王 鵬，李嘉利

臨床資料

患者，男，62歲。左足拇趾甲板變黑2 d，于2019年6月25日就診。2 d前，無明顯誘因患者左足拇趾甲板變黑，無自覺癥狀，否認局部受外傷或擠壓。皮膚科情況：左足拇趾全甲板呈灰黑色，甲周皮膚正常，無壓痛，遠端甲板與對側(cè)相比略增厚（圖1a）。初步診斷：①甲下出血？②甲真菌??？③惡性黑素瘤？

圖1 超脈沖CO2點陣激光甲板打孔探查甲下出血臨床表現(xiàn)

因患者情緒較為焦慮，無法配合隨訪觀察，筆者決定采用超脈沖CO2點陣激光甲板打孔的方式進行探查。具體操作方法如下：0.5%聚維酮碘液消毒病變趾甲，科英超脈沖CO2點陣激光（吉林省科英激光技術(shù)責(zé)任有限公司，型號：KLC2SP16399CN）治療參數(shù)調(diào)整為CO2點陣激光治療模式，點陣光斑圖形選擇圓形，直徑5 mm，點陣間距0 mm，能量100 mJ。將點陣手持頭垂直輕觸甲板，反復(fù)多次剝脫甲板，直至僅剩薄層甲板，再用手術(shù)刀將其輕輕刮開。術(shù)中患者僅感治療區(qū)域發(fā)熱，無疼痛。刮開甲板后即見清亮液體溢出，用棉簽輕輕擠壓后可見鮮紅色血液流出（圖1b）；將血液完全擠出后，甲下黑斑消失（圖1c）。最終診斷：甲下出血。探查術(shù)后，該甲板予以聚維酮碘沙布加壓包扎，換藥處理，3 d后開孔處創(chuàng)面干燥，無滲血及膿性分泌物。外用夫西地酸乳膏每日2次，1周后創(chuàng)面對患者行走及運動已無影響。

討論

甲下出血多由實際外傷引起，但很多患者無法提供明確外傷史[1]，且甲板較為堅硬、厚實，臨床醫(yī)生憑肉眼觀察較難確診。如何使用簡單有效且對患者傷害小的方法來確診甲下病變是一個值得臨床思考的問題。筆者之前采取過手術(shù)刀開孔探查及甲下黑色物質(zhì)血紅蛋白定性檢測[杭州艾康生物技術(shù)有限公司大便隱血(FOB)檢測試劑盒(膠體金法)]來診斷甲下出血[2]，該方法在甲板開孔這步操作起來較為費時，且對用刀力度大小及深淺把握不好容易傷及甲床導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。超脈沖CO2點陣激光的脈寬極短，＜2 ms，低于人體組織的熱馳豫時間，故汽化速度快，熱損傷小，可以減輕患者治療時的疼痛感，減少治療創(chuàng)傷。超脈沖CO2點陣激光由程序設(shè)置逐一掃描，保證了治療能量的穩(wěn)定及治療深度的可控性[3]。采用超脈沖CO2點陣激光甲板打孔探查，操作簡單、快捷，不容易傷及甲床，且患者術(shù)中幾乎無疼痛感。點陣激光光斑筆者通常選擇圓形，直徑5 mm左右，點陣間距設(shè)置為0，能量100～120 mJ。反復(fù)多次磨削剝脫甲板，直至僅剩薄層甲板后再用手術(shù)刀將其輕輕刮開，亦可將光斑直徑改為2 mm，點陣間距仍設(shè)置為0，以40 mJ左右能量繼續(xù)輕輕磨削直至貫穿甲板。激光術(shù)后因幾乎無甲床損傷，通常不會發(fā)生術(shù)后感染等并發(fā)癥，不影響患者的日?；顒?。

本例患者起病時間短，健康狀況良好，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，可耐受激光治療。根據(jù)甲板洞穿后即有鮮血流出，擠干血后甲板黑斑消退，甲下出血的診斷成立。對于一些甲下陳舊性出血，貫穿甲板后可能并無血液溢出，而表現(xiàn)為血凝塊，對其鑒定方法可采用直接鏡檢或血紅蛋白定性檢測；同時對于陳舊性出血，激光能量設(shè)置不宜過高，應(yīng)留下薄薄的一層甲板用刀輕輕刮開，這樣可以避免激光將甲板下的血凝塊碳化。該方法對于那些無法從甲板外緣及甲板淺層取材的甲板內(nèi)甲真菌病、甲板下真菌感染及甲下惡性黑素瘤的取材同樣有操作價值。