周文文，李玲輝，李樹良，劉迎春，李 冰，牛 軍，張士發(fā)

臨床資料

患者，男，21歲。右面部藍(lán)黑色丘疹21年，于2019年12月4日就診。出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)右面部藍(lán)黑色丘疹，緩慢長(zhǎng)大，無任何自覺癥狀，未治療。既往體健，家族中無類似病史。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查均未見異常。皮膚科檢查：右面部可見一0.4 cm×0.6 cm近橢圓形藍(lán)黑色丘疹，略高出皮面，邊界略欠清晰，觸之略硬（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，心電圖，胸部X線檢查未見明顯異常。完整切除皮損，組織病理學(xué)示：真皮乳頭層樹突狀和梭形黑素細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，黑素細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含較多黑褐色黑素顆粒，真皮網(wǎng)狀層樹突狀和梭形黑素細(xì)胞類似痣細(xì)胞密集片狀浸潤(rùn)，胞質(zhì)內(nèi)黑素顆粒更多（圖2a，2b）；周邊真皮中層可見巢狀分布的圓形、橢圓形痣細(xì)胞，部分痣細(xì)胞巢內(nèi)含黃褐色黑素顆粒（圖2c，2d）。診斷：聯(lián)合痣（普通藍(lán)痣聯(lián)合皮內(nèi)痣）。

圖1 聯(lián)合痣患者面部皮損

圖2 聯(lián)合痣患者皮損組織病理（HE染色）

討論

Dubreuilh等 于1912年 首次描述了藍(lán)痣中存在普通痣的 病 例。Allen等 于1953年報(bào)道了1例黑素瘤組織中同時(shí)存在普通痣和藍(lán)痣。1968年Leopold等首次提出藍(lán)痣和普通痣的聯(lián)合模式，將其作為一個(gè)獨(dú)立的現(xiàn)象。1977年，Gartmann等分析了97例類似患者，針對(duì)痣細(xì)胞的混合模式首次命名為聯(lián)合痣（combined nevus），包括以下2個(gè)或2個(gè)以上特征，即普通痣、藍(lán)痣、細(xì)胞型藍(lán)痣和Spitz痣[1]。

2006年，LeBoit等[2]總結(jié)了聯(lián)合痣命名的補(bǔ)充意見，即聯(lián)合痣是指由兩種或者兩種以上不同類型的色素痣組成，包括普通獲得性黑素細(xì)胞痣、先天性色素痣、發(fā)育不良痣、藍(lán)痣、Spitz痣、穿通痣和叢狀色素性梭形細(xì)胞痣共同組成，其中最常見于普通獲得性黑素細(xì)胞痣、先天性色素痣并發(fā)藍(lán)痣。

多數(shù)聯(lián)合痣的臨床表現(xiàn)為境界清楚的深褐色或藍(lán)黑色丘疹，直徑5～6 mm。不同組織病理學(xué)模式的聯(lián)合導(dǎo)致聯(lián)合痣的臨床皮損顯示不對(duì)稱和不規(guī)則的邊緣和顏色。特殊情況下也可以呈斑點(diǎn)狀或群集性分布[3]。依據(jù)優(yōu)勢(shì)成分不同。聯(lián)合痣的外觀可類似藍(lán)痣、普通痣或 Spitz 痣，甚至黑素瘤，如果對(duì)這種形態(tài)學(xué)特征不熟悉容易誤診。

藍(lán)痣分為普通型藍(lán)痣、細(xì)胞型藍(lán)痣和聯(lián)合型藍(lán)痣3種類型，有報(bào)道普通型占83.01%，細(xì)胞型占4.96%，聯(lián)合型占12.78%[4]，說明聯(lián)合型藍(lán)痣并不少見。但總結(jié)筆者所在科室的組織病理資料，聯(lián)合型藍(lán)痣占比率＜1/200，并沒有達(dá)到如此高的比例，有待更多臨床組織病理數(shù)據(jù)總結(jié)。

聯(lián)合痣病因不明，推測(cè)有兩種可能，一是兩種痣的偶然共存，二是在一定條件下原有痣被修飾，從而產(chǎn)生另一種新的痣細(xì)胞[5]。

聯(lián)合痣的診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查，需要具備細(xì)胞學(xué)上的雙相性，即具有明確的藍(lán)痣和痣細(xì)胞痣組成成分，據(jù)此即可診斷[4]。藍(lán)痣表現(xiàn)為真皮深部毛囊皮脂腺周圍較多的樹突狀及梭形黑素細(xì)胞浸潤(rùn)，并聚集成束，其長(zhǎng)軸大都與表皮平行，胞質(zhì)內(nèi)含較多的黑素顆粒，部分黑素細(xì)胞色素分布可不均一；痣細(xì)胞痣表現(xiàn)為痣細(xì)胞排列呈叢或巢狀，內(nèi)含大量的黑素顆粒，其上表皮局灶黑素顆?？稍龆?。本例完全具備上述組織病理學(xué)改變，符合聯(lián)合痣（普通藍(lán)痣聯(lián)合皮內(nèi)痣）的診斷。