趙鐵生，姜如海，朱加冕

（興城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 葫蘆島 125100）

吞咽障礙是急性缺血性腦卒中患者的常見(jiàn)問(wèn)題，據(jù)調(diào)查顯示，患者吞咽障礙發(fā)生率約為44.2%，不僅嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且會(huì)引起窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，影響神經(jīng)功能康復(fù)[1]。有研究表明，對(duì)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)的患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]。谷氨酰胺是腸道修復(fù)的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)，也是腸道修復(fù)的基本能量來(lái)源，具有修復(fù)腸道屏障功能、調(diào)節(jié)免疫功能及細(xì)胞因子水平等作用，在多種疾病營(yíng)養(yǎng)支持治療中均有應(yīng)用[3]。四君子湯是中醫(yī)代表性補(bǔ)益劑，具有益氣健脾的功效，常被用于治療慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病[4]。為改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，本研究在急性缺血性腦卒中吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中聯(lián)用四君子湯、谷氨酰胺，并分析其治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年12月在本院治療的72例急性缺血性腦卒中患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36例。觀察組男19例，女17例；年齡42～76歲，平均（63.23±8.78）歲；平均病程（54.25±7.67）h。對(duì)照組男21例，女15例；年齡43～75歲，平均（64.40±7.79）歲；平均病程（55.05±6.68）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》（2014年版）標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，辨證分型為痰瘀阻絡(luò)、正氣虧虛證；③卒中量表（NIHSS）評(píng)分5～19分；④發(fā)病后在24 h內(nèi)入院，病程＜3 d；⑤洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)，有明顯吞咽困難癥狀；⑥內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)正常，預(yù)計(jì)生存期≥3周；⑦已簽署知情同意書(shū)，且研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并營(yíng)養(yǎng)不良代謝性疾病患者；②對(duì)本研究使用藥物及營(yíng)養(yǎng)液成分過(guò)敏患者；③病情危重，或存在嚴(yán)重臨床并發(fā)癥患者；④短期內(nèi)可能死亡患者；⑤其他原因?qū)е虏荒芡瓿芍委熂霸u(píng)估患者。

1.2 方法 所有患者均采取基礎(chǔ)治療方案，包括血糖、血壓、體溫控制、改善腦循環(huán)、使用神經(jīng)保護(hù)劑以及其他對(duì)癥治療措施。治療3 周。對(duì)照組患者在糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后，在24 h 內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，留置鼻胃管，勻速輸注營(yíng)養(yǎng)液，嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)泵輸注速度，初始劑量為20～25 kcal/（kg·d），隨后逐漸調(diào)整為目標(biāo)量30～35 kcal/（kg·d）維持治療；蛋白質(zhì)占總熱量20%左右，1.2～1.5 g/（kg·d）。采取序貫營(yíng)養(yǎng)支持法，d1 使用百普力[短肽型EN 混懸液，紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285]，劑量500 mL，初始滴速25～50 mL/h，隨后逐漸調(diào)整速度，平均100 mL/h 左右，不應(yīng)超過(guò)120 mL/h，劑量每天增加500～1 000 mL。d4 開(kāi)始使用能全力[整蛋白型EN混懸液，紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284]，維持治療至結(jié)束。輸注量原則為熱量達(dá)標(biāo)、能量代謝、氮平衡，輸注方法不變。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，使用谷氨酰胺聯(lián)合四君子湯治療。谷氨酰胺（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020054）10 g，使用50 mL 溫開(kāi)水溶解后經(jīng)鼻胃管給藥，每天3 次。四君子湯藥方：人參10 g，蓮子肉、云苓、山藥、白術(shù)各9 g，當(dāng)歸、石菖蒲、炙甘草、陳皮各6 g，砂仁5 g，莪術(shù)、三棱各3 g。水煎，每天1 劑，經(jīng)鼻胃管分2次推注。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療21 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）等，TSF 按照非癱瘓側(cè)測(cè)量。比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況，包括腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留等。比較兩組患者治療前、治療21 d NIHSS評(píng)分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 治療21 d 后，觀察組患者ALB、PA、TP 水平及TSF明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=36）對(duì)照組（n=36）TSF（mm）16.20±2.20 15.23±2.13a 16.25±2.17 12.78±1.94時(shí)間治療前治療后治療前治療后ALB（g/L）38.38±4.46 34.20±2.27a 38.71±4.38 31.30±2.98 PA（g/L）0.24±0.03 0.23±0.02a 0.25±0.02 0.18±0.03 TP（g/L）67.26±5.58 63.29±3.33a 68.02±6.06 60.14±2.08

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，觀察組患者腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留等不耐受情況發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況比較[n（%）]

2.3 NIHSS 評(píng)分 治療前，觀察組患者NIHSS 評(píng)分為（14.34±3.98）分，對(duì)照組為（14.48±4.04）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療21 d 后，觀察組患者NIHSS 評(píng)分為（8.62±2.23）分，低于對(duì)照組的（11.71±2.18）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中患者發(fā)病后極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，需接受營(yíng)養(yǎng)支持，但在營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇上，由于患者代謝變化復(fù)雜，因此，該階段營(yíng)養(yǎng)支持難度較大，常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持極易出現(xiàn)胃腸不耐受、目標(biāo)喂養(yǎng)量不達(dá)標(biāo)等情況，患者營(yíng)養(yǎng)狀況不理想[6]。因此，越來(lái)越多的藥理營(yíng)養(yǎng)素在腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持中得到應(yīng)用，其中，谷氨酰胺是一種特殊營(yíng)養(yǎng)素。谷氨酰胺是維持腸道黏膜完整及功能的重要物質(zhì)，由骨骼肌產(chǎn)生，正常狀態(tài)下可滿足機(jī)體需求，但患者發(fā)生腦卒中后，受疾病、應(yīng)激、炎性反應(yīng)等影響，谷氨酰胺消耗量增加，無(wú)法滿足機(jī)體需求，不利于腸道功能的修復(fù)[7]。通過(guò)外源性補(bǔ)充谷氨酰胺，可保護(hù)腸道黏膜，減輕腸黏膜屏障損傷引起的炎性反應(yīng)及感染。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)卒中伴吞咽障礙患者使用谷氨酰胺，可減少體質(zhì)量及肌肉丟失，也證實(shí)了谷氨酰胺的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[8]。

同時(shí)，近年來(lái)，中醫(yī)藥在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用越來(lái)越多。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，脾胃虛弱，則影響機(jī)體康健，病體難愈[9]。四君子湯是益氣健脾名方，可發(fā)揮行氣活血、化痰通絡(luò)作用，正對(duì)正氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)患者的病機(jī)。方中，人參健脾養(yǎng)胃、大補(bǔ)元?dú)?；白術(shù)燥濕健脾；云苓滲濕健脾；同時(shí)，聯(lián)用山藥、蓮子，可助白術(shù)健脾、止瀉、滲濕；使用砂仁可輔佐四君，促進(jìn)中州運(yùn)化，貫通上下氣機(jī)；陳皮、石菖蒲可理氣調(diào)中、化濕豁痰；三棱、莪術(shù)可破血逐瘀、行氣消積[10]。諸藥合用，可達(dá)到整體調(diào)理、標(biāo)本兼治的效果。本研究結(jié)果顯示，治療21 d 后，觀察組患者ALB、PA、TP 水平及TSF明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，觀察組患者腹脹、腹瀉、嘔吐、胃潴留等不耐受情況發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)用四君子湯、谷氨酰胺可發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，治療效果顯著。

綜上所述，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中聯(lián)用四君子湯、谷氨酰胺可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少不耐受情況，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，值得推廣。