肖雯迪,林 平,黃銘涵,潘 瑋,黃小燕
(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350122; 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)脾胃優(yōu)勢(shì)特色學(xué)科,福建 福州 350122; 3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003)
痛瀉要方的出處和作者至今仍存爭(zhēng)議,有劉草窗方及引自朱丹溪《丹溪心法》之歧,前者記其為“白術(shù)芍藥散,治痛瀉要方”,后者尚有方無名。后世醫(yī)家對(duì)該方命名繁多,都能體現(xiàn)其各自對(duì)痛瀉病機(jī)的見解。另外,世人對(duì)該方的主治病機(jī)同樣也有數(shù)種說法,一者認(rèn)為其能治療肝脾不和而瀉,其中具體包括脾虛肝旺或夾肝郁、或夾脾濕者;另一者主張?jiān)摲娇芍物L(fēng)瀉的“風(fēng)瀉說”。但結(jié)合后世對(duì)風(fēng)瀉概念的衍生變化,筆者認(rèn)為無論是前者肝脾不和所致泄瀉,還是后者之風(fēng)瀉,均與“風(fēng)”相關(guān)。古人有言:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉。”此方疏泄肝木亦調(diào)補(bǔ)脾土,暢達(dá)氣機(jī)終以緩止痛瀉之證,臨床上尤適于腹痛、大便泄瀉、腹痛腸鳴、痛后必瀉者,可見痛瀉要方治“風(fēng)”為不可忽視的作用;但究其組方,方劑學(xué)[1]中卻將白術(shù)、白芍分列為君臣,陳皮劃為佐藥,將該方中有突出作用的防風(fēng)僅作佐使藥,未免有失偏頗?,F(xiàn)從以下方面探討防風(fēng)在痛瀉要方中的重要性。
痛瀉要方曾數(shù)易方名,不同版本的教材及歷代醫(yī)家對(duì)痛瀉要方的來源有不同看法,但基本可歸為兩派。大部分醫(yī)家認(rèn)為,該方源自《丹溪心法》[2]記載的“治痛泄:炒白術(shù)三兩,炒芍藥二兩,炒陳皮兩半,防風(fēng)一兩。久瀉者加升麻六錢,上銼。分八貼,水煎或丸服”。此處雖未明確為此方命名,但提及“痛泄”及方藥組成,與現(xiàn)今世人所認(rèn)同的痛瀉要方一致;且丹溪秉承“補(bǔ)土派”李東垣重脾胃的思想,術(shù)芍陳防無一不作用于中焦,故一般認(rèn)為此書是痛瀉要方的最早出處。但《丹溪心法》普遍被認(rèn)為非朱震亨本人撰寫,乃其弟子根據(jù)丹溪理論及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理編撰而成,尚不能明確該方即為丹溪所作。同時(shí)部分醫(yī)家談及明虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》[3]載“治痛泄要方(劉草窗):白術(shù)二兩(炒),白芍藥,二兩(炒),陳皮一兩五分(炒),防風(fēng)一兩。上細(xì)切。分作八服,水煎或丸服。久瀉,加升麻六錢”,其中明確提及“痛泄要方”的方名,并認(rèn)為乃劉草窗所擬。在此之后也相繼有吳昆《醫(yī)方考》將方名更為“痛瀉要方”,汪昂《醫(yī)方解集》載方且不否認(rèn)該方為草窗所創(chuàng)等文獻(xiàn)記錄。據(jù)文獻(xiàn)記載,推測(cè)劉草窗為元末至明初人,生于世醫(yī)之家,亦為皇室醫(yī)者,但其卻以為醫(yī)而恥,喜于著文,自號(hào)草窗;然劉草窗所留醫(yī)學(xué)相關(guān)文字記載不全,無從所考,故痛瀉要方是否為草窗之方,尚不能定論。雖來源之說紛亂,但基本認(rèn)同痛瀉要方最早的文字記載在《丹溪心法》,且因丹溪有金元四大家之名望,該方為其所創(chuàng)的說法為世人接受。
