張理想，馬禮坤，周曉娟，詹玲（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院，合肥 230036）

非瓣膜性心房顫動（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）為臨床常見的一種心律失常類型，可增加患者腦卒中及血栓栓塞事件等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險[1-2]?？鼓委熓荖VAF 患者預防卒中的主要方法，華法林作為一種臨床上常用的口服抗凝藥物，可有效預防房顫引起的血栓栓塞事件[3-4]。研究顯示，NVAF 患者規(guī)范、正確地服用華法林能有效降低相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高自身的生活質(zhì)量[5-6]。然而，目前我國NVAF 患者的華法林規(guī)范應用率處于較低水平[7]，其中用藥依從性差是華法林規(guī)范應用的主要障礙[8]。準確評估NVAF 患者華法林的服藥依從性對于制訂針對性的干預策略、提高患者的服藥依從性十分重要。修訂版 Morisky 服藥依從性量表在應用華法林抗凝治療患者中具有較好的信度和效度水平[9]，且有關NVAF 患者華法林服藥依從性的多數(shù)研究均采用該量表進行依從性評估[10-12]。然而，患者日常生活中的藥物管理不僅需要患者了解藥物，還需要患者與醫(yī)護人員之間建立良好的合作關系，選擇適合自身生活方式的藥物以及擁有較高的服藥意愿。所有這些因素均是患者服藥依從性自我管理的一部分[13]。目前國內(nèi)現(xiàn)有的華法林服藥依從性評價量表[14-16]均無法有效衡量服藥依從性的綜合概念，包括與藥物行為相關的社會心理因素，尤其是患者與醫(yī)護人員之間的關系和生活方式，這極大地限制了NVAF 患者華法林服藥依從性評估的準確性。因此，采用綜合且全面的工具識別NVAF 患者服用華法林依從性行為對于采取措施防范抗凝并發(fā)癥尤為重要。12 條目服藥依從性量表（medication adherence scale，MAS）[17]從慢性病患者角度研制，具有較強的特異性，除了包含服藥依從性維度外，還包括與藥物行為相關的社會心理因素，便于臨床醫(yī)護人員從多方面衡量患者的用藥依從性自我管理水平。本次研究漢化12 條目MAS 量表，并分析該量表在評價中國NVAF 患者華法林服藥依從性中的信度和效度，旨在為全面測評NVAF 患者華法林服藥依從性提供可靠的評估工具。

1 研究方法

1.1 量表的漢化

1.1.1 原12 條目MAS 量表介紹 Haruka 等[17]于2011—2014年創(chuàng)建了12 條目MAS 量表，量表項目的構建基于文獻回顧、對慢性病患者以及臨床醫(yī)師的訪談。該量表共12 個條目，4 個維度：服藥依從性（條目1～3）、與醫(yī)療保健提供者之間的合作（條目4～6）、愿意獲取和使用藥物信息（條目7～9）以及服藥如何適應患者的生活方式（條目10～12）。總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.78，4 個維度的Cronbach’sα系數(shù)依次為0.74、0.81、0.67 和0.45。驗證性因子分析提示該量表的卡方值/自由度之比（χ2/df）＝2.6，比較擬合指數(shù)（CFI）＝0.94，近似誤差均方根（RMSEA）＝0.069，提示具有較好的建構效度。量表各條目采用Likert 5 級評分法，1 分＝“從不”，2分＝“較少”，3分＝“有時”，4分＝“經(jīng)?！?，5 分＝“總是”。量表總分為各條目得分之和，得分越高表明患者的服藥依從性越高。

1.1.2 修訂版8 條目Morisky 量表介紹 8 條目Morisky 量表由Morisky 等[18]編制，司在霞等[9]于2011年對其進行漢化、修訂，修訂后的中文版8 條目Morisky 量表經(jīng)證實符合心理測量學要求，具有較好信度和效度水平，可用于評價華法林抗凝患者的服藥依從性。該量表包括8 個條目，1～7 題的備選答案分別為“是”“否”，答“是”計1 分，答“否”計0 分，其中第5 題反向計分。第8 題備選答案“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄耙恢薄狈謩e計1.00、0.75、0.50、0.25、0 分，量表滿分為8 分。得分＜6 分為依從性低，得分6～7 分為依從性中等，得分8 分為依從性高。

