劉芮菡，趙娜 ，薛金慧，王寧，趙志華，張全武

1 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南鄭州450007；2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

梭形細(xì)胞腫瘤發(fā)病率較低，主要是以梭形細(xì)胞為主的一種腫瘤，可發(fā)生在人體軟組織、骨及空腔臟器［1-2］。人體各類腫瘤均可以表現(xiàn)為梭形細(xì)胞的形態(tài)，如低分化的上皮源性腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、間葉源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤。以梭形細(xì)胞為特征的腫瘤可以發(fā)生在人體任何部位，目前臨床對(duì)于梭形細(xì)胞瘤的分類尚不明確。共表達(dá)S-100 及CD34 的梭形細(xì)胞腫瘤是一種罕見的梭形細(xì)胞瘤，目前WHO并未把共表達(dá)S-100 及CD34 的梭形細(xì)胞腫瘤納入，該類腫瘤的治療方法及預(yù)后均有待于進(jìn)一步深入研究。TRK 融合的各種惡性腫瘤對(duì)高選擇性小分子TRK 抑制劑Larotrectinib 敏感，因此對(duì)于無法切除、或復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性疾病的病例可能受益于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性酪氨酸受體激酶（NTRK）靶向藥物的治療。目前我國(guó)尚無在結(jié)腸發(fā)生的共表達(dá)CD34 及S-100 的梭形細(xì)胞腫瘤相關(guān)報(bào)告。2020年7月，我們收治了1例原發(fā)于結(jié)腸的梭型細(xì)胞腫瘤患者，現(xiàn)總結(jié)原發(fā)結(jié)腸的瘤梭形細(xì)胞腫瘤的病理特點(diǎn)、基因突變情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，年齡 17 歲，2020 年 4 月因“無明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)腹部疼痛不適2 h”于鄭州市中心醫(yī)院就診，查體可見全腹軟，無反跳痛及肌緊張，左下腹可觸及大小約6 cm×5 cm 包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，壓痛。腹部增強(qiáng)CT 顯示：結(jié)腸遠(yuǎn)端見團(tuán)片狀明顯強(qiáng)化影，最大截面約55 mm×34 mm。臨床診斷為結(jié)腸占位。行“腹腔鏡輔助下根治性橫結(jié)腸腫瘤切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+小腸減壓術(shù)”，術(shù)中見腫物位于橫結(jié)腸近脾區(qū)，未侵及外膜，與周圍組織界限不清，灰白色，質(zhì)地中韌，切除腫瘤最大徑8 cm。術(shù)后至今隨訪近5個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

1.2 病理及免疫組化觀察 術(shù)中取腫瘤組織，標(biāo)本采用4%中性甲醛固定24-48h，固定充分組織行常規(guī)脫水及石蠟包埋，4 μm 連續(xù)切片，常規(guī)HE染色及免疫組織化染色，免疫組化抗體購(gòu)自福州邁新公司，操作程序均按其說明書進(jìn)行。HE及免疫組化染色均由3名主治以上病理醫(yī)生鏡下觀察瘤組織病理變化。

1.3 基因檢測(cè)方法 取瘤組織進(jìn)行NTRK 基因雙側(cè)分離探針熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)基因突變，所有操作均按說明書進(jìn)行。判讀結(jié)果在熒光顯微鏡下進(jìn)行觀察，在每個(gè)檢測(cè)樣品與每個(gè)探針都要采集20個(gè)不同區(qū)域。每個(gè)區(qū)域中的細(xì)胞不少于100 個(gè)，然后再進(jìn)行平均，獲得出檢測(cè)探針對(duì)于待檢測(cè)樣品的雜交結(jié)果。熒光顯微鏡下觀察顯示，熒光顯微鏡下觀察到紅、綠分離信號(hào)（黃色為融合信號(hào)），并且這種細(xì)胞核所占比例超過20%，提示NTRK基因重排呈陽性。

2 結(jié)果

2.1 瘤組織病理特點(diǎn) 組織學(xué)低倍鏡下可見腫瘤細(xì)胞侵及黏膜至漿膜層，無包膜，界不清（見圖1AB），呈片狀或束狀排列（圖1D），血管壁及間質(zhì)可見玻璃樣變性（圖1ACD），瘤細(xì)胞有疏松區(qū)及致密區(qū)，局部水腫（圖1CD）；高倍鏡下可見瘤細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，胞質(zhì)豐富弱嗜堿性，細(xì)胞核呈多邊形或橢圓形，可見核仁及核異型性（圖1GH）?？梢娊M織壞死及鈣化灶，偶見細(xì)胞核分裂。