李東垣《脾胃論》中談及風(fēng)藥屬氣味薄者,性辛溫,順春夏升浮之勢(shì),通于天氣,因而多可升陽解表、除濕、引經(jīng)等。對(duì)五臟之氣而言,“諸痛癢瘡,皆屬于心”。防風(fēng)與白芷在仙方活命飲中透達(dá)宣通營衛(wèi)以暢通心氣;治療風(fēng)水,防風(fēng)提壺揭蓋以開發(fā)肺氣;痛瀉要方中防風(fēng)疏泄肝氣;腎司二便,腸風(fēng)下血予槐角丸中含防風(fēng),取其欲降先升、鼓動(dòng)腎氣之意;扶復(fù)脾氣頗多,尤以李杲甚,助脾陽復(fù)氣機(jī)、散濕濁以醒脾胃,重視散陰火亦升陽氣,以求脾胃升降有序,創(chuàng)“升陽湯”類,療“陽結(jié)”便秘、小便頻數(shù)、眼疾等。防風(fēng)與他藥配伍則有:與荊芥,除治療外感表證外,還可止癢,皮膚科疾病多用,此時(shí)防風(fēng)至多為6 g;配羌活,祛風(fēng)散寒,勝濕止痛;配天麻,祛風(fēng)且止痙;與川芎,氣血同治,活血祛風(fēng),祛瘀通脈,痹證多用;配伍人參,標(biāo)本兼顧,祛風(fēng)扶正;眼突然紅赤腫痛,配黃芩以瀉火,一般予防風(fēng)10 g;蒼術(shù)配防風(fēng),后者謂風(fēng)藥中潤劑而能制前者燥性。東垣用風(fēng)藥一般3~6 g,切勿大量,防其燥烈之性。近現(xiàn)代名老中醫(yī)朱良春用防風(fēng)與他藥配伍治療皮膚癢、痛、腫時(shí),用量為15~25 g;路志正治療產(chǎn)后痹證以防風(fēng)與參、芪、麥冬相伍,防風(fēng)用量?jī)H為3 g。故防風(fēng)的常規(guī)用量為6~15 g,借其輕清上浮之性、引藥之用多為3~6 g,皮膚疾患中用以透疹祛風(fēng)則劑量稍大,最大可至25 g[4]。
盡管存在作者之爭(zhēng),但各文獻(xiàn)記載的痛瀉要方方藥組成基本一致,均為白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)。根據(jù)楚更五[5]歸納對(duì)比,各古籍中所記載的術(shù)、芍、陳、防四味藥的劑量分別為:《丹溪心法·卷二》《醫(yī)方考·卷二》《醫(yī)方集解》《竹林女科證治·卷二》的3∶2∶1.5∶1,《醫(yī)學(xué)正傳·卷二》《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷三十五》的 2∶2∶1.5∶1,《景岳全書·卷五十四》中的 3∶2∶1.5∶2,《不知醫(yī)必要·卷三》中的2∶1.5∶1∶1??梢姽糯t(yī)家在運(yùn)用痛瀉要方時(shí),白術(shù)和白芍二味用量均為首。另外,馮文林等[6]對(duì)5年內(nèi)部分名老中醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征及與其相關(guān)病癥的醫(yī)案中使用的痛瀉要方各味中藥劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),術(shù)芍陳防用量均值依次為15.5 g、15.5 g、11.5 g、10.2 g,與最早的《丹溪心法》中的15 g、10 g、7.5 g、5 g對(duì)比,唯防風(fēng)用量顯著增加;但是無論古今,術(shù)芍用量配比及主治均未明顯改變。在現(xiàn)代研究方面,郭軍雄等[7]經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn):含防風(fēng)痛瀉要方比無防風(fēng)痛瀉要方在潰瘍性結(jié)腸炎大鼠治療方面效果更優(yōu),認(rèn)為防風(fēng)在該方中起重要佐助作用。因術(shù)芍為既定君藥和臣藥,故世人均以術(shù)芍為研究重點(diǎn),從而相對(duì)忽視了防風(fēng)的作用。
