沈琦彤

天津市第四中心醫(yī)院ICU2 病區(qū) （天津 300000）

重型顱腦損傷是常見(jiàn)的神經(jīng)外科急危重癥，機(jī)械通氣是其重要的搶救措施，能夠及時(shí)解除呼吸道梗阻，糾正低氧血癥，但機(jī)械通氣屬于侵入性操作，人工氣道的建立極易破壞呼吸道正常的屏障功能，從而繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，加重原發(fā)疾病，甚至威脅患者生命[1]。重型顱腦損傷患者VAP 的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，痰液積聚在支氣管及肺泡內(nèi)是其發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，及時(shí)排痰是預(yù)防及治療VAP 的重點(diǎn)[2]。振動(dòng)排痰是一種新型的物理排痰方式，主要通過(guò)高頻振動(dòng)作用松弛痰液，從而促進(jìn)痰液排出[3]。本研究探討振動(dòng)排痰在預(yù)防重型顱腦損傷患者VAP 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月醫(yī)院收治的84例重型顱腦損傷患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各42例。對(duì)照組男25例，女17例；年齡19～72歲，平均（38.29±5.42）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分2～8分，平均（4.36±1.21）分；顱腦損傷原因，高空墜落14例，車禍18例，跌倒6例，砸傷4例。觀察組男23例，女19例；年齡20～73歲，平均（39.84±5.63）歲；GCS評(píng)分3～8分，平均（4.51±1.39）分；顱腦損傷原因，高空墜落12例，車禍21例，跌倒5例，砸傷4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、顱腦CT、胸部X 線等確診為重型顱腦損傷；入院時(shí)GCS 評(píng)分≤8分；意識(shí)障礙，排痰困難；家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部存在活動(dòng)性出血；鼻中隔偏曲或鼻腔狹窄；背部外傷史；既往有原發(fā)性肺部疾?。宦愿腥炯膊?、神經(jīng)血管性疾?。黄渌K器嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重凝血功能障礙；病情急劇惡化；同時(shí)參與其他研究。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)人工叩背排痰法：操作者將手屈成杯狀，采用腕部的力量由下至上叩擊患者背部，注意控制叩擊力度，以患者可耐受為宜，叩擊頻率為50～60下/min，15 min/次，3 次/d。

觀察組采用振動(dòng)排痰法：采用美國(guó)G5 Therassist 單通道排痰機(jī)，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的操作者進(jìn)行操作，雙手緊握振動(dòng)機(jī)柄部，將叩擊頭與患者肋緣緊密貼合，視患者情況調(diào)節(jié)合適檔位，振動(dòng)時(shí)間為15 min/次，緩慢移動(dòng)叩擊頭，依次叩擊右側(cè)背部、左側(cè)背部、脊柱、側(cè)胸及胸部，每個(gè)部位停留10～20 s，直至叩擊完整個(gè)胸廓，叩擊時(shí)適時(shí)詢問(wèn)患者感受，若患者無(wú)法耐受可暫停叩擊，叩擊結(jié)束后關(guān)機(jī)并拔掉電源，2次/d。

兩組排痰后均給予吸痰處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組VAP發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間：VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h 或撤機(jī)（拔管）時(shí)間＜ 48 h；胸片檢查有新發(fā)的或進(jìn)展性肺部陰影；至少符合下列兩點(diǎn)，體溫＞38 ℃ 或＜36 ℃，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜ 4×109/L，呼吸道內(nèi)有膿性分泌物。（2）比較兩組排痰效果：顯效，癥狀與體征顯著好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血氧分壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度≥96%或上升10%以上，可自主排痰；有效，癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血氧分壓為≥80 mmHg，血氧飽和度≥93%或上升7%，呼吸道反射有所改善；無(wú)效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP 發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較

觀察組VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組，VAP 發(fā)生時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組排痰效果比較

觀察組排痰總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組VAP 發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間比較

表2 兩組排痰效果比較[例（%）]

3 討論

VAP 是重型顱腦損傷較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%～30%，一旦發(fā)生可誘發(fā)代謝性酸中毒，繼發(fā)低氧血癥，加重顱腦損傷，從而使病死率增加30%～50%[1]。以往傳統(tǒng)的人工叩背排痰法操作時(shí)需患者配合，對(duì)處于昏迷狀態(tài)的重型顱腦損傷患者來(lái)講并不適用，且人工叩擊時(shí)一般使用腕部的力量，力度與頻率難以掌握，作用局限在肺部的淺表層，穿透性較差，雖有一定的排痰效果，但并不理想。

振動(dòng)排痰法主要通過(guò)儀器實(shí)施定向叩擊，叩擊力度與頻率更均勻，且穿透性更好，能夠直達(dá)終末支氣管，對(duì)患者肺部的深部組織具有顯著效果[6]。有研究表明，采用振動(dòng)排痰法干預(yù)重型顱腦損傷患者，其治療有效率高于傳統(tǒng)人工叩擊排痰法，VAP 發(fā)生率及病死率均低于傳統(tǒng)人工叩擊排痰法[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組，VAP 發(fā)生時(shí)間短于對(duì)照組，排痰總有效率高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似。振動(dòng)排痰機(jī)配有多種接觸頭，適用于各種體位引流，對(duì)重型顱腦損傷患者來(lái)講尤為適用，臨床應(yīng)用時(shí)可以根據(jù)患者的情況選擇合適的探頭，操作者輕加壓力即可，能夠有效減少操作者的工作量，且通過(guò)快速振動(dòng)胸壁，能夠松弛并液化呼吸道黏膜表面的痰液，使痰液向主氣道移動(dòng)，提高排痰效果，同時(shí)還能夠改善纖毛活動(dòng)，減少血清炎癥介質(zhì)的表達(dá)，從而預(yù)防VAP 的發(fā)生，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。此外，振動(dòng)排痰法在排痰時(shí)還能夠松弛患者緊張的肌肉，提高排痰舒適度，患者更易接受。

綜上所述，振動(dòng)排痰法用于重型顱腦損傷患者的排痰治療中，能夠有效提高排痰效果，降低VAP 發(fā)生率，縮短VAP 發(fā)生時(shí)間。