王 鵬，李嘉利

臨床資料

患者，男，62歲。左足拇趾甲板變黑2 d，于2019年6月25日就診。2 d前，無明顯誘因患者左足拇趾甲板變黑，無自覺癥狀，否認(rèn)局部受外傷或擠壓。皮膚科情況：左足拇趾全甲板呈灰黑色，甲周皮膚正常，無壓痛，遠(yuǎn)端甲板與對(duì)側(cè)相比略增厚（圖1a）。初步診斷：①甲下出血？②甲真菌??？③惡性黑素瘤？

圖1 超脈沖CO2點(diǎn)陣激光甲板打孔探查甲下出血臨床表現(xiàn)

因患者情緒較為焦慮，無法配合隨訪觀察，筆者決定采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光甲板打孔的方式進(jìn)行探查。具體操作方法如下：0.5%聚維酮碘液消毒病變趾甲，科英超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（吉林省科英激光技術(shù)責(zé)任有限公司，型號(hào)：KLC2SP16399CN）治療參數(shù)調(diào)整為CO2點(diǎn)陣激光治療模式，點(diǎn)陣光斑圖形選擇圓形，直徑5 mm，點(diǎn)陣間距0 mm，能量100 mJ。將點(diǎn)陣手持頭垂直輕觸甲板，反復(fù)多次剝脫甲板，直至僅剩薄層甲板，再用手術(shù)刀將其輕輕刮開。術(shù)中患者僅感治療區(qū)域發(fā)熱，無疼痛。刮開甲板后即見清亮液體溢出，用棉簽輕輕擠壓后可見鮮紅色血液流出（圖1b）；將血液完全擠出后，甲下黑斑消失（圖1c）。最終診斷：甲下出血。探查術(shù)后，該甲板予以聚維酮碘沙布加壓包扎，換藥處理，3 d后開孔處創(chuàng)面干燥，無滲血及膿性分泌物。外用夫西地酸乳膏每日2次，1周后創(chuàng)面對(duì)患者行走及運(yùn)動(dòng)已無影響。

討論

甲下出血多由實(shí)際外傷引起，但很多患者無法提供明確外傷史[1]，且甲板較為堅(jiān)硬、厚實(shí)，臨床醫(yī)生憑肉眼觀察較難確診。如何使用簡單有效且對(duì)患者傷害小的方法來確診甲下病變是一個(gè)值得臨床思考的問題。筆者之前采取過手術(shù)刀開孔探查及甲下黑色物質(zhì)血紅蛋白定性檢測(cè)[杭州艾康生物技術(shù)有限公司大便隱血(FOB)檢測(cè)試劑盒(膠體金法)]來診斷甲下出血[2]，該方法在甲板開孔這步操作起來較為費(fèi)時(shí)，且對(duì)用刀力度大小及深淺把握不好容易傷及甲床導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光的脈寬極短，＜2 ms，低于人體組織的熱馳豫時(shí)間，故汽化速度快，熱損傷小，可以減輕患者治療時(shí)的疼痛感，減少治療創(chuàng)傷。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光由程序設(shè)置逐一掃描，保證了治療能量的穩(wěn)定及治療深度的可控性[3]。采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光甲板打孔探查，操作簡單、快捷，不容易傷及甲床，且患者術(shù)中幾乎無疼痛感。點(diǎn)陣激光光斑筆者通常選擇圓形，直徑5 mm左右，點(diǎn)陣間距設(shè)置為0，能量100～120 mJ。反復(fù)多次磨削剝脫甲板，直至僅剩薄層甲板后再用手術(shù)刀將其輕輕刮開，亦可將光斑直徑改為2 mm，點(diǎn)陣間距仍設(shè)置為0，以40 mJ左右能量繼續(xù)輕輕磨削直至貫穿甲板。激光術(shù)后因幾乎無甲床損傷，通常不會(huì)發(fā)生術(shù)后感染等并發(fā)癥，不影響患者的日?；顒?dòng)。

本例患者起病時(shí)間短，健康狀況良好，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，可耐受激光治療。根據(jù)甲板洞穿后即有鮮血流出，擠干血后甲板黑斑消退，甲下出血的診斷成立。對(duì)于一些甲下陳舊性出血，貫穿甲板后可能并無血液溢出，而表現(xiàn)為血凝塊，對(duì)其鑒定方法可采用直接鏡檢或血紅蛋白定性檢測(cè)；同時(shí)對(duì)于陳舊性出血，激光能量設(shè)置不宜過高，應(yīng)留下薄薄的一層甲板用刀輕輕刮開，這樣可以避免激光將甲板下的血凝塊碳化。該方法對(duì)于那些無法從甲板外緣及甲板淺層取材的甲板內(nèi)甲真菌病、甲板下真菌感染及甲下惡性黑素瘤的取材同樣有操作價(jià)值。