趙瑞，袁德利，孫德俊

（1.營口市中醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 115000；2.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床骨科中較常見，主要多發(fā)于老年婦女，如果患者受到比較暴力的侵襲也會造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，且該骨折在其他骨折中所占比例較高[1]。臨床中治療橈骨遠(yuǎn)端骨折主要采用手術(shù)治療，在手術(shù)后進(jìn)行固定，以便促進(jìn)患者的骨折部位可快速有效的恢復(fù)[2]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用微型鋼板固定具有較好的治療效果。本研究對本院收治的109 例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者實(shí)施經(jīng)背側(cè)手術(shù)入經(jīng)微鋼板固定治療，探究其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2017 年12 月在本院行背側(cè)手術(shù)入經(jīng)微鋼板固定治療的109 例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者的臨床資料。其中男50 例，女59 例；年齡30～72 歲，平均年齡（51.01±12.98）歲；骨折原因：交通事故36例，暴力襲擊32例，摔傷41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查后符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者；肝腎等器官功能障礙者；藥物過敏者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在患者實(shí)施手術(shù)前對患者的身體狀況進(jìn)行檢查，對患者骨折部位實(shí)施復(fù)位，使用石膏進(jìn)行保護(hù)，通過X線片以及CT掃描等觀察患者骨折情況，詳細(xì)了解患者骨折位置移位情況以及穩(wěn)定性，通過研究確定手術(shù)治療方式，選擇合適的手術(shù)切口，同時(shí)，對骨缺損的程度做出判斷。在實(shí)施手術(shù)前觀察患者骨折部位腫脹程度，如腫脹較嚴(yán)重需等腫脹消退明顯后再進(jìn)行手術(shù)。最后，通過與患者進(jìn)行交流，了解患者的認(rèn)知水平，根據(jù)患者的認(rèn)知水平為患者介紹發(fā)生骨折后需注意的相關(guān)事項(xiàng)，同時(shí)，為患者講解橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的相關(guān)知識，提高患者的認(rèn)識水平，以及告知患者手術(shù)的基本過程以及手術(shù)中可能會發(fā)生的事項(xiàng)，讓患者及患者家屬有心理準(zhǔn)備，簽署知情同意書，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療。

1.2.2 手術(shù)方案及手術(shù)器械準(zhǔn)備 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的檢查情況，通過會議的方式，研究討論對患者實(shí)施手術(shù)的過程，并在最后確定患者手術(shù)實(shí)施方案，從患者使用麻醉開始，到實(shí)施手術(shù)時(shí)患者的體位，找到患者骨折位置，采用的手術(shù)方法等，均應(yīng)進(jìn)行確定，同時(shí)，還應(yīng)對手術(shù)使用器械以及手術(shù)使用的儀器進(jìn)行檢查，防止在手術(shù)過程中出現(xiàn)遺漏，耽誤手術(shù)治療時(shí)間。另外，需對手術(shù)器械進(jìn)行消毒，保證在手術(shù)過程中無菌操作。選擇專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，做好主治醫(yī)生和護(hù)士間的相互配合，醫(yī)護(hù)人員需有較強(qiáng)的操作技術(shù)以及專業(yè)能力，以便促進(jìn)手術(shù)的高效完成。

1.2.3 手術(shù)過程 對患者實(shí)施全身麻醉，讓患者選擇合適的體位，將患者的患肢放置在已經(jīng)鋪好的三角巾上，讓患者保持將近15°的屈腕，找到患者橈骨遠(yuǎn)端骨折位置，對骨折位置的皮膚消毒，然后在橈骨骨莖與頭靜脈尺側(cè)做切口，切開伸肌支持帶，從腱鞘間入路，將骨膜下的銳性游離組織以及橈骨遠(yuǎn)端充分的暴露。首先將橈骨莖突進(jìn)行復(fù)位，可使用橈側(cè)柱鋼板進(jìn)行固定，然后逐漸的復(fù)位關(guān)節(jié)面、背部骨塊等，復(fù)位后使用鋼板進(jìn)行固定，在使用鋼板時(shí)注意不可阻礙肌腱的滑動，放置皮片引流，最后，縫合切口，縫合時(shí)要避開頭靜脈和橈神經(jīng)淺支。

