張為民，宋 平

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

變應性鼻炎是一種由免疫球蛋白E（IgE）介導的Ⅰ型變態(tài)反應性疾病，是指特異性個體與變應原接觸后，由多種炎性細胞因子參與形成的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1,4 ]。季節(jié)性變應性鼻炎（Seasonal allergic rhinitis，SAR）屬于變應性鼻炎的一種，其發(fā)病與季節(jié)密切相關，其每年的發(fā)病季節(jié)固定。該病的典型癥狀有鼻癢、頻繁打噴嚏、流清水樣鼻涕等。本文探討從風熱論治SAR的原理，旨在為該病的治療提供新的思路。

1 SAR的發(fā)病與季節(jié)的關系

根據變應性鼻炎發(fā)病時間的不同，美國耳鼻咽喉頭頸外科專家組在變應性鼻炎臨床實踐指南中將其分為SAR、常年性變應性鼻炎（Perennial allergic rhinitis，PAR）和偶發(fā)性變應性鼻炎[2]。SAR也叫花粉癥。SAR的癥狀呈季節(jié)性發(fā)作，其常見的變應原為花粉和真菌。受氣候條件及地理環(huán)境等因素的影響，不同地區(qū)的季節(jié)性變應原有所不同。以北京地區(qū)為例，該地區(qū)全年花粉含量的月分布情況有兩個高峰期，第一個高峰期出現(xiàn)在3～5月之間，第二個高峰期出現(xiàn)在8～10月之間。其中，出現(xiàn)在秋季（即8～10月之間）的氣傳花粉以致敏性較強的莠草花粉為主，故北京地區(qū)花粉癥的高發(fā)季節(jié)主要是秋季[3]。京津兩地距離較近。北京、天津同屬于溫帶季風性氣候，季風明顯。季風是傳播變應原的載體，故SAR的發(fā)病與季節(jié)密切相關。

2 中醫(yī)對SAR的認識

SAR的發(fā)病與季節(jié)密切相關，其典型癥狀有鼻癢、頻繁打噴嚏、流清水樣鼻涕等。宋平教授認為，風熱是SAR重要的階段病機。西醫(yī)認為，該病是一種因暴露于變應原所引發(fā)的由IgE介導的變態(tài)反應性疾病[4]。中醫(yī)古籍中無SAR的病名，根據該病的臨床癥狀可將其歸為“鼻鼽”、“鼽嚏”、“嚏”等范疇。我國各代中醫(yī)典籍對該病的說法不一。《禮記·月令》中說：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，這指出鼻鼽的大規(guī)模發(fā)作與時令的變化有關?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分姓f：“從革之紀，是為折收，收氣乃后，生氣乃揚，長化合德，火致乃宣，庶類以蕃?！洳?，嚏咳，鼽衄，從火化也”。金代的劉完素在《素問玄機原病式》中說：“鼽者，鼻出清涕也?；蜓憎鼮榉魏撸`也。彼但見鼽嚏鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛，則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也”?！疤?，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽明，發(fā)于鼻而癢則嚏也。或故以物擾之，癢而嚏者，擾癢屬火故也”，指出鼻鼽具有流涕、鼻癢、打噴嚏的癥狀，其病機并非肺寒，而與熱密切相關。明代的孫一奎在《赤水玄珠》中說：“有病發(fā)嚏是傷風或傷熱，無病發(fā)嚏是陽氣和滿于心”，指出風邪或熱邪是導致嚏產生的病因?；矢χ性凇睹麽t(yī)指掌·卷八·鼻證》中說：“肺熱鼻寒流清水”。張景岳在《景岳全書·卷二十七·鼻鼽》中說：“鼻涕多者， 多由于火。故曰肺熱甚則鼻涕出”。李時珍在《本草綱目·主治第四卷·鼻》中說：“鼻鼽，流清涕，是腦受風寒，包熱在內”，指出鼻鼽的病機為風寒間雜風熱。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·鼻證門》中說：“鼻癢，乃熱則生風故也”。清代的喻昌在《醫(yī)門法律·痰飲門·痰飲論》中說：“火氣沖鼻則嚏”。馮楚瞻在《馮氏錦囊秘錄》中說：“風邪客于皮毛，是以津液不收，致流清涕，頭楚若鋸者，名曰鼻鼽”，指出鼻鼽的發(fā)病與風邪密切相關。何夢瑤在《醫(yī)碥》中說：“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者， 火性急速，隨化隨流，不及濁也”。 可見，歷代醫(yī)家對鼻鼽的風熱病機早已有一定的認識。宋平教授認為，風熱是導致SAR發(fā)生重要的階段病機?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分姓f：“傷于風者，上先受之”。肺臟為華蓋，居于五臟位置最高之處，易受風邪侵擾，故風為百病之長，多易夾雜其他邪氣，風邪夾雜熱邪，即成風熱之由；或無論風寒、風燥，其與夏之火熱之邪相合，最終均易夾雜風熱之邪。

