梁玉東

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院消化中心三病區(qū)，遼寧 大石橋 115100）

結(jié)腸癌是臨床發(fā)病率較高的消化道腫瘤之一，發(fā)病群體多為老年患者。該病的發(fā)病因素與飲食習(xí)慣關(guān)系密切，多數(shù)患者因長期攝入脂肪量高的食物或飲食中長期缺乏纖維素而致[1-2]。結(jié)腸癌的初期表現(xiàn)為程度不一的腹瀉、腹痛、腹脹、便秘等，伴隨病情發(fā)展，可導(dǎo)致腹腔積液形成，嚴重者可能導(dǎo)致癌細胞轉(zhuǎn)移，嚴重威脅患者的生命安全[3]。手術(shù)為該疾病的主要治療手段，以往在右半結(jié)腸根治術(shù)中，常通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行，但因手術(shù)需將血管近端高位結(jié)扎，增加了處理腸系膜動脈淋巴的困難，易引發(fā)諸多并發(fā)癥，不利于預(yù)后[4]。隨腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，已廣泛用于右半結(jié)腸根治術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血小，可有效改善預(yù)后。本研究將以傳統(tǒng)開腹手術(shù)作為對照，針對38例患者實施腹腔鏡，旨在分析側(cè)方入路對患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2017年1月本院收治的右半結(jié)腸癌患者75 例，按隨機數(shù)表方法分為對照組（n=37）與觀察組（n=38）。對照組男21例，女16例；年齡38～71歲，平均（51.34±6.22）歲；病程4～20個月，平均病程（12.21±1.92）個月；術(shù)前 Duke 分期：A 期 6 例，B 期 15 例，C 期 16 例。觀察組男 24 例，女 14 例；年齡 35～68 歲，平均（51.67±6.06）歲；病程4～23個月，平均病程（12.63±2.17）個月；術(shù)前 Duke 分期：A 期 7 例，B 期 14 例，C 期 17 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①與WHO 結(jié)腸癌診斷標準一致者；②經(jīng)病理活檢確診為惡性腫瘤者；③知曉本研究并同意參與者。排除標準：①存在手術(shù)禁忌證者；②既往接受過結(jié)直腸手術(shù)者；③存在嚴重器官功能疾病者。

1.3 方法 觀察組接受腹腔鏡側(cè)方入路式手術(shù)，取患者頭低腳高位，氣管插管麻醉后，先于臍下做1 cm左右切口，Trocar插入后常規(guī)置氣腹，置入腹腔鏡并于左側(cè)臍水平腹直肌外緣處做1個主操作孔，于左右麥氏點和臍水平右側(cè)腹直肌外緣處做3 個輔助操作孔。通過探查對腫瘤的基本情況進行確認，以明確病變具體位置及需切除的范圍。網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、小腸移至左上部，由回盲部開始分離，右側(cè)腹膜切開，順Toldt間隙有利回盲部、升結(jié)腸及末端回腸。而后取患者頭高腳低位，向盆腔左下方推移小腸，游離肝結(jié)腸與胃結(jié)腸，將右半結(jié)腸徹底切斷有利后結(jié)扎結(jié)腸中血管、右血管及回結(jié)腸血管，并清掃淋巴結(jié)。最后取患者仰臥位，作正中繞臍切口5 cm 左右，并使用無菌塑料套保護切口，游離的結(jié)腸管拉出體外后，切除近端到末端回腸的15 cm處，切遠端至橫結(jié)腸右側(cè)半，切除右伴結(jié)腸。借助吻合器處理橫結(jié)腸、回腸與腸端側(cè)，沖洗腹腔，切口縫合并留置引流管。對照組接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)，采取中線入路法，自上而下處理腸系膜血供靜脈，切除原則與觀察組相同，借助超聲刀輔助，吻合操作同觀察組。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標；②記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如腸梗阻、吻合口漏、出血等；③隨訪3年并記錄兩組中位生存期及3年存活率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、鎮(zhèn)痛時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、排氣時間較短，術(shù)中出血量較少（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.63%）低于對照組（21.62%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較（）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較（）

