張永聰，張幫輝，許振東，李旭，連珞宇，吳健

福建省泉州市第一醫(yī)院胸外科 （福建泉州 362000）

隨著胸腔鏡肺癌手術日新月異的發(fā)展，目前單操作孔、單孔胸腔鏡已在很多醫(yī)院成熟開展。而患者對于手術應更加微創(chuàng)的需求，并不僅僅局限于手術切口的減小，而是要求手術更加精準、并發(fā)癥更少、術中副損傷及術后疼痛更輕、康復更快。有研究表明，術后胸腔引流管的放置與術后疼痛的發(fā)生有關[1-2]，引流管的粗細、材質、放置深度都可能影響術后疼痛程度。本研究對行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術的肺癌患者采取兩種不同內徑的下胸腔引流管，通過比較研究，分析其對引流效果、引流管切口相關情況及術后疼痛等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年12月于我院胸外科行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術的100例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各50例。對照組男22例，女28例；平均年齡（56.72±4.75）歲；病理類型，微浸潤性腺癌6例，浸潤性腺癌30例，鱗狀細胞癌10例，腺鱗癌4例；切除肺葉，右上肺葉10例，右中肺葉5例，右下肺葉14例，左上肺葉11例，左下肺葉10例；病理分期，ⅠA期19例，ⅠB期6例，ⅡA期5例，ⅡB期15例，ⅢA期5例。試驗組男21例，女29例；平均年齡（56.96±5.33）歲；病理類型，微浸潤性腺癌5例，浸潤性腺癌31例，鱗狀細胞癌8例，腺鱗癌6例；切除肺葉，右上肺葉7例，右中肺葉7例，右下肺葉16例，左上肺葉9例，左下肺葉11例；病理分期，ⅠA期15例，ⅠB期10例，ⅡA期3例，ⅡB期19例，ⅢA期3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術+系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃或系統(tǒng)性采樣術的非小細胞肺癌患者；術程順利，無膈神經(jīng)、支氣管、大血管等損傷，無明顯肺漏氣，無明顯活動性出血；對本研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：聯(lián)合肺葉切除或未行系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃或系統(tǒng)性采樣術；同期雙側胸腔鏡手術；胸腔廣泛致密粘連致整個胸膜剝離創(chuàng)面較大；術中轉為開放手術；術后出現(xiàn)膿胸、乳糜胸、支氣管胸膜瘺等。

1.2 方法

兩組均為雙腔氣管插管麻醉，患者取健側90°臥位，于腋前線第4肋間做一長約4 cm 的切口為操作孔，于腋中線第7肋間做一長約1.5 cm 的切口為腔鏡觀察孔，行單操作孔胸腔鏡肺癌根治術+系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃或系統(tǒng)性采樣術，關胸前仔細止血，修補縫合較明顯的漏氣點，術后于腋前線第4肋間操作孔置入上胸腔引流管，于腋中線第7肋間腔鏡孔置入下胸腔引流管（對照組術后放置28F 傳統(tǒng)硅膠下胸腔引流管接水封瓶，試驗組術后放置15F 螺旋十字形硅膠軟質下胸腔引流管接負壓球）。

術后擠壓、沖洗胸腔引流管，保證引流管通暢；術后第3天行胸片檢查，如肺部膨脹良好、上胸管無漏氣，則拔除上胸管，如下胸管引流量＜100 ml、引流液清澈，則拔除下胸管，且拔除下胸管前后需復查胸部CT，觀察有無肺部炎癥及因下胸管引流不暢而導致的包裹性積液，結合胸腔B超，如積液深度＞3 cm、范圍超過3個肋間，則給予胸腔B 超定位行胸腔穿刺置管引流術。

兩組術后均使用持續(xù)性外周靜脈泵入式鎮(zhèn)痛泵，藥物種類一致，48 h 勻速微注泵泵入，48 h 后不再給予鎮(zhèn)痛，如患者疼痛劇烈再給予臨時止痛處理。

1.3 觀察指標

比較兩組胸腔總引流量、下胸腔引流管留置時間、術后住院時間、再次胸腔置管率、拔管后氣胸發(fā)生率、下胸腔引流管切口愈合不良發(fā)生及術后疼痛程度，其中，疼痛程度于術后第1、4、7天采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，0分代表無痛，1～2分代表偶有輕微疼痛，3～4分代表經(jīng)常有輕微疼痛，5～6分代表偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分代表經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10分為劇痛無法忍受[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

兩組胸腔總引流量、下胸腔引流管留置時間、術后住院時間、再次胸腔置管率、拔管后氣胸發(fā)生率及術后第1、7天VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組下胸腔引流管切口愈合不良發(fā)生率及術后第4天VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關指標比較

3 討論

隨著肺部CT 檢查的普及，肺癌的早期檢出率逐漸增高，有越來越多的患者行胸腔鏡手術以達到治愈的目的[4]。近年來，三孔、單操作孔、單孔胸腔鏡等技術日益成熟，同時，手術的安全性、微創(chuàng)性、快速康復等方面的內容日益受到重視。術后胸腔引流的主要目的是通暢引流、觀察病情變化，如果能夠在保證同樣引流效果的基礎上，減輕疼痛、減少切口并發(fā)癥的發(fā)生，則該引流方式將得到推廣。然而，目前臨床對于肺癌術后留置粗胸管還是細胸管，留置單胸管還是雙胸管仍未形成統(tǒng)一的意見[5-6]。

本研究結果顯示，兩組胸腔總引流量、下胸腔引流管留置時間、術后住院時間、再次胸腔置管率、拔管后氣胸發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組下胸腔引流管切口愈合不良發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；說明細胸腔引流管接負壓球用于單操作孔胸腔鏡肺癌根治術后引流中安全、有效，且不會增加患者術后住院時間及再次胸腔置管風險。其原因為，細胸腔引流管雖然內徑較小，但是在胸腔內的有效引流長度較長，因此有效引流面積較大，同時負壓球的負壓吸引促進了引流通暢、減少了不必要的胸腔積液蓄積[7]；此外，細胸腔引流管質地較軟，不會對切口局部組織造成壓迫，從而避免紅腫、脂肪液化的發(fā)生，切口易愈合。

胸部手術疼痛主要包括胸壁手術切口疼痛、胸腔引流管導致的疼痛和內臟疼痛。而胸腔引流管引起的疼痛主要源于引流管對切口肋間神經(jīng)的壓迫和對膈肌、胸腔內壁層胸膜、肺及臟層胸膜的刺激[8-9]。本研究結果顯示，兩組術后第1天VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮此時的疼痛主要為手術引起的急性胸壁疼痛。兩組術后均未出現(xiàn)持續(xù)的漏氣現(xiàn)象，術后第3天復查胸片提示肺膨脹良好后，于當天拔除上胸管。本研究結果顯示，試驗組術后第4天VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析其原因為，試驗組細胸腔引流管內徑較小，對切口肋間壓迫較少，同時引流管的質地軟，對壁層胸膜、膈肌等刺激均較小。在符合拔管的條件下，兩組于術后第5～7天拔除下胸管。本研究結果顯示，兩組術后第7天VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），側面反映了細胸腔引流管是試驗組術后第4天疼痛明顯較輕的主要原因。而術后疼痛較輕有助于減少患者對臨時止痛藥物的需求，促使其主動進行咳嗽鍛煉，預防肺部感染，從而加快術后康復進程。

綜上所述，細胸腔引流管接負壓球用于單操作孔胸腔鏡肺癌根治術后引流中安全、有效，且能減少引流管切口愈合不良的發(fā)生，減輕術后疼痛程度。