付勤文，聞曉霞

（湖北省英山縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北 黃岡 438700）

老年重癥胸部損傷多由暴力擠壓、撞擊引起，破壞胸廓完整性，胸壁軟化形成連枷胸，肺部挫裂傷可引起肺組織出血性水腫，造成機體通氣彌散功能障礙[1-2]。臨床常通過手術(shù)治療，但術(shù)中麻醉時間較長，加之液體輸注心肺負擔過重，患者易在48 h內(nèi)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），具有較高死亡率。隨著呼吸生理學及相關(guān)技術(shù)研究不斷深入，臨床常采用呼吸機搶救老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者，以改善組織器官缺血缺氧狀況，減輕心肺負擔，降低病死率，但機械通氣模式多樣，并存在一定差異性，選擇何種機械通氣模式能最大程度挽救患者生命至關(guān)重要[3-4]。本研究回顧性分析本院60 例老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者的臨床資料，旨在探討連續(xù)性氣道通氣（CPAP）聯(lián)合壓力支持（PSV）的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月至2019年9月本院收治的60例老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床資料，依照治療方案不同分為研究組（n=34）與常規(guī)組（n=26）。常規(guī)組男15 例，女 11 例；年齡60～79 歲，平均（69.25±3.68）歲；致傷原因：交通傷9例，擠壓傷5例，墜落傷5例，砸傷7例；受傷部位：肋骨骨折9例，血氣胸8例，連枷胸5例，肺挫裂傷2例，復(fù)合傷2例。研究組男19例，女15例；年齡61～80歲，平均（70.03±3.77）歲；致傷原因：交通傷11例，擠壓傷7例，墜落傷7例，砸傷9例；受傷部位：肋骨骨折11例，血氣胸10例，連枷胸7例，肺挫裂傷3例，復(fù)合傷3例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)血氣分析、胸部CT等影像學檢查確診；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標準：精神障礙性疾病；合并肺性腦病及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并嚴重心力衰竭；合并肺結(jié)核、肺炎等其他肺部疾??；血液、免疫系統(tǒng)疾??；合并心功能不全；合并嚴重感染；合并惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)氧氣吸入、預(yù)防感染及減輕肺水腫等基礎(chǔ)治療，確診合并ARDS 后行氣管切開或氣管插管，選用Vela16531 型呼吸機進行支持治療。常規(guī)組采用同步間歇性指令通氣（SIMV）聯(lián)合呼氣末正壓通氣（PFFP），研究組因自主呼吸頻率過快（＞35 次/min）、吸氣末峰壓（PIP）＞3.5 kPa，吸氧濃度（FiO2）＞60%采用CPAP 聯(lián)合PSV模式；兩組均行保護性機械通氣，呼吸頻率13～16 次/min，潮氣量通氣5～8 mL/kg，F(xiàn)iO240%～60%，PEEP 5～10 cmH2O，吸氣峰壓報警上限為40 cmH2O，密切觀察患者病情變化及基礎(chǔ)生命體征，包括通氣量（MV）、氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、PIP，通氣2 h 后測量動脈血氣分析。

1.4 療效評估標準 顯效：臨床癥狀消失，血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀顯著減輕，血氣分析結(jié)果趨于正常；無效：未達上述指標，甚至加重?？傆行?（好轉(zhuǎn)+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標 ①比較兩組臨床療效。②比較兩組呼吸機模式參數(shù)（MV、PaCO2、PaO2、PIP）。③比較兩組治療前后血氣分析指標[SaO2、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）]。④比較兩組入院時、治療后急性生理學及慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ評分（APACHEⅡ）。APACHEⅡ評分量表由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最高分71分，分值越高，表示病情越重[5]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組治療總有效率（94.12%）與常規(guī)組（88.46%）比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 呼吸機模式參數(shù) 研究組MV、PaO2水平高于常規(guī)組，PaCO2、PIP水平低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸機模式參數(shù)比較（）

表2 兩組呼吸機模式參數(shù)比較（）

PIP（cmH2O）27.91±2.39 31.80±2.45 6.180＜0.001組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)34 26 MV（L/min）16.77±0.70 15.26±0.61 8.913＜0.001 PaCO2（mmHg）32.77±2.58 36.13±3.20 4.504＜0.001 PaO2（mmHg）57.48±4.11 53.71±4.60 3.344 0.002

