王芳

【關鍵詞】 全膝關節(jié)置換術 術后鎮(zhèn)痛 超聲引導下連續(xù)股神經阻滯

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of ultrasound-guided continuous femoral nerve block in postoperative analgesia of elderly patients with total knee arthroplasty and its influence on hemodynamics. Method： A total of 126 elderly patients undergoing total knee arthroplasty from March 2018 to March 2020 were selected， and they were divided into the control group and the study group according to different postoperative analgesia， 63 cases in each group. The control group was treated with automatic venous analgesia， while the study group was treated with ultrasound-guided continuous femoral nerve block. VAS scores， MAP， HR of 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in at rest， functional recovery of affected limbs and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. Result： VAS scores， MAP， HR of 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in at rest of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of first straight leg raising and active knee flexion up to 90° of the study group were shorter than those of the control group， and the range of motion of knee joint 24 and 48 h after surgery were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of the adverse reactions of the study group was 4.76%， it was lower than 20.63% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty in elderly patients has obvious analgesic effect， reduces MAP and HR levels， and improves the functional recovery of affected limbs， with high safety and worthy of wide promotion.

[Key words] Total knee arthroplasty Postoperative analgesia Ultrasound-guided Continuous femoral nerve block

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.034

全膝關節(jié)置換術是一種治療膝關節(jié)疾病的新技術，能有效地根除晚期膝關節(jié)病痛，極大地提高患者的生活質量[1]。但有研究表明，全膝關節(jié)置換術由于創(chuàng)傷較大，術后極易出現疼痛，嚴重影響術后康復效果[2-3]。目前，臨床上常用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛等方式對行全膝關節(jié)置換術治療患者進行干預，但效果不佳。超聲引導下連續(xù)股神經阻滯是利用超聲技術將少量藥物精準注射到病變的神經或肌肉、肌腱旁的鎮(zhèn)痛方式，具有精確性高、效果確切、副作用小的特點[4]。且隨著超聲技術的快速發(fā)展，超聲引導下連續(xù)股神經阻滯在臨床上逐漸得到應用。本文為了探討行全膝關節(jié)置換術老年患者術后鎮(zhèn)痛中超聲引導下連續(xù)股神經阻滯的應用效果及對患者血流動力學的影響，選取2018年3月-2020年3月126例行老年全膝關節(jié)置換術治療的患者?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2020年3月126例老年全膝關節(jié)置換術治療的患者。（1）納入標準：①符合行全膝關節(jié)置換術指征;②年齡>60歲;③ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標準：①合并精神或意識障礙;②合并嚴重心腦血管疾病，肝腎功能不全，惡性腫瘤等疾病;③存在股神經置管禁忌證;④合并凝血障礙。依據術后鎮(zhèn)痛方式的不同分為對照組和研究組，每組63例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中的藥液為舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg，以舒芬太尼計）100 μg+右美托咪定（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg，以右美托咪定計）200 μg+格拉司瓊（生產廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093416，規(guī)格：2 mL︰3 mg）10 mg+曲馬多（生產廠家：德國赫素大藥廠，批準文號：注冊證號H20070150，規(guī)格：2 mL︰100 mg）400 mg+180 mL生理鹽水，持續(xù)泵注量為4 mL/h，自主泵注量為1.5 mL/次。