劉思鴻等[8]通過分析痛瀉要方用藥炮制方法發(fā)現(xiàn),在歷代文獻(xiàn)資料記載中,術(shù)芍陳皮多用炒制,防風(fēng)經(jīng)炮制使用者極少。白術(shù)既能燥脾土亦可補(bǔ)土虛而歸于脾經(jīng),加之通過土炒、蜜炙,增強(qiáng)了其歸經(jīng)的特性;白芍歸入肝經(jīng),加以酒炒后能夠助肝、和血、養(yǎng)血;陳皮炒后燥性更著,助于醒脾。中藥經(jīng)過不同炮制方法制作后,可有增加藥性、減輕毒副反應(yīng)、和緩藥性等作用。白術(shù)入脾、白芍歸肝。方中術(shù)芍經(jīng)炒制,各自更能引藥歸經(jīng),從而使得藥效更專、針對(duì)性更強(qiáng)。防風(fēng)的炮制方法古有熬制、焙制、醋炒、酒炒等,現(xiàn)代藥理學(xué)研究采用Box-Behnken設(shè)計(jì)-效應(yīng)篩選出,防風(fēng)切片為固定厚度,再通過一定的干燥時(shí)間和溫度,方可使防風(fēng)中的主要有效成分含量最高,同時(shí)水分含量最少[9]。因此,痛瀉要方中防風(fēng)不予炮制處理,防風(fēng)藥效突出,藥性較其余3味藥更峻;且防風(fēng)辛能走表,術(shù)芍陳三者作用相對(duì)趨里,對(duì)比可認(rèn)為防風(fēng)為全方中最具“動(dòng)、走”性的中藥。
李東垣在《脾胃論》中言:“君藥分量最多,臣藥次之,使藥又次之。不可令臣過于君……則可以御邪除病矣?!边@是對(duì)方劑中君臣佐使劑量之分的早期認(rèn)識(shí)。現(xiàn)今李園白等[10]通過統(tǒng)計(jì)分析2 022個(gè)方劑中用藥劑量與君臣佐使的關(guān)系,認(rèn)為一味中藥劑量越大,越可能是該方的君臣藥,而佐使藥與藥量間不存在這種密切關(guān)系。方劑配伍中君臣佐使為理論指導(dǎo)可源于《素問·至真要大論篇》,但隨著后世方劑數(shù)量的不斷增多,方劑藥味少至一到兩味藥者如桔梗湯,也有似仲景在《傷寒論》所載多方合用為一劑者,此時(shí)君臣佐使理論的局限性得到體現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)的傳承必然存在延續(xù)性,后人習(xí)慣于遵循前人所制定的法則,實(shí)也因未能找到解決弊端之法,故繼續(xù)以藥量為劃分君臣佐使的基本方法。古之方劑流傳至今,其君臣佐使配伍法則定然有理論及經(jīng)驗(yàn)支持,但今人不能以墨守成規(guī)的態(tài)度囫圇吞之。
無論是白術(shù)芍藥散,還是痛瀉要方、白術(shù)防風(fēng)湯,各醫(yī)家的痛瀉要方用藥大體一致。從痛瀉要方的組方、配伍及部分醫(yī)家的觀點(diǎn)可知,土虛木賊是痛瀉要方證的基本病機(jī)。白術(shù)益脾扶土、白芍入肝益木,補(bǔ)脾土之不足而瀉肝木之有余,術(shù)芍相配以求調(diào)和肝脾的平衡為治本之藥。歷代醫(yī)家術(shù)芍配比的差別正體現(xiàn)了因肝脾失調(diào)程度的不同而出現(xiàn)的藥物劑量的靈活改變。同時(shí),陳皮、防風(fēng)味辛,能燥濕行氣。