紀(jì)龍飛 鄧文潔 黃曲云 劉國軍 黃青秀 張莉芳▲

1.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西百色 533000

腦卒中是一種具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)特點(diǎn)的急性腦血管疾病[1]。我國每年新發(fā)腦卒中患者約200 萬人[2]，其中70%～80%的患者經(jīng)治療后仍存在運(yùn)動、感覺、吞咽、言語和認(rèn)知等功能障礙[3]，嚴(yán)重者無法回歸家庭和社會，甚至生活不能自理[4]。居家康復(fù)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方機(jī)構(gòu)在患者家庭居住地為患者提供殘障康復(fù)服務(wù)[5]，可改善患者的活動能力、生活質(zhì)量，降低疾病復(fù)發(fā)率[6]。目前，發(fā)達(dá)國家居家康復(fù)體系相對完善，但我國居家康復(fù)起步晚，只有少數(shù)患者受益[7]。本文就發(fā)達(dá)國家腦卒中居家康復(fù)現(xiàn)況及對我國的啟示、我國腦卒中居家康復(fù)痛點(diǎn)問題進(jìn)行綜述，以期為我國腦卒中居家康復(fù)的發(fā)展和完善提供參考。

1 發(fā)達(dá)國家腦卒中居家康復(fù)現(xiàn)況

1.1 醫(yī)院延續(xù)性服務(wù)下的遠(yuǎn)程居家康復(fù)

1.1.1 遠(yuǎn)程健康教育 醫(yī)務(wù)人員將科普知識（疾病知識、康復(fù)鍛煉、生活指導(dǎo)等）上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，供患者和照顧者自行學(xué)習(xí)；Siegel 等[8]應(yīng)用個(gè)人健康助理（personal health assistant，PHA）APP 為患者提供健康教育、咨詢服務(wù)等，此方式有效降低了患者的再入院率。Emmerson等[9]將居家鍛煉視頻存放于平板電腦供干預(yù)組學(xué)習(xí)，對照組使用紙質(zhì)健康教育計(jì)劃，4 周后兩組肢體功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；盡管如此，研究者仍肯定了遠(yuǎn)程方式在節(jié)約時(shí)間、提升康復(fù)動作準(zhǔn)確性等方面的作用。

1.1.2 線上診療 借助互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)務(wù)人員可通過遠(yuǎn)程處方、視頻指導(dǎo)等方式實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診療。Dodakian 等[10]構(gòu)建了一套計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程居家康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行為期28 d 的干預(yù)，通過線上康復(fù)游戲促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)及通過線上知識問答幫助患者了解疾病，并通過每周3 次的線上訪談，了解患者康復(fù)情況和進(jìn)行答疑。結(jié)果顯示，干預(yù)組手臂功能得到顯著改善，并增加了對疾病知識的了解。

1.2 居家照護(hù)機(jī)構(gòu)提供居家康復(fù)

在美國[11]，通常由第三方機(jī)構(gòu)提供居家照護(hù)服務(wù)（home health care，HHC），包括專業(yè)護(hù)理、物理治療和健康助理服務(wù)等；如The Villages of Lapeer[12]為患者提供專業(yè)護(hù)理（傷口造口護(hù)理、鼻飼等）、康復(fù)治療及長短期護(hù)理。Augustine 等[13]描述了醫(yī)院與專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)（skilled nursing facilities，SNF）聯(lián)合開展居家康復(fù)的模式，醫(yī)院的醫(yī)生和機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療師、社會工作者組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生根據(jù)患者情況擬定治療計(jì)劃、開展家訪，康復(fù)治療師上門為患者提供康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，干預(yù)后患者的轉(zhuǎn)移能力和軀體功能均得以改善。

1.3 個(gè)案管理模式

個(gè)案管理始于1985 年美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心[14]，并于1994 年被美國個(gè)案管理學(xué)會（case management society of America，CMSA）正式提出。通常兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科組成工作組，定期召開會議選擇最佳方案，制訂個(gè)體化的診療計(jì)劃、定期隨訪與反饋[15]。Bodechtel等[16]研究顯示，個(gè)案管理與患者的疾病復(fù)發(fā)、殘疾情況及生活質(zhì)量有較強(qiáng)的相關(guān)性。Allen 等[17]研究顯示，個(gè)案管理模式能有效改善腦卒中患者的肢體功能和心理社會情況。個(gè)案管理模式下，醫(yī)護(hù)人員不僅關(guān)注患者的疾病因素，而是將患者作為一個(gè)家庭個(gè)體、社區(qū)成員或是一種文化的形式，給予其整體的康復(fù)護(hù)理[15]。