1.1.3 課題研究小組的成立 開展本項研究前結合研究方向及人員意愿情況，成立課題研究小組。小組成員共7 名，包括心內(nèi)科臨床醫(yī)護人員5 名、藥劑科人員2 名，年齡29～46（36.45±4.32）歲，工作年限6～17（13.11±2.29）年。小組成員的主要任務是：① 編制專家咨詢表，確定、聯(lián)系咨詢專家；② 追蹤專家咨詢進程，整合專家意見，并依此修改12 條目MAS 量表，計算MAS 量表的內(nèi)容效度；③選取預測試及正式調(diào)查的受試對象；④ MAS 量表預測試及正式調(diào)查的開展。

1.1.4 量表的翻譯 研究者通過電子郵件取得原量表作者的授權后，采用Brislin 翻譯模式對12條目MAS 量表進行翻譯[19]。

① 直譯：先由2 名具備良好雙語背景的翻譯者（1 名英語六級的藥學研究生和1 名醫(yī)科大學的外語老師）獨立對量表進行正譯；再由第3 名翻譯者（1 名心內(nèi)科醫(yī)學博士，有較好的外文寫作經(jīng)驗，擅長英文翻譯及語言潤色）比較2 個翻譯版本的差異之處，并組織前2 名翻譯者對翻譯結果的差異之處及有爭論的地方進行討論，3 名翻譯者對討論結果達成一致后形成12 條目MAS量表中文版1。

② 回譯：另選2 名不曾接觸過原量表的翻譯者（英語六級的護理博士和藥學博士各1名）對12 條目MAS 量表中文版1 進行獨立回譯。由研究組成員對英文原量表和2 個翻譯者的回譯版本進行比較、討論及整合，形成12 條目MAS 量表回譯版1；將原量表與回譯版1 發(fā)給以上5 位譯者并邀請這5 位譯者參與研究小組討論，針對量表中存在疑問及爭議的地方討論、修改后，最終形成12 條目MAS 量表中文版2。

1.1.5 文化調(diào)適 本次研究通過專家咨詢法對12條目MAS 量表中文版2 進行文化調(diào)適。共邀請9名心血管方面的專家對12 條目MAS 量表中文版2 進行評價，這9 位專家均有10年以上在心血管臨床工作或研究的經(jīng)驗，其中主任醫(yī)師3 名，副主任醫(yī)師2 名，副主任藥師2 名，副主任護師2名。專家的平均年齡為（45.34±7.18）歲，平均工作年限為 （21.47±5.22）年。9 名專家的學歷均在本科以上，其中博士研究生6 名，碩士研究生3 名。研究組成員依據(jù)臨床工作經(jīng)驗及專業(yè)理論知識，請專家從量表條目的文化背景、語言習慣、表達清晰度和內(nèi)容相關性等4 個方面逐一評價量表的各個維度及條目，并將修改建議或意見反饋給研究組成員，以保證12 條目MAS 中文版的文化適切性。結合專家提供的修改意見，對12條目MAS 量表中文版2 的語言及內(nèi)容適當調(diào)整，形成12 條目MAS 量表中文版3。

1.1.6 預測試 采用便利抽樣法，于2019年5月在安徽省合肥市某三級甲等醫(yī)院選取符合納入標準的40 例NVAF 患者作為預調(diào)查對象，采用12 條目MAS 量表中文版3 對其進行預調(diào)查[20]，以評估調(diào)查對象對量表內(nèi)容的理解程度。通過預調(diào)查對象的反饋情況，對12 條目MAS 量表中文版3 的語言表述及內(nèi)容再次進行調(diào)整，形成最終版的中文版12 條目MAS 量表。

