代金珠 胡曉陽 唐仁康 梁 華▲

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院兒科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150040

“疳證”是多種原因?qū)е滦浩⑽柑潛p，生化乏源，周身臟腑、經(jīng)脈、筋肉失于榮養(yǎng)的一種慢性消耗性疾病，多見倦怠失神或煩躁、疲勞乏力、易感冒、身體瘦小、面色黑黃、便秘口臭、遇涼則腹痛腹瀉等癥，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素營養(yǎng)障礙、微量元素缺乏等疾病[1]。因其病情遷延，影響兒童生長發(fā)育，甚者可以發(fā)展至陰竭陽脫、危及生命的惡候，屬于傳統(tǒng)兒科四大證“麻、痘、驚、疳”之一[2]。國醫(yī)大師段富津教授生前治療諸多此類患兒，效果顯著。段富津教授經(jīng)常指出，“疳證古今病因有不同”，“甘為病因，干為病機”，“疳字通‘干’亦通‘甘’”，“疳證虛實夾雜，忌口尤其重要……”，臨證常用四君子湯、六君子湯、理中湯等經(jīng)方治療，并針對疳積便秘者研制出小兒溫脾消積散。

段富津教授（1930—2019 年），第二屆國醫(yī)大師，國家級重點學科方劑學學科創(chuàng)始人，國家級教學名師，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，博士研究生導師，博士后指導教師。他一生為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展做出卓越貢獻，提出方劑藥力判定公式[3]，并堅持臨床工作六十余載，診治了眾多疑難病證，被譽為“一代方宗”。在兒科方面，段富津教授早年跟隨兒科名醫(yī)李子芳學徒[4]，李子芳秉承錢乙之學，段富津教授深受影響，在治療兒科疾病中尤其重視調(diào)理后天脾胃，且多有創(chuàng)新。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，受益匪淺，現(xiàn)述其辨治小兒疳證代表驗案賞析，以饗同道。

1 驗案賞析

1.1 驗案一

患兒，女，6 歲，因“厭食”于2010 年8 月28 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。現(xiàn)病史：患兒厭食、便秘、體瘦3 年余。患兒平素精神欠佳，形體瘦小，腹大肢細，性急易怒，口臭溺黃，厭惡進食，時有腹脹腹痛，尤于受冷后腹痛加重。常手足心熱，喜俯臥睡，喜飲奶食肉，大便干結(jié)如羊屎，3～4 日一行。舌尖紅，苔中后部白膩，脈沉細數(shù)。既往史：無。輔助檢查提示：腸系膜淋巴結(jié)腫大。診斷：疳證，疳積。處方：予中藥自擬處方小兒溫脾消積散（湯）。組方如下：白胡椒6 g、胡黃連6 g、紅藤8 g、敗醬草8 g、甘草6 g、雞屎藤15 g。6 付，水煎服，早中晚溫服80 mL。醫(yī)囑：嚴格忌口一切奶制品、雞蛋、肉類、冷飲、小食品14 d，14 d 后可緩緩增食肉蛋奶。

二診（2010 年9 月2 日）：患兒服藥2 d 后即大便通暢，主動索食，納谷香。急躁易怒表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)腹痛，手溫腹軟。疳積轉(zhuǎn)輕，囑繼續(xù)保持忌口至14 d，同服健脾丸善后。

