張英，尹蓮實(shí)

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，吉林 延吉 133000）

肩袖損傷是造成肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙最常見(jiàn)的原因。其診斷主要基于臨床評(píng)估和影像學(xué)資料，包括X 線(xiàn)、超聲和MRI圖像。其中X線(xiàn)是最常用的檢查，X線(xiàn)表現(xiàn)包括肩峰-肱骨頭間距的縮短、鉤狀肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)退變等[1-4]，通常用來(lái)預(yù)測(cè)是否存在肩袖損傷。然而，既往研究認(rèn)為，X 線(xiàn)表現(xiàn)和肩袖病理結(jié)果常出現(xiàn)不一致或相互矛盾[5-9]。因此，本研究旨在評(píng)估肩袖撕裂分型與X 線(xiàn)表現(xiàn)之間的關(guān)系，X 線(xiàn)表現(xiàn)包括肱骨大結(jié)節(jié)退變，肩峰-肱骨頭間距，肩鎖和盂肱關(guān)節(jié)退變和肩峰下骨贅等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年3月于本院接受診療并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的岡上肌腱撕裂患者52 例為研究對(duì)象，其中男27例，女25例；平均年齡（60.5±2.1）歲；全層撕裂患者32例[男17例，女15例；平均年齡（64.3±3.4）歲]和部分撕裂患者 20 例[男 10 例，女 10 例；平均年齡（54.4±2.8）歲]，后者再分為關(guān)節(jié)面撕裂11 例和滑囊面撕裂9 例。選取同期經(jīng)MRI證實(shí)肩袖完好的患者27例[男7例，女20例；平均年齡（59.1±2.6）歲]作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 肩關(guān)節(jié)檢查采用X線(xiàn)片照射，包括前后位（AP）和岡上肌出口位（supraspinatus outlet view）。MRI檢查方法：采用飛利浦1.5T或3.0T磁共振成像儀，并配備體部掃描專(zhuān)用線(xiàn)圈，分別進(jìn)行橫軸位、斜冠狀位及斜矢狀位圖像成像。橫軸位PD_TSE：TR/TE=3 000/34 ms，層厚3.0 mm；斜冠狀位 PD_TSE：TR/TE=2 600/34 ms，層厚 3.0 mm；斜矢狀位PD_TSE：TR/TE=3 600/34 ms，層厚3.0 mm；斜冠狀位T1_TSE：TR/TE=600/23 ms，層厚3.0 mm。

1.2.2 影像學(xué)分析 X線(xiàn)表現(xiàn)分為以下6類(lèi)：①肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)增厚伴皮質(zhì)下骨質(zhì)硬化；②肱骨大結(jié)節(jié)皮質(zhì)下囊變；③肱骨大結(jié)節(jié)骨贅；④肩鎖關(guān)節(jié)退變；⑤盂肱關(guān)節(jié)退變；⑥肩峰下骨贅[9]。

將肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)增厚定義為較鄰近骨皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)下骨質(zhì)硬化定義為骨小梁模糊不清或致密（見(jiàn)圖1A）。為區(qū)分于囊性病變，囊變指的是圓形或卵圓形囊狀透亮區(qū)，周?chē)?jiàn)邊界清的硬化緣（見(jiàn)圖1B）。肩鎖和盂肱關(guān)節(jié)退變定義為關(guān)節(jié)間隙變窄伴關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化和骨贅形成（見(jiàn)圖1C～D）。岡上肌出口位觀察肩峰下的骨贅（見(jiàn)圖1E）。圖像由兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片，診斷意見(jiàn)不一致時(shí)相互討論，得出一致性結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kappa 值評(píng)估兩位閱片者間結(jié)果的一致性：極低（K=0～0.20）、一般（K=0.21～0.40）、中等（K=0.41～0.60）、高度（K=0.61～0.80）和幾乎完全一致（K=0.81～1.00）。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher’s 檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肱骨大結(jié)節(jié)退變 全層撕裂、部分撕裂患者的肱骨大結(jié)節(jié)退變比較，見(jiàn)表1。與部分撕裂患者比較，全層撕裂患者的大結(jié)節(jié)退變比例增加且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 肩峰下骨贅 全層撕裂和滑囊面撕裂患者中更為常見(jiàn)，肩袖撕裂患者的肩峰下骨贅比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 肩峰-肱骨頭間距（A-H間距） X線(xiàn)圖像中確定肱骨頭中心和肩峰下緣的中點(diǎn)，標(biāo)記連接兩點(diǎn)直線(xiàn)與肱骨頭邊緣的交點(diǎn)，測(cè)量此交點(diǎn)至肩峰下緣中點(diǎn)（見(jiàn)圖1F），＜7 mm 可認(rèn)為肩袖撕裂或退變[10]。與部分撕裂患者比較，全層撕裂患者A-H間距的縮短比例增加且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