1.2.2 研究組 術后應用超聲引導下連續(xù)股神經阻滯進行干預?；颊呷∑脚P位，大腿外展露出腹股溝，利用便攜式二維超聲儀探查股靜脈、股動脈、股神經的位置，并引導18 G穿刺針在股神經處注入局麻藥物。0.25%羅哌卡因（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103636，規(guī)格：10 mL︰100 mg）10 mL，形成低回聲區(qū)。然后置入20 G硬膜外導管到低回聲區(qū)，并調整導管位置到股神經且注藥壓力不大，以4 mL/h的速度持續(xù)注入鎮(zhèn)痛泵藥液，0.5%左布比卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020570，規(guī)格：5 mL︰37. 5 mg）40 mL+生理鹽水160 mL，自主泵注量為1.5 mL/次。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）疼痛程度：利用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者術后2、4、8、12、24、48 h靜息時的疼痛程度，分值范圍0～10分，分數越高疼痛越嚴重[5]。（2）記錄兩組患者術后2、4、8、12、24、48 h靜息時心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（3）患肢功能恢復情況：記錄兩組患者術后首次直腿抬高時間和主動屈膝達90°時間、術后24、48 h的膝關節(jié)活動度。（4）比較兩組不良反應發(fā)生率。包括嗜睡、瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男28例，女35例;年齡62～78歲，平均（70.15±8.03）歲;體重53～80 kg，平均（66.85±7.29）kg;美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級32例。研究組男26例，女37例;年齡62～79歲，平均（70.18±8.05）歲;體重53～79 kg，平均（66.81±7.30）kg;美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級33例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組靜息時疼痛評分比較 研究組術后2、4、8、12、24、48 h靜息時VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組靜息時MAP、HR水平比較 研究組術后2、4、8、12、24、48 h靜息時MAP、HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患肢功能恢復情況比較 研究組術后首次直腿抬高時間和主動屈膝達90°時間均短于對照組，術后24、48 h的膝關節(jié)活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 研究組不良反應發(fā)生率為4.76%，低于對照組的20.63%，差異有統計學意義（字2=7.159，P<0.05），見表4。

3 討論

全膝關節(jié)置換手術通常是在嚴重的骨性關節(jié)炎發(fā)生之后所進行的終極治療，往往是保守治療效果不佳的最后選擇[6-7]。通過把破壞的軟骨切除，再裝上人工假體，可以改變關節(jié)疼痛、腫脹及活動障礙的狀況[8]。但是全膝關節(jié)置換術由于手術傷口大，加上骨和軟組織損傷、假體的置入，術后常伴有中、重度劇烈疼痛，嚴重影響術后恢復[9-10]。

自控靜脈鎮(zhèn)痛是一種經醫(yī)護人員根據患者疼痛程度和身體情況，預先設置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術[11-12]。雖然具有起效快、操作容易、使用藥物廣泛的優(yōu)點，但其為全身用藥，副作用較大，鎮(zhèn)痛效果一般[13-14]。但連續(xù)股神經阻滯是局部用藥，針對性和準確性較強，鎮(zhèn)痛效果較佳[15]。加上超聲探測儀在連續(xù)股神經阻滯中的應用，大大提高穿刺置管成功率，提高鎮(zhèn)痛效果[16-17]。本研究結果顯示，研究組術后2、4、8、12、24、48 h靜息時VAS評分、MAP、HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這是由于超聲引導下置管置入位置準確，確保麻醉藥物注入神經周圍，并且能夠阻斷外科損傷對外周神經末梢的疼痛刺激和中樞神經傳導，阻滯疼痛。

本研究結果顯示，研究組術后首次直腿抬高時間和主動屈膝達90°時間均短于對照組，術后24、48 h膝關節(jié)活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后鎮(zhèn)痛效果較好，患者疼痛程度降低，應激反應下降，血流動力學逐漸穩(wěn)定，僅阻滯單側肢體，可避免阻滯范圍過廣引起的血流動力學變化，同時也能夠積極進行康復訓練，改善預后[18-19]。

同時超聲引導下連續(xù)股神經阻滯麻醉為局部用藥，對血流動力學影響較小，用藥少，但鎮(zhèn)痛效果好，降低不良反應發(fā)生率[20]。本研究結果顯示，研究組不良反應發(fā)生率為4.76%，低于對照組的20.63%，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，老年全膝關節(jié)置換術患者術后應用超聲引導下連續(xù)股神經阻滯，鎮(zhèn)痛效果明顯，降低MAP、HR水平，改善患肢功能恢復情況，且安全性較高，值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2020-09-09） （本文編輯：張明瀾）