按：本例為疳證，疳積。治療選用段富津教授自擬方小兒溫脾消積散，藥雖6 味，然而力專效宏，效如桴鼓，是經(jīng)典的治療疳積虛實夾雜的方劑?；純簠捠场⒈忝?，性急易怒，口臭溺黃，為胃腸積火典型表現(xiàn)；食滯傷脾，運化失司，氣血生化無權(quán)，導致患兒精神欠佳，形體發(fā)育瘦小，同時邪結(jié)腸絡，見慢性腸系膜淋巴結(jié)腫大；脾傷日久，雖然胃腸中有積火，然而正邪交爭，陽氣久耗，脾臟、腸腑陽氣易虧，反而見畏寒喜溫、遇冷腹痛的脾陽虛表現(xiàn)。食積有火、脾陽有虧、寒熱錯綜是本病的基本病機。臨床?？梢姷竭@種患者，治療應通腸瀉火，溫脾消積。選用小兒溫脾消積散，此方組方嚴謹，用藥剛猛透徹，直擊病所，胡黃連清虛熱，除疳熱，善治小兒疳積[5]；雞屎藤尤善消食化積，降胃腸濁氣，雖較冷備，但實為治小兒積滯良藥[6]，兩藥共為君藥；紅藤、敗醬草相須為用，清熱解毒，消癰排膿，兩藥辛涼行滯，消積瀉火，輔為臣藥；白胡椒辛溫，溫中止痛，下氣消痰，溫助脾陽而不助火[7]，雖為佐藥，卻是本方的點睛用藥；甘草調(diào)和諸藥，略補脾氣，又且甘飴調(diào)味，為使藥。六藥同用，主次分明，章法嚴謹，共同發(fā)揮除疳瀉火、溫脾消積之功。

本案治療中特別需要指出的是，嚴格的清淡飲食，忌口一切奶制品、雞蛋、肉類食品，是保證腸火清降、脾氣緩復的必要保證，一般忌口2 周為宜。段富津教授認為，疳證古今有別。當代小兒疳證之脾虛，不同于古代，已經(jīng)極少有水谷失養(yǎng)所致，其來源多為過食甘膩、腑實日久、積火內(nèi)蘊、耗氣傷津所致。古代小兒病發(fā)疳證，多是因為古代生產(chǎn)力條件差等原因，導致患兒營養(yǎng)缺乏，不能滿足生長發(fā)育的需求，而成“疳證”[8]。正因如此，傳統(tǒng)中醫(yī)治療小兒疳證多側(cè)重補虛，如《小兒藥證直訣·諸疳》所用安神丸、地黃丸、益黃散[9]皆偏主補，后世常用資生健脾丸、肥兒丸、八珍湯等[10]，調(diào)治思路亦多重用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草類補虛益氣藥。而當代兒童的生活環(huán)境不同于古代，豐富的肉類、奶制品，各種高能量食物隨手可得[11]。兒童生性喜食、貪食，正如《溫病條辨》云：“小兒初能飲食，見食即愛，不擇粗精，不知滿足?！盵12]而大部分家長對兒童的每日三餐多精心準備，不論兒童在非餐時間是否吃過食物，也不論其是否饑餓，三餐必不可少?！稖夭l辨·解兒難》言：“疳者，……生于土虛，土虛生于飲食不節(jié)，飲食不節(jié)，生于父母之愛子，唯恐其兒之饑渴也?！盵12]這無疑又加重了小兒的食積脾虛，作為傷脾助火的病因，肥甘滋膩長期反復，日久漸至“疳證”，正所謂“甘為疳因”。為此，臨證治療時，段富津教授尤其強調(diào)患兒的忌口，適當?shù)那迥c瀉火藥配合嚴格的2 周左右的忌口，杜絕攝入一切高能量食物，以求脾氣緩緩得復，正是治病求本之法。

1.2 驗案二

患兒，男，5 歲，因“厭食、體瘦”于2012 年4 月20 日就診于我院?，F(xiàn)病史：患兒主因食少納呆便難、身體瘦小前來就診，患兒嬰兒期為混合喂養(yǎng)，自幼大便偏干，食涼受冷時易腹痛腹瀉。現(xiàn)皮膚黝黑，頭發(fā)稀疏，手足剝皮，舌淡紅，苔白膩，脈沉細數(shù)。患兒平素體質(zhì)較差，經(jīng)常感冒，家長給予補鋅、補鈣、補充多種維生素等方法無顯著效果，曾間斷服用肥兒丸、健脾丸等中成藥無明顯改善。診斷：疳證，疳氣。處方：予以中藥處方六君子湯加減。組方如下：清半夏5 g、陳皮5 g、黨參5 g、云苓5 g、白術(shù)5 g、大力子10 g、桔梗5 g、甘草5 g、萊菔子5 g。7 付，水煎服。醫(yī)囑：忌口奶制品、肉類、小食品、飲料等?；純悍幒蟠蟊銜?，飲食佳，堅持均衡飲食，1 個月后再診。諸癥未發(fā)，體重增加。