1.2 中文版12 條目服藥依從性量表的信度和效度檢驗

1.2.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，于2019年6月至2019年11月選取安徽省合肥市某三級甲等醫(yī)院中符合納入標準的NVAF 住院患者進行問卷調(diào)查。納入標準：① 符合心房顫動管理指南中關于NVAF 的診斷標準[21]，且經(jīng)既往病史、入院時心臟聽診、心電圖或動態(tài)心電圖判定為房顫的患者，非瓣膜性依據(jù)為經(jīng)食道心臟超聲心動圖；②男性CHA2DS2-VASC 評分≥2 分，女性評分≥3分，住院期間及出院后口服抗凝藥均為華法林的患者；③年齡≥18 歲；④ 具有較好的閱讀及理解能力，可根據(jù)調(diào)查人員的詢問獨立作出選擇。排除標準：① 住院期間接受的抗凝藥物為新型口服抗凝藥的患者；② 伴有肝腎衰竭或其他重要臟器損害者；③ 存在精神疾患或意識障礙者。本研究符合赫爾辛基宣言中的倫理學標準，研究對象均知情同意并自愿參與問卷調(diào)查。

1.2.2 樣本量計算 MAS 量表共12 個條目，按照條目數(shù)的10 倍計算[22]，需樣本120 例，考慮到20%的無效問卷，需樣本例數(shù)144 例。因探索性因子分析的樣本量應大于100 例，驗證性因子分析的樣本量應大于200 例[23]，同時探索性因子分析及驗證性因子若針對同一群體會導致結果的準確性降低，故本次研究擬調(diào)查400 例患者，實際發(fā)放問卷400 份，回收有效問卷387 份，回收有效率96.75%。從387 份問卷結果中隨機抽取182 例進行探索性因子分析，剩余205 例進行驗證性因子分析。

1.2.3 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究組成員進行問卷調(diào)查。在發(fā)放問卷前，首先向調(diào)查對象說明此次調(diào)查的保密性、匿名性和自愿性，并向調(diào)查對象解釋本次調(diào)查的目的、意義和填寫要求，取得調(diào)查對象知情同意后開始調(diào)查。調(diào)查問卷包括一般資料問卷（包括患者的年齡、性別、受教育程度、職業(yè)狀況、房顫類型、合并癥情況等）和中文版12 條目MAS 量表，問卷當場發(fā)放，當場收回。在樣本中采用簡單隨機法隨機選取50例研究對象，間隔1 周再次填寫中文版12 條目MAS 量表，以評價量表的重測信度。

1.2.4 量表信度和效度檢驗方法

（1）量表項目分析方法

① 選項分布分析法：主要反映條目的區(qū)分能力，當問卷條目某一選項的選擇率超過80%，應考慮刪除[22]；② 臨界值分析法：將12 條目MAS量表的總分從高到低排序，篩選出前后27%的樣本，將前27%定義為高分組，后27%定義為低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組患者在各條目的得分差異，刪除t的絕對值＜3 或差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）的條目[24]；③ 相關系數(shù)法：通過統(tǒng)計學軟件計算出各條目得分與量表總分的相關系數(shù)，篩選出相關系數(shù)＜0.4 的條目并予刪除。

（2）量表的信度和效度檢驗

① 內(nèi)容效度及效標效度：本研究依據(jù)9 名文化調(diào)適專家對中文版12 條目MAS 量表各條目的內(nèi)容相關性的評定結果，計算所有條目的內(nèi)容效度和總量表的內(nèi)容效度。各個條目與量表主題的相關性均采用Likert 5 級評分法（1 ＝不相關，2 ＝弱相關，3 ＝不確定，4 ＝較強相關，5 ＝非常相關）。通過分析12 條目MAS 量表中文版與修訂版8 條目Morisky 服藥依從性量表[9]的相關性，以評價MAS 量表的效標效度。② 結構效度：通過最大方差正交旋轉法進行探索性因子分析，分析各個條目在不同公因子上的載荷系數(shù)，刪除所有公因子上載荷系數(shù)均＜0.40 的條目。構建12 條目MAS 量表中文版的驗證性因子分析模型，依據(jù)模型中的標準化路徑系數(shù)和模型的擬合參數(shù)，評價該量表建構效度的適切性和穩(wěn)定性。③信度：通過Cronbach’sα系數(shù)、重測信度及折半信度評價量表的內(nèi)部一致性。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1 軟件設置問卷內(nèi)容及系統(tǒng)邏輯糾錯后雙人錄入數(shù)據(jù)，并進行一致性檢驗，待一致性檢驗無誤后采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，通過AMOS 22.0 統(tǒng)計軟件對量表進行驗證性因子分析。主要采用的擬合指標包括χ2/df、擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness-of-fit index，GFI）、殘差均方平方根（root mean square residual，RMR）、CFI、 增值擬合指數(shù)（incremental fitting index，IFI）、塔克-劉易斯指數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）及RMSEA。