圖1 梭形細(xì)胞瘤的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)圖像

另取腫瘤組織蠟塊常規(guī)切片，檢測(cè)S-100、CD34、Vimentin、AE1/AE3、SMA、Desmin、Caldesmon、SOX-10、CD117、Dog-1、BCL-2、CD99、STAT6、CR、D2-40、HMB45、CD56、SYN、CGA、ALK 和 Ki-67（MIB1）免疫組織化學(xué)標(biāo)記。實(shí)驗(yàn)所用抗體均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，二抗購(gòu)自Roche公司，免疫組化染色采用Roche Benchmark XT 全自動(dòng)免疫組化染色儀進(jìn)行，所有操作嚴(yán)格遵照說明書及儀器操作規(guī)程進(jìn)行，設(shè)置陰陽性對(duì)照。瘤組織Vimentin、S-100、CD34 表達(dá)陽性（圖 2AB），SOX-10 表達(dá)陰性（圖2C），Ki-67 表達(dá)低（約5%），AE1/AE3、SMA、Desmin、Caldesmon、CD117、Dog-1、BCL-2、CD99、STAT6、CR、D2-40、HMB45、CD56、SYN、CGA、ALK表達(dá)均為陰性。

圖2 梭形細(xì)胞瘤的主要免疫組化特征圖像

2.2 瘤細(xì)胞基因突變結(jié)果 瘤細(xì)胞存在NTRK2基因重排。

3 討論

分子病理的發(fā)展不僅在疾病的診斷和鑒別診斷中起到重要作用，另一方面，基于分子異常的新病種報(bào)道也在不斷出現(xiàn)，腫瘤分類的基礎(chǔ)正在從形態(tài)學(xué)分類轉(zhuǎn)向分子分類。目前，仍有部分軟組織腫瘤病變?nèi)晕幢环诸?，如SOX10不表達(dá)，但具有NTRK 融合且共表達(dá)S-100蛋白和CD34的梭形細(xì)胞腫瘤。

Suurmeijer 等［1］對(duì)25例（包括15例成人、10例兒童）共表達(dá)S-100 和CD34（不表達(dá)SOX10）伴有血管壁和基質(zhì)玻璃樣變的梭形細(xì)胞腫瘤的臨床病理學(xué)特征及相關(guān)分子進(jìn)行了歸納總結(jié)。Michal 等［2］報(bào)道了1 例發(fā)生于35 歲男性前臂的梭形細(xì)胞腫瘤，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫組化表達(dá)與Suurmeijer 等［1］報(bào)道病例一致，進(jìn)一步熒光原位雜交檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，瘤組織存在NCOA4-RET融合。目前文獻(xiàn)報(bào)道，伴有血管壁和基質(zhì)玻璃樣變的梭形細(xì)胞腫瘤中男女比例為13：13；發(fā)病年齡2～77 歲（16 例成人和10 例兒童）；發(fā)病部位較廣泛（上肢5/26、下肢8/26、頭頸2/26、軀干下肢8/26、腹膜后1/26、直腸1/26、胃1/26）；主要治療方法以手術(shù)切除為主，偶見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者可輔助放療治療。

共表達(dá)S-100 及CD34 且伴血管壁及基質(zhì)玻璃樣變的梭形細(xì)胞腫瘤的發(fā)病年齡范圍廣，可發(fā)生在骨骼、軟組織及內(nèi)臟等解剖位置，病程長(zhǎng)短不一。臨床隨訪雖然有限，但多數(shù)患者腫瘤細(xì)胞為惰性的，需強(qiáng)調(diào)腫瘤具有惡性表型（以細(xì)胞密度增多和核分裂增加為特征），具有遠(yuǎn)處擴(kuò)散的傾向和侵襲性，本研究結(jié)合文獻(xiàn)納入的27例患者中3例出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，1例死亡。

