馮瓊 郭宏偉 張愛軍

清道夫受體CD36是一種多功能跨膜糖蛋白，具有多種配體，在氧化應(yīng)激條件下能夠促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，增加冠狀動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。通過對心腦血管疾病的病理生理學(xué)研究表明，CD36基因缺陷可能與代謝綜合征的表型表達(dá)有關(guān)，后者常與動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病有關(guān)，提示CD36缺乏可能是危及生命的心腦血管疾病的重要遺傳背景[3]。正常高值血壓是正常血壓發(fā)展為高血壓的過渡階段，而正常高值血壓患者血壓晝夜節(jié)律的改變與靶器官損害有一定關(guān)系，并較已確診高血壓階段存在更多的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素[4]。因此，我們對二者之間的關(guān)聯(lián)展開研究，并探討CD36基因缺陷對正常高值血壓患者的血壓晝夜節(jié)律及代謝性指標(biāo)是否產(chǎn)生影響。

對象與方法

1.對象：2018年10月～2019年2月于我院心內(nèi)科門診就診的200例初診正常高值血壓患者，正常高值血壓參照《2010年中國高血壓防治指南》定義[5-6]:即收縮壓120～139 mmHg和(或)舒張壓80～89 mmHg。其中男122例，女78例，年齡32～78歲，平均年齡(44.98±9.06)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病、結(jié)締組織病、急慢性腎臟疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病及因動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病住院；(2)女性妊娠期和月經(jīng)期；(3)最近1個(gè)月內(nèi)有感染病史。所有受試者均未接受過任何降壓、調(diào)脂及抗血小板聚集藥物治療。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加該研究并簽署書面知情同意書。

2.方法

(1)分組：抽取所有患者清晨空腹外周血5 ml，采用全血基因組DNA試劑盒(北京原平皓生物技術(shù)有限公司)提取基因組DNA。將提取的外周血進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測，以鑒定CD36基因缺陷，PCR合成條件為：20 μl反應(yīng)體系擴(kuò)增分3步進(jìn)行：94 ℃ 4 min；94 ℃ 30 s，60 ℃ 30 s，72 ℃ 30 s，共35個(gè)循環(huán)；72 ℃ 10 min，引物及探針設(shè)計(jì)按照亞洲人常見的缺陷類型及部位進(jìn)行(表1)。所選擇的突變位點(diǎn)是亞洲人群中導(dǎo)致CD36表達(dá)缺失的常見位點(diǎn)[7]。將10 μl PCR產(chǎn)物在2%瓊脂糖凝膠中進(jìn)行電泳，電泳圖中出現(xiàn)缺失的條帶則為CD36有缺陷。共篩選出CD36基因缺陷的正常高值血壓患者31例作為觀察組，檢出率為15.5%，并納入同期確診的CD36基因正常的正常高值血壓169例患者作為對照組。

表1 CD36引物及探針信息

(2)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：采用日本TM2430型無創(chuàng)攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀對所有患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，袖帶均縛于左上臂，設(shè)置白天時(shí)間為上午6時(shí)～下午10時(shí)，每隔20 min自動(dòng)充氣測量1次，設(shè)置夜間時(shí)間為下午10時(shí)～次日上午6時(shí)，每隔30 min自動(dòng)充氣測量1次。受試者日?；顒?dòng)不受限制，計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄每次血壓數(shù)值，記錄時(shí)間≥22 h，監(jiān)測成功率≥85%有效。觀察指標(biāo)包括24 h平均收縮壓(24h SBP)、24 h平均舒張壓(24h DBP)、晝間平均收縮壓(dSBP)、晝間平均舒張壓(dDBP) ，夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、24 h平均動(dòng)脈壓(24h MAP)。血壓晝夜節(jié)律=(白晝均值-夜間均值)/白晝均值,血壓晝夜節(jié)律≥10%為杓型,<10%為非杓型。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml行血生化和空腹胰島素檢查。生化指標(biāo)檢測采用日本東芝全自動(dòng)生化檢測儀測定?？崭挂葝u素采用放射免疫法測定。采用HOMA法計(jì)算的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=[空腹血糖(FPG，mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)]/22.5[8]。