其中防風(fēng)歸肺、肝、脾經(jīng),《本草經(jīng)解》記載其受稟天春和風(fēng)木之氣,入足厥陰肝經(jīng),性味辛散能疏肝、引入脾經(jīng),兼顧土、木,因其屬風(fēng)藥,風(fēng)能勝濕,風(fēng)性善動(dòng),故可助既定君藥白術(shù)祛濕止瀉、臣藥白芍柔肝緩急止痛。方中防風(fēng)屬發(fā)散風(fēng)寒之品,首歸肺經(jīng),在具有解表作用的方劑中頻現(xiàn)。防風(fēng)與白術(shù)為經(jīng)典藥對(duì),《此事難知》中論其能“上解三陽、下安太陰”用以治療傷風(fēng)寒[11];且李東垣謂:“參術(shù)補(bǔ)脾,非防風(fēng)白芷行之,則補(bǔ)藥之力不能達(dá)到?!闭J(rèn)為白術(shù)等味甘能滋養(yǎng)脾胃,需借防風(fēng)風(fēng)藥之升浮,助生長之勢(shì),強(qiáng)調(diào)防風(fēng)等風(fēng)藥能行、能使、能引的要用;脾惡濕,風(fēng)藥性燥能勝濕而助脾陽升發(fā),故創(chuàng)升陽益胃湯、升陽除濕湯等。痛瀉要方作用的目標(biāo)關(guān)鍵在于脾胃中焦,現(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]發(fā)現(xiàn):防風(fēng)具有鎮(zhèn)痛、抗炎抑菌、抗微生物、調(diào)節(jié)免疫的藥理作用,在治療腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等以腹瀉為主要癥狀的疾病中發(fā)揮重要作用且已被廣泛使用。痛瀉要方之肝脾不和泄瀉癥狀如腹痛起勢(shì)急驟、疼痛劇烈、腸鳴漉漉、痛必欲瀉、瀉后痛減等均能與風(fēng)邪表現(xiàn)為游走不定、實(shí)證為主相對(duì)應(yīng),故防風(fēng)不僅防在皮肌表之風(fēng),還能固中焦脾胃之籬;同時(shí)也可從用藥的特性反推證明,痛瀉要方證的病因中必夾雜風(fēng)邪作祟。因此,筆者認(rèn)為:痛瀉要方證肝脾不和為病機(jī)基礎(chǔ),并兼有風(fēng)邪,標(biāo)本緩急加以辨之,標(biāo)者先治,而后固本,先后有別,此時(shí)風(fēng)為標(biāo)證,防風(fēng)治風(fēng),與原方方證病機(jī)、癥狀表現(xiàn)均高度契合。在藥物的配伍上,防風(fēng)與益氣固表的藥物同時(shí)使用,可增其護(hù)衛(wèi)之功,阻御外來之風(fēng)邪。當(dāng)代名中醫(yī)武維屏[13]善用痛瀉要方治療以咳、喘及哮為主要表現(xiàn)的肺系病,縱因肺病多風(fēng)邪,防風(fēng)在此處“治風(fēng)”之功用突出;此外,根據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及理論,防風(fēng)也有暢達(dá)肝木、息風(fēng)止痙、平抑內(nèi)風(fēng)的作用,正如《本草綱目》稱其能“主大風(fēng)頭眩痛”。內(nèi)、外風(fēng)均為防風(fēng)所治,被后世稱為“治風(fēng)通藥”,因此,痛瀉要方方證中風(fēng)邪(包括內(nèi)風(fēng)、外風(fēng))的致病作用不容小覷。