光學(xué)顯微鏡低倍鏡下觀察，可見腫瘤組織呈無模式結(jié)構(gòu)的單一形態(tài)的梭形細(xì)胞增生，血管穿插在瘤細(xì)胞間，基質(zhì)及血管壁玻璃樣變性，可有壞死、鈣化，腫瘤細(xì)胞疏密不等，多數(shù)細(xì)胞密度低；可見脂肪纖維瘤病樣腫瘤成分；高倍鏡下細(xì)胞核呈卵圓形、短梭形、細(xì)長(zhǎng)形，核染色質(zhì)分散，核仁不明顯，胞質(zhì)弱嗜堿性。核分裂少見，細(xì)胞核可有輕到中度的核不典型。偶有散在的多核細(xì)胞。但也有部分病例表現(xiàn)出細(xì)胞密度高、呈束狀生長(zhǎng)及核分裂增加等明顯惡性特征。

瘤細(xì)胞局灶性到彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)S-100 和CD34，不表達(dá)SOX-10。本組病例瘤組織Vimentin、S-100、CD34 表達(dá)陽性，SOX-10 表達(dá)陰性，Ki-67 表達(dá)低（約 5%），不表達(dá) AE1/AE3、SMA、Desmin、Caldesmon、CD117、Dog-1、BCL-2、CD99、STAT6、CR、D2-40、HMB45、CD56、SYN、CGA、ALK。未見其它相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病進(jìn)行詳細(xì)免疫組化報(bào)道。

27例納入者細(xì)胞遺傳分子檢測(cè)結(jié)果為8例存在RAF1 基因重排、2 例存在 BRAF 基因重排、14 例存在NTRK1基因重排、1例存在NTRK2基因重排、1例存在 RET 基因重排［1-2］。本病例檢測(cè)到 NTRK2 基因重排。Suurmeijer等［1］的研究是關(guān)于RAF1基因融合在軟組織腫瘤中的首次報(bào)道。RAF1 是RAS 下游信號(hào)激酶RAF 家族的成員，它激活MEK-ERK 通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖和存活。在前列腺、乳腺、甲狀腺和胰腺、兒童低度膠質(zhì)瘤，均有關(guān)于RAF1 融合的病例報(bào)道［3-4］。BRAF 基因融合現(xiàn)象在甲狀腺癌和黑色素瘤中可見［5-6］。此外，BRAF 基因重排最近在梭形細(xì)胞肉瘤亞群中被發(fā)現(xiàn)，其形態(tài)類似于嬰兒纖維肉瘤［7］。

NTRK 家族包括 TRKA、TRKB 和 TRKC 三種蛋白，分別由 NTRK1、NTRK2 和 NTRK3 基因編碼［8］，通常表達(dá)在神經(jīng)組織中。TRK 融合蛋白將處于持續(xù)活躍狀態(tài)，引發(fā)永久性的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，驅(qū)動(dòng)TRK 融合腫瘤的擴(kuò)散和生長(zhǎng)。NTRK 基因融合雖然比較罕見，但在很多腫瘤中都有發(fā)現(xiàn)，包括乳腺癌［9］、結(jié)直腸癌［10］、非小細(xì)胞肺癌［11］、腎癌［12］、嬰幼兒纖維肉瘤［13］、胰腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、黑色素瘤、甲狀腺癌［14］、膠質(zhì)瘤、宮頸癌、鼻腔癌［15］、膽管癌［16］等。

在嬰兒纖維肉瘤（IFS）組織中存在ETV6-NTRK3 融合，這種肉瘤通常在出生時(shí)或出生后2 年內(nèi)發(fā)?。?7］。在脂肪纖維瘤樣神經(jīng)腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了NTRK1 融合［18］。 Haller 等［19］報(bào)道了 4 例包括 LMNA、TPM3 基因伴侶在內(nèi)的NTRK1 相關(guān)融合的以顯著的肌包膜/血管包膜模式為特征的腫瘤，CD34 僅有1 例腫瘤免疫陽性，而S-100 蛋白未見報(bào)道。此外，在1 例小兒軟組織肉瘤患者存在STRN-NTRK2融合變異［20］，但其確切的形態(tài)學(xué)特征尚不清楚。

Michal 等［2］的首次報(bào)道了 1 例存在 NCOA4-RET基因融合的間葉腫瘤RET 是原癌基因編碼一種細(xì)胞膜受體酪氨酸激酶，該激酶激活后可導(dǎo)致RASRAF-MAPK 激活，促進(jìn)細(xì)胞的存活時(shí)間及增殖。RET 基因融合在軟組織腫瘤中極為罕見。NCOA4-RET 融合在甲狀腺癌中最常見［21］，在乳腺［22］、結(jié)腸［23］、肺［24］或唾液腺腫瘤［25］中偶見報(bào)道。