2.3 血氣分析指標 治療前，兩組 SaO2、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組SaO2、PaCO2、PaO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義，研究組PaO2/FiO2水平高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 血氣分析指標（）

表3 血氣分析指標（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前例數(shù)34 26治療后組別研究組常規(guī)組t值P值研究組常規(guī)組t值P值34 26 PaO2（mmHg）54.79±4.82 55.30±4.61 0.414 0.681 81.13±5.01a 80.38±5.26a 0.562 0.576 PaCO2（mmHg）35.48±2.79 34.91±3.12 0.745 0.459 39.44±3.59a 38.60±3.71a 0.885 0.380 SaO2（%）87.32±4.88 88.18±4.62 0.692 0.492 94.05±5.21a 95.01±4.93a 0.724 0.472 PaO2/FiO2（mmHg）126.87±10.69 130.51±10.11 1.338 0.186 218.46±18.42a 195.33±17.50a 4.924＜0.001

2.4 APACHEⅡ評分 入院時，兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，研究組APACHEⅡ評分低于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組APACHEⅡ評分比較（，分）

表4 兩組APACHEⅡ評分比較（，分）

組別研究組常規(guī)組t值P值例數(shù)34 26入院時20.86±2.31 20.48±2.50 0.609 0.545治療后14.44±1.87 16.34±1.66 4.091＜0.001 t值12.596 7.035 P值＜0.001＜0.001

3 討論

重癥胸部損傷為胸外科常見疾病，因胸部損傷嚴重易誘發(fā)ARDS，資料顯示，重癥胸部損傷合并ARDS患者病死率高達50%以上[6]。臨床除應(yīng)用藥物進行對癥治療外，重要干預(yù)措施為機械通氣，可有效促進氣體交換，減輕組織缺血、缺氧癥狀，改善預(yù)后。

隨著傳感技術(shù)、電子計算機技術(shù)迅速發(fā)展及臨床對呼吸力學認識的不斷深入，機械通氣技術(shù)及理論均得到較大發(fā)展，新型機械通氣方法及理論不斷提出，選擇適宜機械通氣模式，對改善患者通氣狀況，緩解其臨床癥狀，改善預(yù)后具有重要意義[7]。盧微[8]研究指出，CPAP 聯(lián)合 PSV 與 SIMV 聯(lián)合PFFP 治療老年人重癥胸部損傷合并ARDS 患者，均可取得良好療效。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率（94.12%）與常規(guī)組（88.46%）比較差異無統(tǒng)計學意義，與上述研究結(jié)果一致；研究組MV、PaO2水平高于常規(guī)組，PaCO2、PIP 水平低于常規(guī)組（P＜0.05），提示CPAP 聯(lián)合PSV 應(yīng)用于老年重癥胸部損傷合并ARDS 患者，可有效改善患者通氣功能。分析原因在于，CPAP聯(lián)合PSV呼吸模式，利用CPAP可增加功能殘氣量及潮氣量，提高肺順應(yīng)性，促進肺泡通氣換氣功能恢復(fù)，同時，配合PSV，可減少呼吸機做功，改善患者呼吸困難。本研究結(jié)果可知，治療后，研究組PaO2/FiO2水平高于常規(guī)組（P＜0.05），表明CPAP 聯(lián)合PSV 應(yīng)用于老年重癥胸部損傷合并ARDS患者，可提高機體氧合作用。CPAP聯(lián)合PSV是在自主呼吸條件下進行，患者具有適當潮氣量及穩(wěn)定呼吸驅(qū)動力，于整個呼吸周期內(nèi)人為施加氣道內(nèi)壓力，可防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，進而提高氧合作用。此外，治療后，研究組APACHEⅡ評分低于常規(guī)組（P＜0.05），表明CPAP 聯(lián)合PSV 應(yīng)用于老年重癥胸部損傷合并ARDS患者，可改善其預(yù)后。

綜上所述，CPAP聯(lián)合PSV在老年重癥胸部損傷合并ARDS患者中具有良好應(yīng)用效果，可有效促進機體氣體交換，改善通氣及預(yù)后。