按：此病為疳氣。六君子湯亦是段富津教授臨證常用方劑。小兒“脾常不足”，乳食不知自節(jié)，若喂養(yǎng)不當，輔食添加失宜，乳食太過或不及，均可損傷脾胃，形成疳證[13]。正如明代兒科大家萬全所言：“疳皆因飲食不調(diào)，肥甘無節(jié)而然，或嬰兒缺乳，稀飯?zhí)?，或二三歲后，谷肉菜果恣其欲，則脾已傷，因而太飽，停滯中焦，食久成積，積久成疳?！盵14]本證多為病之初起，脾虛健運失司則不思飲食，大便難，氣機不暢則腹痛，脾虛失于濡養(yǎng)則皮膚黝黑，毛發(fā)稀疏，身體瘦小，舌淡紅，苔白膩，脈沉細數(shù)，均為疳氣之證[13]。方選六君子湯加減以調(diào)和脾胃，益氣助運，此方亦是段富津教授常用來治療各類成人虛損類病癥的良方[15]。對兒童來講，因人參性熱，小兒心肝火常有余，故用較平和的黨參代。方中黨參為君，甘溫益氣，健補脾胃，白術(shù)為臣，既助黨參補益脾胃之氣，更以其苦溫之性，健脾燥濕，助脾運化。佐以補利兼優(yōu)之茯苓，既可助白術(shù)健運脾氣，又以其甘淡之性，滲利濕濁，使參、術(shù)補而不滯。此四藥皆為甘溫和緩之品，四藥合用，重在健補脾胃之氣，兼司運化之職，且滲利濕濁，共成益氣健脾之功。加陳皮、清半夏可加強燥濕化痰和胃之功[16]。萊菔子有消食除脹、降氣化痰之功，大劑量牛蒡子可利腸健胃通便，配合桔梗調(diào)暢氣機散結(jié)滯[17]，配伍二子斡旋中氣，宣降有度，調(diào)暢一身之氣。服藥后配合忌口以緩生脾氣，療效顯著。段富津教授認為：小兒為稚陰稚陽之體，“脾常不足”，加之后天喂養(yǎng)不當，損傷脾氣，故在臨床治療疳氣時，應以健運脾胃為主，可以六君子湯為主方。腹脹明顯加枳實、木香以理氣寬中；大便秘結(jié)、腸腑積滯，可選用化食消滯藥，如焦三仙、雞內(nèi)金、萊菔子；惡心嘔吐者可酌加竹茹降逆止嘔；對兼見脾胃虛寒、腹痛腹瀉者，切不可“見虛妄補”，可在六君子湯的基礎上選用白胡椒等溫散寒痰之品，藥性切用。歷代名醫(yī)中也多有善用六君子湯治療小兒疳病及各類虛損病癥者，如清初名醫(yī)陳士鐸常以六君子湯為基礎方劑辨治小兒虛損類疾病[18]，如平疳湯補胃土、息疳火治療小兒疳證，生脾助胃湯治療小兒脾虛吐瀉等，均與段富津教授之意契合。

1.3 驗案三

患兒，男，6 歲，因“厭食、腹瀉”于2013 年8 月6 日就診于我院。現(xiàn)病史：患兒長期厭食腹瀉，常食后即便，大便溏稀，遇涼則脘腹疼痛腹瀉不止，平素面色萎黃，身材矮小，發(fā)稀，舌淡苔白膩，脈沉細而滑。診斷：疳證，疳瀉。予中藥處方理中湯加味，組方如下：黨參6 g、焦白術(shù)6 g、干姜8 g、炙甘草5 g、炒麥芽10 g、六神曲6 g。7 付，水煎服。