個(gè)案管理師通常參與患者臨床護(hù)理、疾病管理和財(cái)務(wù)管理三個(gè)方面的工作[18]。以腦卒中患者為例，其出院前，個(gè)案管理師評估危險(xiǎn)因素、服藥依從性、康復(fù)技能的掌握情況等[19]；出院后，個(gè)案管理師進(jìn)行家訪，并與患者（照顧者）、醫(yī)院或居家照護(hù)機(jī)構(gòu)溝通，根據(jù)患者情況和需求制訂護(hù)理計(jì)劃（控制血壓、避免危險(xiǎn)因素、預(yù)防并發(fā)癥等）。除定期復(fù)診外，如須額外的診療，個(gè)案管理師也承擔(dān)轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診、預(yù)約家訪、介導(dǎo)多學(xué)科干預(yù)等工作，并幫助患者利用社會資源，享受政策福利、保險(xiǎn)等[20]。此模式下，個(gè)案管理師成為患者的代理人，也促進(jìn)了醫(yī)院、社區(qū)、家庭及社會資源整合。

2 我國腦卒中居家康復(fù)現(xiàn)況及痛點(diǎn)問題

2.1 國內(nèi)腦卒中居家康復(fù)的主要開展形式

2.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 居家康復(fù)通常在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開展，或由康復(fù)治療師和社區(qū)護(hù)士到患者家中進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)[21]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國目前共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.5 萬所[22]，月均診療服務(wù)約0.7 億次，但大多服務(wù)中心（站）僅能提供較為基礎(chǔ)的疾病預(yù)防、保健和常見病的診療服務(wù)，居家康復(fù)未能普遍開展。

2.1.2 互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理 國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理始于2015 年[23]，目前尚處于探索階段。2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[24]，將北京、上海、廣東等六地作為試點(diǎn)。互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理將傷口換藥、母嬰護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等低風(fēng)險(xiǎn)、易操作的服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至患者家庭，為患者提供了“線上申請、線下服務(wù)”的便利。但目前，互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理存在人力短缺、費(fèi)用高和安全隱患等問題[23]。

2.1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是自2016 年[25]以來國內(nèi)醫(yī)療改革的創(chuàng)新模式，由康養(yǎng)機(jī)構(gòu)為入住患者提供長期、延續(xù)的日間保健、被動運(yùn)動、中醫(yī)康復(fù)等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式倡導(dǎo)將疾病識別、治療和康復(fù)與患者養(yǎng)老、生活和學(xué)習(xí)相結(jié)合，在一定程度上緩解醫(yī)療救治和疾病療養(yǎng)相互獨(dú)立的局面。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要存在管理效率低下、地域經(jīng)濟(jì)因素制約和人力短缺等問題[26]。

2.2 國內(nèi)腦卒中居家康復(fù)痛點(diǎn)問題

2.2.1 需求廣泛但開展程度低 調(diào)查顯示[27-28]，腦卒中患者恢復(fù)期的需求廣泛，其中對健康教育、生活護(hù)理及康復(fù)護(hù)理的需求均達(dá)90%以上。但受家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)因素和社區(qū)資源等因素影響，國內(nèi)居家康復(fù)存在失訪率高、普及率低、主動參與度低等問題[29]。調(diào)查顯示，腦卒中患者得到專業(yè)和系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理的比例僅為7.3%[30]～10.0%[31]，農(nóng)村較城市則更低[32]，提示大量患者一經(jīng)出院，即與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)“失聯(lián)”，不能得到及時(shí)康復(fù)。

2.2.2 人力資源短缺 國內(nèi)目前康復(fù)治療師與總?cè)丝诒壤秊?.4∶10 萬，與歐美、日本等發(fā)達(dá)國家每10 萬人口30～70 名康復(fù)治療師的比例仍有較大差距，且優(yōu)質(zhì)人力資源多集中于大型綜合性醫(yī)院，居家康復(fù)資源缺乏[33]。護(hù)理方面，從事康復(fù)護(hù)理或社區(qū)護(hù)理的工作人員缺乏康復(fù)相關(guān)知識，其工作重心多停留在基礎(chǔ)護(hù)理層面[34]。未來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可培養(yǎng)一批能從事簡單康復(fù)工作的?？谱o(hù)士以彌補(bǔ)治療師的缺乏。衛(wèi)生部門應(yīng)與高校聯(lián)合，促進(jìn)多學(xué)科結(jié)合，加快培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)人才以適應(yīng)社會需求[35]。此外，康復(fù)相關(guān)人員就業(yè)渠道須進(jìn)一步拓寬，使更多優(yōu)質(zhì)人力資源投入到居家康復(fù)的事業(yè)中。