痛瀉要方常用于治療腹脹、腸鳴漉漉、腹痛急迫欲如廁、瀉后腹痛等即緩的癥狀,此亦為風(fēng)瀉的表現(xiàn)。風(fēng)瀉之淵藪可考自《內(nèi)經(jīng)》“腸風(fēng)飧泄”論,此處特指四時(shí)不正之風(fēng)邪內(nèi)侵于虛體之腸腑所致泄瀉,強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪病因及腸腑病位,與以證候特點(diǎn)命名的“飧瀉”及“洞泄”有異。直至宋金元時(shí)期,隨著醫(yī)家對(duì)內(nèi)外風(fēng)邪的深入認(rèn)識(shí),風(fēng)邪不僅可緣于天氣之外感,亦可因機(jī)體紊亂而內(nèi)生,其中內(nèi)風(fēng)立論更強(qiáng)調(diào)發(fā)病機(jī)制中肝的重要性[14],因此風(fēng)瀉可粗略理解為風(fēng)邪引發(fā)的一類泄瀉。
風(fēng)為百病之長,亦為百病之始也。風(fēng)性開泄,善從腠理肌表而入,《素問·風(fēng)論篇》曰:“久風(fēng)入中,則為腸風(fēng)飧泄。”外風(fēng)所致泄瀉病位在腸腑,兼至脾胃。風(fēng)善行主動(dòng),外風(fēng)泄瀉起病速、變化快、腹痛部位游移;外風(fēng)易夾寒,寒邪收引拘急,故便前腹痛甚,便后邪出氣順而疼痛等諸癥緩解。另外,既為外感之邪氣,癥狀定有風(fēng)的蛛絲馬跡,如惡風(fēng)、微微汗出、脈浮等。
《名醫(yī)別錄》中見防風(fēng)有“屏風(fēng)”之名,《本草求真》記載防風(fēng)能祛風(fēng)除濕,如川芎茶調(diào)散、羌活勝濕湯、大秦艽湯中的防風(fēng)即取此用。防風(fēng)與解表藥相配,能治外感表證;配以祛風(fēng)勝濕藥,能治風(fēng)濕痹證;與通竅藥相配,治外風(fēng)之頭痛。此無不體現(xiàn)防風(fēng)可祛外風(fēng)的重要作用。另外,部分文獻(xiàn)記載古時(shí)醫(yī)者在使用痛瀉要方時(shí),原方加升麻以除表證,也說明痛瀉要方證可用于治療部分兼夾外感邪氣的泄瀉。
內(nèi)風(fēng)因臟腑功能及氣血陰陽失調(diào)而生,明代張介賓《類經(jīng)》載:“內(nèi)風(fēng)者,五臟之本病也?!蓖礊a要方現(xiàn)常被用于治療慢性腹瀉疾病,慢性疾病必不僅有外邪,還夾內(nèi)生之邪。慢性泄瀉患者脾虛為本,肝氣偏旺且疏泄不及,土虛木乘,脾不升清,清氣在下則飧泄,即為痛瀉要方證的表現(xiàn),并且在此基礎(chǔ)上兼有情緒因素、脈弦等肝木的特點(diǎn)?!侗静菡x》言:“新產(chǎn)之中風(fēng)及破傷風(fēng)二證,皆有發(fā)痙一候,是血虛而內(nèi)風(fēng)煽動(dòng),非外來之風(fēng)邪,故曰內(nèi)痙,而防風(fēng)亦能通治,頗似合外風(fēng)內(nèi)風(fēng)而一以貫之。”防風(fēng)順肝之性,疏泄過旺之肝氣,可治療內(nèi)風(fēng)引起的痙證等。只因肝脾不調(diào)引起的痛瀉要方證,用防風(fēng)一則瀉肝氣、一則理脾升清,調(diào)節(jié)肝脾間微妙關(guān)系。
因同氣相求、正氣虛而邪氣湊,故臨床上常出現(xiàn)內(nèi)外風(fēng)合邪。內(nèi)外風(fēng)均屬風(fēng)邪范疇,其動(dòng)、行、急、變的特性仍顯著,在痛瀉要方證的具體臨床表現(xiàn)上,諸癥大體相同。防風(fēng)性升浮屬陽,藥力作用走表而祛外風(fēng);防風(fēng)辛能疏散肝氣、甘能入脾緩急,達(dá)木疏土兼能補(bǔ)虛,故防風(fēng)治風(fēng),內(nèi)外風(fēng)均治。