二診（2013 年8 月13 日）：患兒食欲好轉(zhuǎn)，腹痛腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，仍略有便溏，上方加蓮肉10 g、芡實10 g。7 付，痊愈。

按：本案患兒長期厭食不貪，形體消瘦，面色萎黃，大便溏瀉，當屬小兒疳證中疳瀉范疇。古代醫(yī)家對于疳瀉有很多論述，《景岳全書·卷四十一·五疳證》云：“疳瀉者，毛焦唇白，額上青紋，肚脹腸鳴，瀉下糟粕?！盵19]《馮氏錦囊秘錄》：“中氣不足健運失常，瀉痢久作，名為疳瀉、疳痢?！盵20]《總微論》：“小兒疳瀉，冷熱不調(diào)……甘草節(jié)湯下?！盵21]段富津教授認為：本病當屬中焦脾寒，或因素體脾胃虛弱，或因寒涼傷及脾胃，或因外寒直中。然脾胃虛寒，氣血生化乏源，故見面色萎黃，形體消瘦，毛發(fā)稀疏；脾虛易夾濕，濕滯胃腸則便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細而滑，均為疳瀉之證。治當溫中祛寒，補氣健脾，選用經(jīng)典方理中湯加味，君藥干姜，性辛熱，溫助脾陽，祛散寒邪，扶陽抑陰。臣以黨參，補益脾氣，兩藥相配，一溫一補，溫中有補，補中有溫，溫補并用，正合脾胃虛寒之病機。脾為濕土之臟，喜燥而惡濕，中陽不足，濕濁內(nèi)生，故佐以辛燥之白術(shù)，燥濕濁，運脾氣。干姜得白術(shù)，一溫一燥，可使脾陽強，濕濁化。甘草為使藥，不僅可以助白術(shù)補脾益氣，助干姜溫陽散寒，還可以緩急止痛，調(diào)和諸藥。四藥相配，溫中陽，補脾虛，燥濕濁，調(diào)理中焦，強健脾胃[16]。段富津教授認為：小兒脾胃虛弱，運化失常，加之飲食不知自節(jié)，更加重了脾胃負擔，所以加用六神曲、炒麥芽以行氣消食，健脾和胃。

二診，患兒脾氣得復，食欲好轉(zhuǎn)，脾寒減輕，故無腹痛癥狀，但仍有大便溏瀉，故加用蓮肉、芡實收澀止瀉。蓮肉味甘澀，歸脾經(jīng)，擅于治療脾虛泄瀉?！侗静菥V目》論述尤詳：“蓮之味甘，氣溫而性澀，稟清芳之氣，得稼穡之味，乃脾之果也。土為元氣之母，母氣既和，津液相成，神乃自生，久視耐老，此其極輿也?！盵22]芡實味甘澀，性平，歸脾、腎經(jīng)，止瀉同時補益脾腎，用于治療久瀉?！侗静萸笳妗吩疲骸败蛯嵢绾窝a脾，以其味甘之故；芡實如何固腎，以其味澀之故。惟其味甘補脾，故能利濕，而泄瀉腹痛可治；惟其味澀固腎，故能閉氣，而使遺、帶、小便不禁皆愈?！盵23]二藥同用，止瀉不留邪，平補脾腎不礙胃，是臨床常用于治療脾虛久瀉的對藥。

2 小結(jié)

國醫(yī)大師段富津教授生前對兒科病癥診治多有心得，給后人留下了大量的寶貴經(jīng)驗，其善用經(jīng)方加減辨治小兒疳證等虛損性疾?。粡娬{(diào)疳證中多見虛實夾雜，“甘為疳因”；治療時不可“見虛妄補”，注重運用“通補兼施”法；用藥注意選用溫脾不助火、通腑不傷氣之品，并研制新方小兒溫脾消積散；用藥同時強調(diào)患兒忌口，清淡飲食以待脾氣緩復等，其行之有效的經(jīng)驗和全面的辨證思想值得推廣借鑒。