2 結果

2.1 12 條目服藥依從性量表漢化及文化調(diào)試結果

在文化調(diào)適階段，依據(jù)專家給出的意見及建議作出的具體修改如下：

① 維度方面：原量表的4 個維度中，維度2“與醫(yī)療保健者之間的合作”修改為“與醫(yī)護人員之間的用藥協(xié)作”，維度3“愿意獲取和使用藥物信息”修改為“藥物知識獲取與使用的意愿”，維度4“服藥如何適應患者的生活方式”修改為“將服藥融入自己生活的意愿”。② 條目方面：條目1“在過去的三個星期里，我每天都在服用我的藥物”修改為“過去3 周內(nèi)我每天都堅持服藥”；條目2“在過去的三個星期里，我遵循了服藥的時間和頻率的指示”修改為“過去3 周內(nèi)我每天都遵醫(yī)囑按時按量服藥”；條目4“我很樂意向我的醫(yī)療保健提供者咨詢我的藥物”修改為“我很樂意向醫(yī)護人員咨詢服藥過程中的注意事項”；條目5“當我告訴他/她我在服藥方面的偏好時，我的醫(yī)療保健提供者會理解”修改為“醫(yī)護人員在為我提供藥物治療及用藥指導時會考慮我的用藥偏好”；條目6“當我向他/她解釋我過去的藥物治療，包括以前的過敏反應時，我的醫(yī)療保健提供者會理解”修改為“醫(yī)護人員能夠根據(jù)我過往的用藥史及過敏史給出針對性的藥物治療及用藥指導”；條目8“我報告藥物的副作用、過敏反應或不尋常的癥狀”修改為“當我服藥期間出現(xiàn)特定不良反應時，我會及時告知醫(yī)護人員”；條目9“我親自搜索并收集我想要的關于我的藥物的信息”修改為“當我需要某種藥物相關信息時，我會通過咨詢醫(yī)護人員、書籍或網(wǎng)絡等多種途徑獲取”；條目12“我有時會因為每天要吃藥而感到惱火”修改為“我有時并不想每天都吃藥”。

根據(jù)40 例預調(diào)查對象的反饋情況，與專家再次協(xié)商討論，修改2 個不易理解或與自身服藥實踐不相符的條目，將條目3“我能夠根據(jù)自己的判斷停止服藥（不包括忘記服藥的時間）”修改為“根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容，我知道自己該何時調(diào)整用藥”，將條目10“我接受按處方服藥治療我自身疾病的必要性”修改為“每天嚴格遵醫(yī)囑用藥對于治療疾病是十分必要的”；條目7 和條目11 不需修改。

2.2 中文版12 條目服藥依從性量表的信度和效度檢驗結果

2.2.1 調(diào)查對象的人口學特征 調(diào)查符合納入標準的NVAF 患者，共發(fā)放400 份問卷，回收有效問卷387 份，回收有效率96.75%。研究對象的年齡為27～71（54.23±14.16）歲；男性279 例（72.10%），女性108 例（27.90%）；文化程度：初中及以下301 例（77.78%），高中及中專54 例（13.95%），大專及以上32 例（8.27%）；職業(yè)狀況：在職294 例（75.97%），無業(yè)或退休93 例（24.03%）；房顫類型：陣發(fā)性房顫患者332 例（85.79%），持續(xù)性房顫患者55 例（14.21%）；合并癥情況：合并有高血壓的患者168 例（43.41%），合并有糖尿病的患者75 例（19.38%）。