(4)各測量指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28 kg/m2[9]。血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：高膽固醇血癥：總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L；高甘油三酯(TG)血癥：TG≥1.70 mmol/L[10]。血糖異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG調(diào)節(jié)受損：FPG為6.1～7.0 mmol/L。胰島素抵抗：HOMA-IR>2.68[11]。取入組患者24 h動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)計(jì)量指標(biāo)的上四分位值，在此區(qū)間者視為升高。正常動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律為杓型，非杓型即為動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律改變。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料比較：兩組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.兩組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果比較：觀察組24h MAP和非杓型血壓患者比例均高于對照組(P<0.05)，而兩組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測中的其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3.兩組患者代謝性指標(biāo)比較：觀察組患者TG水平、BMI、HOMA-IR均高于對照組(P<0.05)，而兩組患者TC、HDL-C、LDL-C及FPG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

4.CD36基因缺陷與血壓晝夜節(jié)律及代謝性指標(biāo)的相關(guān)性分析：以CD36基因缺陷為因變量，以單因素比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，CD36基因缺陷與正常高值血壓患者動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律改變、24h MAP升高、肥胖、高TG血癥、胰島素抵抗具有相關(guān)性(P<0.05)。見表5。

表5 CD36基因缺陷與血壓晝夜節(jié)律及代謝性指標(biāo)的相關(guān)性分析

討 論

正常高值血壓是介于正常血壓與需降壓藥物治療的高血壓之間的臨界血壓。研究發(fā)現(xiàn)在正常高值血壓階段即已存在動(dòng)脈彈性功能損害和靶器官損害[12]。正常人的血壓晝夜節(jié)律呈“雙峰一谷”的長柄杓型，杓型血壓對于適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)、保護(hù)心腦血管等靶器官的正常結(jié)構(gòu)與功能發(fā)揮了重要作用，而非杓型血壓患者由于紊亂的血壓晝夜節(jié)律使心血管系統(tǒng)較長時(shí)間處于高負(fù)荷狀態(tài),導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，因此其靶器官的損傷和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)都遠(yuǎn)高于杓型高血壓患者[13]。張省亮等[14]發(fā)現(xiàn)在老年正常高值血壓人群中,血壓節(jié)律性改變與早期腎臟損害、頸動(dòng)脈粥樣硬化及左心室肥厚等密切相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了在血壓正常高值階段就已經(jīng)存在靶器官損傷,并與血壓的晝夜節(jié)律改變密切相關(guān)。胡明昕等[15]研究發(fā)現(xiàn)正常高值血壓水平人群已經(jīng)開始出現(xiàn)代謝異常，且已有較明顯的動(dòng)脈早期亞臨床損害表現(xiàn)，提示正常高值血壓與血脂、血糖等代謝性指標(biāo)互相聯(lián)系、互相影響，共同導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害、血管彈性改變等病理性損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，加快高血壓靶器官損傷，增加心腦血管疾病的發(fā)病率、致死率及致殘率[16]。