1.2.4 術(shù)后治療 手術(shù)結(jié)束后，將患者送回病房，如果患者患肢不穩(wěn)定可使用石膏進(jìn)行保護(hù)，1 個(gè)月后拆除石膏。同時(shí)，使用抗感染藥物，防止患者手術(shù)部位感染。如果患者在術(shù)后疼痛難忍，適當(dāng)為患者使用止痛劑。術(shù)后3 d適當(dāng)讓患者活動關(guān)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行活動，從而有效減少患者軟組織粘連。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。患者腕關(guān)節(jié)功能按照Werley 評分標(biāo)準(zhǔn)和Carland，從客觀評價(jià)、主觀評價(jià)以及并發(fā)癥等方面進(jìn)行評分[5-6]。優(yōu)：患者腕關(guān)節(jié)疼痛消失，不存在畸形，恢復(fù)正?；顒幽芰?，握力恢復(fù)＞80%；良：患者腕關(guān)節(jié)活動輕微受限，關(guān)節(jié)握力恢復(fù)70%～80%；一般：患者腕關(guān)節(jié)存在中度疼痛，握力恢復(fù)力＜70%。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計(jì)患者腕關(guān)節(jié)不同節(jié)點(diǎn)的活動度。③患者并發(fā)癥發(fā)生情況。④隨訪統(tǒng)計(jì)患者愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后2、6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能評價(jià) 術(shù)后2、6個(gè)月，患者腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為91.74%、99.08%，見表1。

表1 患者術(shù)后2、6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)

2.2 患者腕關(guān)節(jié)手術(shù)前后活動度 術(shù)后2、6 個(gè)月，患者腕關(guān)節(jié)不同節(jié)點(diǎn)的活動度明顯改善，見表2。

表2 患者腕關(guān)節(jié)手術(shù)前后活動度

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 患者發(fā)生拇長屈肌鍵激惹1例，合并腕管綜合征1例，內(nèi)固定失效2例，伸肌腿激惹2例，局部疼痛綜合征1例，未發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂。

2.4 患者愈合情況 術(shù)后對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為8個(gè)月～1年，患者愈合效果均較好，術(shù)后7個(gè)月左右患者骨折基本愈合。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折在治療時(shí)需防止在手術(shù)治療后發(fā)生移位，傳統(tǒng)治療橈骨骨折多采用復(fù)位以及手臂外固定，但對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折，該種治療方式會造成患者后期恢復(fù)效果和關(guān)節(jié)功能較差[7-8]。因此，隨著我國對新型醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)，醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折也有了新的治療方式，且有效的促進(jìn)了患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9-11]。因此，經(jīng)背側(cè)手術(shù)入經(jīng)微鋼板固定治療已成為現(xiàn)階段臨床治療中使用較多的一種手術(shù)方式。

3.1 骨折原因 患者發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的原因較多，最常見的為間接暴力致傷。患者在跌倒時(shí)由于腕關(guān)節(jié)處于背伸以及前臂旋前位，手掌會先著地，力量集中于橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨處而引起骨折[12]，這種骨折主要是伸直型骨折。屈曲型骨折是在患者跌倒時(shí)手背先著地，造成骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。此外，還有巴爾通骨折，主要是跌倒時(shí)手掌或手背著地，力量會向上傳遞，通過腕骨的撞擊引起橈骨關(guān)節(jié)面骨折，患者在橈骨下端掌側(cè)或背側(cè)形成一帶關(guān)節(jié)面軟骨的骨折塊，骨塊常向近側(cè)移位，并腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位[13]。

3.2 骨折后癥狀 患者在骨折后腕部腫脹、壓痛比較明顯，手部和腕部活動會受限。伸直型骨折有典型的餐叉狀和槍刺樣畸形，尺橈骨莖突在同一平面，直尺試驗(yàn)呈陽性。屈曲型骨折畸形與伸直型相反[14]。

3.3 腕關(guān)節(jié)慢性疼痛 腕關(guān)節(jié)疼痛會影響患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，如果患者在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)固定物質(zhì)誤入關(guān)節(jié)面，會引起患者關(guān)節(jié)疼痛。橈骨遠(yuǎn)端骨折恢復(fù)不良也會造成患者關(guān)節(jié)疼痛。

3.4 經(jīng)背部入路手術(shù)治療 該種方式在治療時(shí)需主治醫(yī)生有較熟練地操作技巧，因?yàn)榛颊邩锕沁h(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折背部骨質(zhì)較粉碎，復(fù)位時(shí)標(biāo)志的選擇較困難，復(fù)位會存在一定的難度。其次，術(shù)中需切開背部的軟組織以及伸肌腱鞘，可能會破壞伸肌腱，造成斷裂。因此，手術(shù)時(shí)需避免上述不良情況的出現(xiàn)[15]。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折在臨床中較常見，使用經(jīng)背側(cè)手術(shù)入經(jīng)微鋼板固定治療，患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好，患者在手術(shù)治療后愈合較快。但在手術(shù)治療中也需注意操作，以免造成復(fù)位失敗，固定不到位，致使患者并發(fā)癥發(fā)生率增高，注意提高防范意識，避免出現(xiàn)不良后果。