圖1 患者情況Figure 1 Patient situation

表1 不同類(lèi)型肩袖撕裂患者和對(duì)照組肩袖完好患者的X線(xiàn)表現(xiàn)比較Table 1 Comparison of radiographic abnormalities in each type of rotator cuff tears and control group

2.4 肩鎖或盂肱關(guān)節(jié)退變 肩袖撕裂和對(duì)照組所有患者中肩鎖關(guān)節(jié)退變各2例，盂肱關(guān)節(jié)退變只顯示在肩袖撕裂患者中6例，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 閱片結(jié)果的一致性 兩名醫(yī)生對(duì)大結(jié)節(jié)囊變和肩峰下骨贅的閱片結(jié)果高度一致；大結(jié)節(jié)增厚硬化、骨贅，肩鎖和盂肱關(guān)節(jié)退變的閱片結(jié)果中等一致，見(jiàn)表2。

表2 閱片者間閱片結(jié)果的一致性Table 2 Inter-observer agreement for radiographic findings

3 討論

肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)表現(xiàn)中，肱骨大結(jié)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)退變、肩峰-肱骨頭間距（A-H 間距）的縮短、鉤型肩峰，都可以有效預(yù)測(cè)肩袖損傷是否存在[1-4]。肩袖撕裂分為完全撕裂和部分撕裂兩類(lèi)，后者又分為關(guān)節(jié)囊面撕裂、滑囊面撕裂和肌腱內(nèi)撕裂，臨床上岡上肌腱損傷最為多見(jiàn)。岡上肌肌腱止于肱骨大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)的1 cm處，存在“乏血供區(qū)”，其血供差，易受外力影響，是肌腱撕裂、損傷的好發(fā)區(qū)域，是肩關(guān)節(jié)的“危險(xiǎn)區(qū)”。

本研究結(jié)果顯示，肱骨大結(jié)節(jié)增厚硬化、皮質(zhì)下囊變、大結(jié)節(jié)骨贅和肩峰下骨贅與肩袖撕裂密切相關(guān)，在全層撕裂中比部分撕裂更為常見(jiàn)，因此，肱骨大結(jié)節(jié)退變與肩袖撕裂發(fā)生密切相關(guān)。肩峰下骨贅在全層撕裂和滑囊面撕裂比關(guān)節(jié)面撕裂更為常見(jiàn)，肩峰下骨贅易引起岡上肌腱出口相對(duì)狹窄，增加了撞擊發(fā)生率。肩鎖或盂肱關(guān)節(jié)退變與肩袖撕裂發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，有研究表明，關(guān)節(jié)退變主要與年齡變化相關(guān)[11]。

Pearsall 等[5]研究報(bào)道，肩袖撕裂患者的X 線(xiàn)圖像可顯示肱骨大結(jié)節(jié)的異常，如大結(jié)節(jié)骨質(zhì)硬化、骨贅和皮質(zhì)下囊變等。Choi等[6]評(píng)估了234例肩袖撕裂患者和284例對(duì)照組的肩關(guān)節(jié)X 線(xiàn)圖像，重點(diǎn)研究肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰的退變，結(jié)果顯示大結(jié)節(jié)退變與肩袖撕裂分型之間具有相關(guān)性。Saupe等[7]評(píng)估肩袖撕裂與肩峰-肱骨頭間距（A-H間距）的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂與肩峰-肱骨頭間距的縮短有關(guān)。Lee 等[8]研究表明，肩峰-肱骨頭間距的縮短與岡上肌腱撕裂程度間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huang等[9]通過(guò)X線(xiàn)攝片和MRI評(píng)估108例肩袖撕裂患者，發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)增厚和皮質(zhì)下骨質(zhì)硬化在肩袖撕裂患者中并不比肩袖完好的患者中更為常見(jiàn)，這可能是因研究中包括年齡較大的患者，本身具有較重的關(guān)節(jié)退變。本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肩鎖或盂肱關(guān)節(jié)退變與年齡相關(guān)，反而大結(jié)節(jié)的退變與肩袖撕裂間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是肩鎖或盂肱關(guān)節(jié)退變與肩袖撕裂間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與以往研究不同，本研究中肌腱撕裂分為全層撕裂和部分撕裂，然后將后者又分為關(guān)節(jié)面撕裂和滑囊面撕裂，這對(duì)于鑒別肩袖撕裂分型與X 線(xiàn)表現(xiàn)之間的相關(guān)性是非常必要的。本研究也存在以下不足：①對(duì)照組患者僅使用單純MR圖像證實(shí)肩袖的完好性；②回顧性研究設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致選擇性偏倚。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)X 線(xiàn)表現(xiàn)中肱骨大結(jié)節(jié)退變和肩峰-肱骨頭間距（A-H間距）的縮短，包括大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)增厚伴皮質(zhì)下骨質(zhì)硬化、皮質(zhì)下囊變和骨贅，與肩袖撕裂具有相關(guān)性，尤其是全層撕裂；肩峰下骨贅與全層撕裂和滑囊面撕裂具有相關(guān)性。