2.2.2 量表的項目分析結果 項目分析結果提示，各條目選項的選擇百分比均小于80%，且量表各條目在高分組和低分組之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），提示各條目均具有較好的區(qū)分度。量表各維度與總量表的相關系數(shù)為0.514～0.785（P＜0.001），各維度之間的相關系數(shù)為0.368～0.612（P＜0.001），各條目與量表總分的相關系數(shù)為0.455～0.672（P＜0.001），提示無條目需刪除。

2.2.3 效度檢驗結果

① 內(nèi)容效度及效標效度：依據(jù)9 位專家的內(nèi)容相關性評價結果，計算出總量表的內(nèi)容效度為0.950，量表中各條目的內(nèi)容效度為0.890～1.000。Pearson 相關性分析表明，12 條目MAS 量表中文版與修訂版8 條目Morisky 服藥依從性量表的相關系數(shù)為0.556，各維度與Morisky 量表的相關系數(shù)為0.449～0.628，提示12 條目MAS 量表中文版具有較好的效標效度。

② 探索性因子分析：采用最大方差正交旋轉法進行探索性因子分析，量表Bartlett’s 球形檢驗χ2值為3135.196（P＜0.001），KMO值為0.761 ＞0.6，提示符合探索性因子分析的條件。依據(jù)特征根＞1 的條件進行公因子的提取，共提取4 個公因子，累積方差解釋率為67.45%。各條目所屬維度與原量表一致且所有條目在所屬維度的因子載荷系數(shù)均＞0.40，故無條目被刪除。但與原量表相比，中文版12 條目MAS 量表的條目3、5、8 出現(xiàn)雙載荷現(xiàn)象，即這3 個條目在原量表所屬維度上的載荷系數(shù)均＞0.4，在另外維度里的載荷系數(shù)也均＞0.4，結合研究目的及條目的實際臨床意義，仍將其歸屬于原量表所在維度。最終形成4 個因子，與原量表結構相同，并分別依據(jù)最終版中文12 條目MAS 量表的維度命名為：服藥依從性（條目1～3），與醫(yī)護人員之間的用藥協(xié)作（條目3～6），藥物知識獲取與使用的意愿（條目7～9），將服藥融入自己生活的意愿（條目10～12），詳見表1。

表1 中文版12 條目MAS 量表的探索性因子分析結果Tab 1 Exploratory factor analysis of the Chinese version of the 12-item MAS scale

③ 建構效度的驗證：驗證性因子分析結果顯示，維度之間、所有條目的標準化路徑系數(shù)均＞0.4，擬合優(yōu)度指標除CFI ＜0.90 外，其余擬合指標均達到參考標準，提示中文版12 條目MAS量表的因子模型擬合良好，詳見圖1及表2。

表2 中文版12 條目MAS 量表驗證性因子分析模型的擬合指數(shù)(n ＝202)Tab 2 Fitting index of confirmatory factor model of the Chinese version of 12-item MAS scale (n ＝202)

圖1 驗證性因子分析模型標準化路徑圖Fig 1 Standardized path diagram of confirmatory factor analysis model

2.2.4 信度檢驗結果 中文版12 條目MAS 量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.802，1 周后的重測信度為0.785，折半信度為0.833，各維度信度見表3。

表3 中文版12 條目MAS 量表各維度信度Tab 3 Reliability of in Chinese version of 12-item MAS scale