組別對照組（n=37）觀察組（n=38）t值P值術(shù)中術(shù)后手術(shù)時間（min）139.47±16.52 121.71±10.78 5.528 0.000出血量（mL）55.47±8.51 42.37±6.98 7.298 0.000住院時間（d）9.85±0.87 9.79±0.92 0.290 0.773淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）18.41±3.22 19.14±3.47 0.944 0.348鎮(zhèn)痛時間（d）7.09±1.52 6.84±1.49 0.719 0.474排氣時間（d）4.11±1.02 2.88±0.80 5.820 0.000

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組預(yù)后比較 觀察組中位生存期與3年存活率分別為（41.95±6.38）個月、60.52%（23/38），與對照組（39.68±6.11）個月、54.05%（20/37）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.574，P=0.512；χ2=0.120，P=0.571）。

3 討論

結(jié)腸癌具有較高的病死率，手術(shù)是改善患者預(yù)后、延長生存期的主要手段。但手術(shù)治療難點在于如何將系膜完全切除、結(jié)扎血管根部及淋巴結(jié)有效清除，以保證降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后[5]。腹腔鏡側(cè)方入路小切口直視中，與傳統(tǒng)右半結(jié)腸根治術(shù)，更利于系膜血管根部處理、淋巴結(jié)清掃，手術(shù)難度相對較低，以提高手術(shù)的安全性與成功率[6]。同時，腹腔鏡側(cè)方入路式手術(shù)在腹腔鏡輔助下，手術(shù)視野清晰，先游離系膜，由外向內(nèi)鈍性分離側(cè)腹膜，血管根部結(jié)扎后，切除系膜與腸管，可避免對腹腔內(nèi)環(huán)境造成較大破壞，且淋巴結(jié)清掃的范圍與界限更清晰。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)側(cè)方入路的關(guān)鍵在于游離與小切口手術(shù)，在探查癌變大小、位置及其與周圍組織器官的關(guān)系后，依據(jù)需要切除腸管或網(wǎng)膜，通過對結(jié)腸側(cè)腹膜、系膜及網(wǎng)膜的游離確認游離范圍。依據(jù)術(shù)中損傷、手術(shù)難度與進度選擇是否需要轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本研究中觀察組無轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者，游離各組織后，在腹腔鏡輔助下完成清掃淋巴結(jié)并結(jié)扎血管，以提升癌變腸管切除與吻合術(shù)的手術(shù)安全性[7-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及鎮(zhèn)痛時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量較少，排氣及住院時間較短（P＜0.05），可見腹腔鏡側(cè)方入路手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對患者造成的創(chuàng)傷較輕，出血量少，且可促進術(shù)后排氣，加快患者術(shù)后恢復(fù)。同時，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），可見腹腔鏡側(cè)方入路式手術(shù)具有降低術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢。病灶組織的位置、大小、生物學(xué)特征和浸潤分化程度均與患者的預(yù)后關(guān)系密切，傳統(tǒng)手術(shù)使用超聲刀系統(tǒng)，手術(shù)期間對小血管止血效果理想，降低手術(shù)對周圍組織的損傷程度。而腹腔鏡側(cè)方入路式手術(shù)可將術(shù)野放大10 倍，術(shù)中有效清除周圍淋巴組織，與腫瘤根治原則相符。研究結(jié)果顯示，兩組中位生存期及3年存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見兩組手術(shù)在患者的預(yù)后方面無明顯差異，但腹腔鏡側(cè)方入路式手術(shù)優(yōu)勢更大。但本研究的樣本量較少，無法拉開太大差距，故日后需增加樣本量，進一步做大樣本、前瞻性、多中心的研究。

綜上所述，側(cè)方入路式進行右半結(jié)腸癌腹腔鏡根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可促進患者術(shù)后康復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，符合腫瘤根治原則，值得臨床推廣。