共表達(dá)S-100 及CD34 且伴血管壁及基質(zhì)玻璃樣變的梭形細(xì)胞腫瘤需要與胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）、胃腸道透明細(xì)胞肉瘤樣腫瘤（CCSLGT）、孤立性纖維性腫瘤（SFT）、低級(jí)別惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤（MPNST）、IMT/炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤（LPF-NT）等相鑒別。GIST 常見的發(fā)生部位是胃、空回腸，細(xì)胞可呈梭形、上皮樣形或多形形，表達(dá)CD117、DOG1、CD34 部分病例可表達(dá)S-100，但其SOX10 不表達(dá)。CCSLGT 多發(fā)生于小腸壁，可累及黏膜下或漿膜層，瘤細(xì)胞可呈卵圓形、多邊形至上皮樣細(xì)胞。瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)S-100，可表達(dá)SOX10，不表達(dá)CD34。SFT 可表現(xiàn)無結(jié)構(gòu)模式的生長(zhǎng)，基質(zhì)和血管壁也可有透明變性，但它是一種界限清楚的包膜性腫瘤，大多數(shù)情況下CD34 呈陽性，但不表達(dá)S-100。幾乎所有的SFT 都有NAB2-STAT6融合［26］，STAT6 是 SFT 一種高度敏感和特異的標(biāo)記。約一半MPNST 病例發(fā)生在神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）患者或有放射史患者，S-100 可陽性表達(dá)或局灶陽性，偶見S-100 彌漫陽性表達(dá)，但SOX-10 彌漫表達(dá)，CD34 不表達(dá)，約一半的病例存在H3K27 三甲基缺失。LPF-NT是一種罕見的淺表軟組織腫瘤［27］，具有局部侵襲性，手術(shù)切除不完整時(shí)可導(dǎo)致腫瘤復(fù)，具有局部侵襲性。鏡下由條束狀增生的梭形細(xì)胞組成，浸潤(rùn)皮下脂肪組織，少數(shù)病例中的梭形細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼肌，類似脂肪纖維瘤病，免疫組化S-100 和CD34雙陽性，部分病例灶狀表達(dá)α-SMA，不表達(dá)HMB45、desmin、SOX10 和 GFAP［28］。 H3K27me3 表 達(dá) 無 丟失。NTRK1基因重排，多形成LMNA-NTRK1融合基因，少數(shù)病例涉及TRP- NTRK1 融合基因和TPM3-NTRK1 基因融合。但其不具有本研究中出現(xiàn)的獨(dú)特的血管壁及間質(zhì)玻璃樣變等特征。IMT/炎性肌纖維母細(xì)胞瘤常位于腸系膜，大量的肌纖維母細(xì)胞病變，炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，無明顯血管結(jié)構(gòu)，腫瘤組織ALK 表達(dá)陽性、CD34 表達(dá)陰性。具有間質(zhì)和血管壁玻璃樣變及彌漫性CD34 表達(dá)的成纖維細(xì)胞梭形細(xì)胞瘤還包括細(xì)胞性血管纖維瘤、乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤和梭形細(xì)胞脂肪瘤，這三個(gè)腫瘤的遺傳學(xué)相關(guān)，均在13q14 發(fā)生異常，導(dǎo)致Rb1 丟失，但均S-100陰性表達(dá)。

手術(shù)切除是目前臨床的主要治療方法，隨訪的16 例患者中2 例局部復(fù)發(fā)，3 例發(fā)生轉(zhuǎn)移（肺、腹腔、肝）、1例死亡。目前有報(bào)道［29-30］，TRK 融合的各種惡性腫瘤對(duì)高選擇性小分子TRK 抑制劑Larotrectinib敏感，對(duì)于無法切除、或復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性疾病的病例可能受益于NTRK靶向藥物的治療。

綜上所述，瘤組織共表達(dá)S-100、CD34伴血管壁及基質(zhì)玻璃樣變的梭形細(xì)胞腫瘤細(xì)胞為無模式生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)，伴間質(zhì)和血管壁玻璃樣變性，瘤組織S-100 和CD34 共表達(dá)（SOX-10 不表達(dá)），細(xì)胞存在NTRK2 基因重排。其腫瘤細(xì)胞臨床生物學(xué)行為表現(xiàn)為惰性。