎng)陰清熱，兼補(bǔ)血止血；杜仲補(bǔ)腎安胎止血；黃芩與白術(shù)為安胎圣藥，黃芩炭清熱安胎而不寒，白術(shù)健脾益氣安胎；墨旱蓮、藕節(jié)炭涼血止血；砂仁既安胎又固護(hù)胃氣，合用白芍緩急止痛，防胎元墮損。

4 小 結(jié)

胡老在當(dāng)今宮腔手術(shù)操作頻繁的醫(yī)療環(huán)境下，以通胞系列合劑為基礎(chǔ)方調(diào)補(bǔ)沖任、逐瘀消瘕，清補(bǔ)結(jié)合，分期論治滑胎，每獲良效。胡老立足于患者既往病史，秉承“大醫(yī)治未病”的理念，從孕前調(diào)經(jīng)到孕后保胎，始終貫穿“治未病”的思想，值得后輩認(rèn)真學(xué)習(xí)、傳承。