3 討論

3.1 中文版12 條目服藥依從性量表具有較好的實用性

目前尚未發(fā)現(xiàn)有公認統(tǒng)一的華法林服藥依從性測量工具。修訂版8 條目服藥依從性量表具有簡便實用的特點，被證明具有較好的信度和效度水平和較高的靈敏度，已被用于測評華法林抗凝[9]、老年慢性病[25]、炎癥性腸病等[26]患者的服藥依從性。但是該量表偏重于評估患者的規(guī)律服藥行為，對服藥依從性的測量較為單一。李海紅的研究團隊自制的房顫患者抗凝依從性調(diào)查問卷[14]經(jīng)證實具有較好的區(qū)分效度和結構效度，可用于我國房顫人群患者抗凝（華法林）治療依從性調(diào)查，但是該量表包含的兩個維度（定期監(jiān)測依從性、異常處理依從性）偏重于監(jiān)測房顫患者服用華法林的INR 依從性及不良并發(fā)癥的發(fā)生，生活習慣、服藥意愿對華法林服藥依從性的影響并未考慮在內(nèi)。方曙靜等[16]編制的房顫患者華法林抗凝依從性問卷涉及服藥依從性、INR 監(jiān)測依從性及生活方式依從性，但是評估患者藥物行為相關社會心理因素（如服藥意愿、醫(yī)護關系）涉及較少。Morisky 等[18，27]認為，正確的持續(xù)用藥需要患者了解服藥的必要性、自身所患疾病的危害以及持續(xù)服藥的重要性。Svensson 等[28]認為，良好的醫(yī)護患關系對服藥依從性很重要。Burkhart等[29]強調(diào)需要患者了解和參與自身的藥物治療，這一研究觀點與Kamishima 等[30]的研究結果相似。Kamishima 等[30]還表示，理想的服藥依從性是指患者堅持服用藥物，同時與醫(yī)護人員協(xié)作來管理自身的身體狀況。上述研究均提示應從多個角度來評估和管理患者的服藥依從性，除了評估患者自身的藥物管理水平外，還應重視患者與醫(yī)護人員之間的合作關系、患者的生活方式及患者的服藥意愿。本研究嚴格按照Brislin 翻譯模式進行量表的翻譯、文化調(diào)適和預調(diào)查，最終修訂形成的中文版12 條目MAS 量表經(jīng)信度和效度檢驗證實具有較好的臨床適用性。量表除了涵蓋服藥依從性維度外，還包括評估患者藥物行為相關社會心理因素方面的維度，與上述所提及的量表相比具有較強的特異性、全面性與綜合性。同時量表條目數(shù)適中，易于理解，具有較好的可操作性。

3.2 中文版12 條目服藥依從性量表具有良好的效度及信度

本研究依據(jù)原量表的理論模型進行驗證性因子分析，結果顯示，除CFI ＜0.90 外，其余擬合指標均達到參考要求，且不同維度間、所有條目在各自維度的標準化路徑系數(shù)均＞0.4，提示中文版12 條目MAS 量表的建構效度具有較好的適切性和穩(wěn)定性。內(nèi)容效度及內(nèi)部相關性分析結果提示，12 條目MAS 量表的各條目內(nèi)容效度均＞0.80，總量表的內(nèi)容效度＞0.90，量表各條目與量表總分的相關系數(shù)為0.455～0.672，說明量表具有較高的內(nèi)容效度和較強的內(nèi)部關聯(lián)性。信度分析結果提示，中文版12 條目MAS 量表各維度的Cronbach’sα系數(shù)在0.757～0.834，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.802，折半信度為0.833，表明量表的內(nèi)在一致性程度較高，穩(wěn)定性及結果的可靠性好。中文版12 條目MAS 量表1周后的重測信度為0.785，表明該量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性[31]。

4 結論

中文版12 條目MAS 量表與原量表理論結構一致，包含12 個條目、4 個維度，且被證實具有較高的信度和效度，可有效、科學地評估NVAF患者應用華法林的服藥依從性。但由于本研究僅抽取了合肥市某三級甲等醫(yī)院的NVAF 住院患者，一方面因樣本量受限影響了研究樣本的代表性，另一方面因研究疾病及藥物種類限制了研究的可推廣性。在今后的研究中有必要進行更多病種、更大范圍及更多藥物類型的研究，以進一步評價12 條目MAS 量表在中國慢性病患者中的適用性。