3 典型案例

患者姜某，男，62歲，有SAR病史4年。其病情在每年的8～9月（夏秋交接之時）發(fā)作。以往在病情發(fā)作時，其使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（商品名：輔舒良）、孟魯司特鈉片（商品名：順爾寧）進行治療。今年在病情發(fā)作時，其使用上述藥物進行治療的效果不明顯，遂前來我院就診。患者于2020年9月7日來我院初診。初診時，其臨床表現(xiàn)為：打噴嚏、流淚、口中有麻木感，時有咳嗽、咽痛、咽緊、大便干燥。其舌紅，苔黃厚膩，脈弦微數(shù)。用蒼耳子散合桑菊飲加減對患者進行治療。該方的藥物組成及用法為：白芷、辛夷、炒蒼耳子、黃芩、桑葉、野菊花、防風、薄荷（后下）、淡豆豉、連翹、紫花前胡、梔子、桔梗、麩炒枳殼各10 g，蘆根、蜜枇杷葉、金銀花各15 g，甘草片、蟬蛻各6 g，細辛3 g。水煎服，每日服1劑，分早晚2次服用，連服5劑?；颊哂?020年9月14日來我院二診。二診時，其臨床表現(xiàn)為：打噴嚏、流淚（明顯減輕），無咽痛感，自覺鼻中氣熱而干，口中有灼熱、麻木感、口淡、食物無味、厭食油膩，大便干燥。其舌紅，苔白膩，脈弦。繼續(xù)采用具有疏散風熱、祛痰健脾通腑功效的藥物對其進行治療。

從患者的舌苔可知其素有痰熱，又于夏秋之交感受風熱之邪發(fā)病。在患者初診時，用桑菊飲合蒼耳子散對其進行治療，疏散風熱兼以通竅，恰合風熱之病機?，F(xiàn)代藥理學研究的結果表明，蒼耳子具有抗過敏、抑菌抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[5]。辛夷具有抑制炎性介質的產生、降低炎癥組織毛細血管的通透性、抑制炎性腫脹等作用，可緩解患者的局部癥狀，改善其局部黏膜充血、水腫的癥狀，減少嗜酸性粒細胞在炎癥局部組織的浸潤[6]。鐘海森[7]等基于中醫(yī)傳承輔助平臺軟件對280劑治療過敏性疾病的方劑進行“用藥頻次統(tǒng)計”，得出243味藥物的使用頻次排序（按照從高到低的原則），其中防風排第一名。防風具有祛風解表、勝濕止痛、止癢的功效，可加強疏散外風之力。在防風中加入細辛，有通關之意?，F(xiàn)于大隊辛涼之品中加入少量辛溫之細辛，又為反佐之舉，使本方不至寒涼太過。前胡與枳殼一升一降，可梳理氣機，恢復肺氣。枇杷葉有清肺之功，可清除肺之痰熱。在患者初診時，我院即切中其病機，故治療后其癥狀大為緩解。然患者素體之沉疴非短時可祛。患者或素體脾虛，或偏嗜肥甘膏脂，以致變生痰熱；或因痰濕久羈，郁而化熱（其舌苔便是體現(xiàn)）。肺與大腸相表里，通過經脈相連。若要鏟除患者的病根，必要為其清肅痰熱，暢其大便。其大腸通暢，肺氣才能舒順。清除邪氣之后，再調理其脾腎，使其脾腎安和，則痰無由而生?！盃I出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，脾腎安和，衛(wèi)外力強，則風熱之邪不易侵犯，是為治本之法。

4 小結

《變應性鼻炎診治指南》（2015年，天津）將變應性鼻炎的治療原則概括為“四位一體”，即控制患者的居住環(huán)境、對其進行藥物治療、免疫治療、外科手術治療。但對于大多數(shù)該病患者來說，改變居住環(huán)境及進行外科手術并非簡便易行的手段。而且，由于患者的變應原不單一、過敏譜處于變化的狀態(tài)、對治療的依從性不高，加之變態(tài)反應性疾病的復雜性等，導致其接受免疫治療的療效不確定。目前，進行藥物治療是控制變應性鼻炎患者臨床癥狀的有效方法?！蹲儜员茄自\治指南》中推薦的治療該病的一線藥物為鼻用糖皮質激素、第二代抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，二線藥物包括糖皮質激素（口服）、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、減充血劑和抗膽堿藥[8]。在用上述常規(guī)西藥治療該病的效果不理想的情況下，用中藥進行輔助治療十分重要。

風熱是SAR一個重要的階段病機。在臨床上，SAR患者或有風寒夾雜、或有痰濕夾雜、或有痰熱內蘊等情況，或其素體脾虛腎虧，或常年衛(wèi)外不固，然其病機均與風熱相合。但風熱并非該病的唯一病機。臨床上在診治SAR時，仍需對其進行辨證論治，審時度勢，在確定患者有風熱病機的基礎上果斷用藥。在明確患者的病情處于風熱階段時，即可使用具有疏風清熱、疏散風熱的藥物對其進行治療。這類藥物或可明顯減輕患者的臨床癥狀，或可迅速控制其病情。需要注意的是，SAR雖具有明顯的季節(jié)性，且發(fā)病與過敏原有關，但與患者的素體狀態(tài)更具有密切的相關性。從風熱論治只是該病的治標之法，雖可快速緩解患者的癥狀，但不祛除其體內的邪氣、不改善其陰陽失調的狀況，其病情總易復發(fā)。外祛風熱之機，內調體質之陰陽，方為該病的標本兼治之法。最后，體質的調補善后非一時之功，除用中藥對該病患者的病情進行調理外，需使其明了，保持科學的生活習慣和飲食作息也尤為重要。