綜上所述,中醫(yī)學(xué)組方理論之“君臣佐使”的劃分,無論是依據(jù)劑量或針對(duì)主病、證、癥,均為梳理問題主要、次要矛盾之后而制定的解決方法。如審視問題的角度等以“三因”為代表的外界因素,定會(huì)影響對(duì)同一問題的認(rèn)識(shí)。醫(yī)理貴乎變通,方藥合于病患,君藥的確立可依據(jù)主病、證、癥,體現(xiàn)組方理論靈活的特點(diǎn)[15]。君藥為首以解決主要矛盾,針對(duì)主要疾病、癥狀而治;臣藥為相,兼輔君治;佐藥糾方藥之寒熱虛實(shí),調(diào)整治療方向;使藥引藥達(dá)病處[16]。痛瀉要方中防風(fēng)對(duì)風(fēng)瀉、肝脾不和所致泄瀉均有針對(duì)性治療作用,占重要地位,為君藥,且能入脾經(jīng)、味辛走表而引藥為使藥;臣藥白術(shù)、白芍健脾調(diào)肝固本而輔防風(fēng);佐藥陳皮行氣調(diào)氣。若按此劃分該方君臣佐使,筆者認(rèn)為亦有其理。
患者,女,51歲,2019年4月16日初診。主訴:腹瀉伴腸鳴2年余。現(xiàn)癥見:腹瀉易在腹部受風(fēng)或脾氣急躁后發(fā)作,伴腹痛、急迫登廁欲解、腹脹、臍周腸鳴漉漉,似之風(fēng)鼓嘯,肋下脹滿,矢氣便后緩,納寐可,大便稀軟松散,小便調(diào)。舌淡,多齒印,苔薄白微膩,脈弦。查糞便及腸鏡無異常。西醫(yī)診斷:慢性腹瀉。中醫(yī)診斷:泄瀉,證屬外感風(fēng)邪、脾虛肝郁。治宜祛散風(fēng)邪、健脾疏肝。給予中藥湯劑口服,藥物組成:炒白術(shù)15 g,白芍12 g,陳皮9 g,生黃芪25 g,北柴胡9 g,茯苓15 g。5劑,1 d 1劑,分早晚2次,水煎服。1周后,二診訴腸鳴稍減,但余諸癥仍有,舌脈基本同前。守上方加防風(fēng)15 g,煎服法同前,共10劑。2周后復(fù)診,諸癥均顯著減輕,囑其飲食調(diào)攝、起居有常,注意保暖等;若腹瀉、腹痛再發(fā),可繼續(xù)間斷服用上方。隨訪半年,患者癥狀未見復(fù)發(fā)或加重。
按 患者腹瀉、腹痛、腸鳴多年,平素情志抑郁,感風(fēng)邪后癥狀加重,結(jié)合舌脈,辨為虛實(shí)夾雜的風(fēng)寒外感、脾虛肝郁證。婦人年過七七,臟腑精氣不足,脾胃虛則衛(wèi)表不固,外來風(fēng)邪乘虛而入,素體肝旺,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),風(fēng)邪阻滯氣機(jī),脾胃升降失調(diào),清氣不升,另風(fēng)盛則動(dòng),故腹瀉、腹痛、腸鳴。初則重以調(diào)和肝脾,術(shù)、芍為君藥以健脾柔肝;臣以陳皮、黃芪、柴胡、茯苓,諸藥合以健脾理氣疏肝,其中陳皮、茯苓輔芪術(shù)健脾益氣意在固本,柴芍相配以柔肝疏肝。但二診時(shí)諸癥均未明顯緩解,思其患病多年,必虛實(shí)夾雜,方中君以治本之品,收效固然緩,加之風(fēng)邪妄,風(fēng)之外侵與內(nèi)生者合存,若不治,難愈。故添防風(fēng)祛外風(fēng)、平內(nèi)風(fēng),取術(shù)芍、陳皮寓痛瀉要方之意,果見效。此后間斷服藥以固本。
痛瀉要方中防風(fēng)一味,以往被視為方中佐使藥,然而從痛瀉要方的藥物劑量、炮制方法、方證的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn),以及現(xiàn)今的藥理實(shí)驗(yàn)研究來看,防風(fēng)在原方中起著不可替代的作用,乃全方之要藥。中醫(yī)藥學(xué)是祖先留給后人的寶貴財(cái)富,隨著時(shí)間的遷移、人們認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步,在繼承中醫(yī)藥寶庫的基礎(chǔ)上,也應(yīng)帶有辨別批判的思維,在批判中進(jìn)步才是傳承的主旋律。