CD36是一種88 kDa的完整膜蛋白，在血小板、單核巨噬細(xì)胞、微血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪組織、骨骼肌和心肌等脂肪酸代謝活躍的組織中表達(dá)，在腸道中也有表達(dá)，它具有多種配體，在介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞和攝取長鏈脂肪酸等生物活性物質(zhì)方面起重要作用。CD36與配體結(jié)合參與機(jī)體多種生理病理過程，主要包括脂質(zhì)代謝、動(dòng)脈粥樣硬化、固有免疫、炎性反應(yīng)等。遺傳性CD36基因缺失在亞洲和非洲人群中很常見，并作為一種常染色體顯性性狀傳播。國外一些研究發(fā)現(xiàn)CD36是巨噬細(xì)胞氧化低密度脂蛋白的主要受體之一，CD36缺陷的巨噬細(xì)胞與氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)的結(jié)合減少了50%，CD36是長鏈脂肪酸(LCFA)的轉(zhuǎn)運(yùn)體，CD36基因缺陷可致LCFA的代謝發(fā)生改變，CD36脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)體(FAT)的小鼠同系物可能與胰島素抵抗有關(guān)，而Miyaoka等[17]進(jìn)一步研究也發(fā)現(xiàn)人類CD36基因缺陷與胰島素抵抗有關(guān)。Drover等[18]通過檢測野生型(WT)小鼠和CD36缺陷小鼠對急性和慢性脂肪喂養(yǎng)的脂肪酸(FAs)利用及脂蛋白分泌的影響，發(fā)現(xiàn)CD36對腸道脂蛋白的分泌和清除均較重要，CD36基因缺陷會(huì)導(dǎo)致餐后和禁食狀態(tài)下的高TG血癥，也可能是飲食導(dǎo)致2型糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素。Yamashita等[19]也發(fā)現(xiàn)CD36基因缺陷患者多數(shù)伴有輕度高血壓、高脂血癥(以高TG血癥為主)及殘余脂蛋白增多、基于胰島素抵抗的葡萄糖代謝受損，是代謝綜合征的遺傳背景之一；此外，CD36基因缺陷人群冠心病的發(fā)生率提高。也有研究發(fā)現(xiàn)CD36基因缺陷可導(dǎo)致血糖、血脂調(diào)節(jié)障礙，并在腦梗死的發(fā)病進(jìn)程中發(fā)揮重要作用[20]。

表2 兩組患者一般資料比較[例，(%)]

表3 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果比較

表4 兩組患者代謝性指標(biāo)比較

正常高值血壓與急性心腦血管事件的發(fā)生率呈連續(xù)性正相關(guān)，而清道夫受體CD36參與了機(jī)體多種生理病理過程，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化及糖脂代謝等，因此，我們有必要探討CD36基因缺陷對正常高值血壓患者血壓節(jié)律改變及代謝性指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)其潛在的危害因素及提示因素。本研究在200例初診正常高值血壓患者中發(fā)現(xiàn)CD36基因缺陷發(fā)生率達(dá)15.5%，遠(yuǎn)高于國內(nèi)正常人群的發(fā)生率。且觀察組24h MAP、非杓型血壓患者比例、TG水平、HOMA-IR均高于對照組，表明清道夫受體CD36基因缺陷可能影響正常高值血壓患者的發(fā)病或疾病進(jìn)程。進(jìn)一步的logistic多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，CD36基因缺陷與正常高值血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律改變、24h MAP升高、高TG血癥、肥胖及胰島素抵抗具有相關(guān)性，表明CD36基因缺陷可能對正常高值血壓患者的血壓晝夜節(jié)律、MAP及部分代謝性指標(biāo)產(chǎn)生影響，進(jìn)一步證實(shí)了正常高值血壓可能與血脂、血糖等代謝性指標(biāo)互相影響，從而促進(jìn)高血壓發(fā)病或加快心腦血管疾病進(jìn)程。

綜上所述，本研究初步發(fā)現(xiàn)了清道夫受體CD36基因缺陷與正常高值血壓之間的內(nèi)在聯(lián)系，即正常高值血壓患者中清道夫受體CD36基因缺陷可能導(dǎo)致代謝性障礙(主要表現(xiàn)為TG升高、胰島素抵抗、肥胖)，并影響血壓的晝夜節(jié)律變化，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致靶器官的損害。因此，我們推測清道夫受體CD36基因缺陷可能會(huì)對患者的血壓和代謝產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而加速疾病的進(jìn)展，故CD36基因缺陷可作為一個(gè)潛在的觀察或作用靶點(diǎn)而用于正常高值血壓的早期預(yù)防，盡早干預(yù)血管壁病變，對延緩和減少心腦血管事件的發(fā)生具有重要臨床意義。CD36基因缺陷對正常高值血壓患者靶器官損害、動(dòng)脈粥樣硬化及代謝綜合征的影響及三者之間的相互關(guān)系值得進(jìn)一步更加深入的研究，后續(xù)有待對兩組患者展開隨訪并比較。本研究為高血壓的早期防控提供了新思路和新方法，但由于受地域、樣本量小等因素的限制，加上本研究未對清道夫受體CD36基因缺陷類型進(jìn)行細(xì)分，所以系統(tǒng)性誤差在所難免，有待后續(xù)進(jìn)一步的研究加以糾正。