2.2.3 醫(yī)保覆蓋政策有待健全 2010 年，原衛(wèi)生部、人社部、財(cái)政部和殘聯(lián)聯(lián)合發(fā)布《將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》[36]，首次將運(yùn)動療法、作業(yè)療法等9 項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍；2016 年，人社部發(fā)布《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》[37]，進(jìn)一步將康復(fù)綜合評定等8 個(gè)評定類項(xiàng)目及大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等12 個(gè)治療類項(xiàng)目納入醫(yī)保。自2010 年后，各省、市陸續(xù)出臺文件將康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，但在實(shí)際報(bào)銷中，僅報(bào)銷1 個(gè)疾病過程，且支付不超過3 個(gè)月，多種療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1 項(xiàng)；且康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷僅限于門診康復(fù)，并未涉及居家康復(fù)領(lǐng)域。

3 發(fā)達(dá)國家腦卒中居家康復(fù)及對我國的啟示

3.1 從社區(qū)醫(yī)療服務(wù)到居家康復(fù)

社區(qū)康復(fù)相對成本低、覆蓋廣，是實(shí)現(xiàn)康復(fù)普及的重要途徑[38]。2016 年，中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[39]，要求加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和健全治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈。參照發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)并立足于我國社區(qū)醫(yī)療尚無法提供完善康復(fù)服務(wù)的現(xiàn)況[40]，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)力度須逐步加強(qiáng)，社區(qū)衛(wèi)生人力資源和硬件設(shè)施須進(jìn)一步增加。近年來，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合開展居家康復(fù)的成效在研究[41-42]中得到證實(shí)，醫(yī)院延續(xù)性服務(wù)通過社區(qū)過渡到患者家庭的模式值得進(jìn)一步探索。

3.2 居家康復(fù)逐漸納入醫(yī)保

美國居家照護(hù)費(fèi)用被納入老年保健醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助。前者由聯(lián)邦政府管理，為65 歲以上人群和殘疾人群提供社會福利；后者則由州政府和聯(lián)邦政府共同資助，為孕婦、殘疾人、低收入?yún)⒈Ｕ叩忍峁┭a(bǔ)助[43-44]，腦卒中患者出院后20 d 的急癥后護(hù)理費(fèi)和60 d 的居家照護(hù)費(fèi)用均在報(bào)銷范圍內(nèi)[13]。英國[45]疾病康復(fù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均包含在其國民健康服務(wù)體系（national health service，NHS）內(nèi)，除此之外，其社會保障政策在生活、教育、就業(yè)等多方面使殘疾患者受益。目前我國康復(fù)相關(guān)醫(yī)保政策雖在一定程度上緩解了患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，但存在保障時(shí)間短、支付額度低、適應(yīng)證覆蓋不全面、排斥部分社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)等問題[46]。參考發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保制度，卒中康復(fù)可逐步增添報(bào)銷項(xiàng)目，提升報(bào)銷比例，優(yōu)化報(bào)銷流程，進(jìn)而使居家康復(fù)真正納入醫(yī)保，造福于患者。

3.3 探索與完善個(gè)案管理師角色

個(gè)案管理師通常由具有醫(yī)學(xué)背景、有多年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、醫(yī)生、藥師或社會工作者擔(dān)任，其在疾病管理及整合社區(qū)資源等方面有重要意義。以美國護(hù)士角色[47]為例，擁有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證或具有護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)士及以上學(xué)位者，可參加個(gè)案管理執(zhí)照考試。我國內(nèi)地個(gè)案管理始于2008 年，最早應(yīng)用于乳腺癌領(lǐng)域[48]，其培訓(xùn)通常由單位或?qū)W會主導(dǎo)，從事個(gè)案管理的人員由?？谱o(hù)士或護(hù)士長兼任，尚無認(rèn)證機(jī)構(gòu)及專職崗位[49]，其流程包括識別患者潛在問題、制訂個(gè)案照顧計(jì)劃、執(zhí)行照顧計(jì)劃、溝通與協(xié)調(diào)、追蹤與評價(jià)[50-52]。國內(nèi)個(gè)案管理實(shí)踐多局限于關(guān)注疾病或癥狀，未涉及對患者的健康進(jìn)行綜合管理和財(cái)務(wù)管理。因此，在構(gòu)建個(gè)案管理模式時(shí)，我國可借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，探索符合國情的個(gè)案管理體系[53-56]。

4 思考與展望

發(fā)展和完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系，將居家康復(fù)融入社區(qū)醫(yī)療符合國家當(dāng)前政策[39]。醫(yī)療保障方面，我國可借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)將居家康復(fù)費(fèi)用逐步納入醫(yī)保，這既是對國家社會保障體系的完善，亦是響應(yīng)健康中國戰(zhàn)略的惠民之舉。此外，我國可參照發(fā)達(dá)國家家庭照顧機(jī)構(gòu)及個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)，探索符合國情的居家照顧與個(gè)案管理體系，健全考慮各環(huán)節(jié)的潛在問題，有序引導(dǎo)醫(yī)療、教育、社會等資源，以期多方位滿足大眾對健康的需求，促使患者回歸家庭和重返社會。