劉 丹，劉紀(jì)寧，黃 彬，徐海濤

（綿陽市中心醫(yī)院急診科，四川 綿陽 621000）

不穩(wěn)定型骨盆骨折患者常合并有其他嚴(yán)重的組織器官損傷，其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，死亡率較高[1]。影響不穩(wěn)定型骨盆骨折患者死亡率的因素包括創(chuàng)傷的程度和分型、失血量、內(nèi)臟是否受損及是否存在開放性傷口等。醫(yī)院在接收到不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者后，應(yīng)及時(shí)采取多科室綜合治療措施對其進(jìn)行急救。本文主要是探討對不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者進(jìn)行早期急診綜合救治的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2014年1月至2017年8月期間綿陽市中心醫(yī)院收治的37例不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者。在這些患者中，有男性24例，女性13例；其年齡為27～67歲；其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生車禍的患者有25例，為高處墜落的患者有8例，為重物擠壓的患者有2例，為遭遇地震的有2例（因遭遇2017年8月8日九寨溝地震從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至該院）；其中有13例患者在入院時(shí)已發(fā)生創(chuàng)傷性失血性休克，有3例患者合并不同程度的肝挫裂傷，有4例患者合并脾破裂，有2例患者合并顱腦損傷，有3例患者合并血?dú)庑兀?例患者合并脾破裂伴右腎包膜下積血，有1例患者合并腹膜后巨大血腫形成，有3例患者合并胸腰椎骨折。這些患者發(fā)生的骨折中，有上肢骨折12處（以肢體數(shù)計(jì)算，下同），股骨干骨折13處，脛骨干骨折14處，開放性骨折10處。這些患者中，有股骨髁上骨折患者4例（其中2例患者骨折累及髁間）。使用創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分表（Injury severity scale，ISS）[2]評價(jià)這些患者的創(chuàng)傷程度。評價(jià)結(jié)果顯示，其平均ISS評分為28.5分。在這些患者中，有8例患者發(fā)生了嚴(yán)重的骨盆骨折。根據(jù)Tile分類法對這8例患者的骨折進(jìn)行分類。分類的結(jié)果顯示，其中有B型骨折患者5例，有C型骨折患者3例。

1.2 方法

對這些患者均進(jìn)行早期急診綜合救治，方法是：1）進(jìn)行抗休克治療，完成傷害控制性手術(shù)。在患者入院后，立即監(jiān)測其生命體征，讓其吸氧。對受傷后立即到該院就診的患者，若其生命體征穩(wěn)定，則對其進(jìn)行詳細(xì)的檢查，明確診斷其病情。對生命體征不穩(wěn)定的患者，立即為其建立多條靜脈通道，并對其進(jìn)行生化檢查，為其輸血、輸液，待其生命體征穩(wěn)定后，再對其進(jìn)行其他檢查，確診其病情。對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入該醫(yī)院的患者，若其病情已確診，可直接對其進(jìn)行維持生命體征穩(wěn)定、擴(kuò)容及抗休克治療，同時(shí)聯(lián)系多科室醫(yī)生對其病情進(jìn)行會(huì)診。使用三角巾臨時(shí)固定患者的骨盆。然后根據(jù)患者的具體情況為其使用傷害控制性手術(shù)治療其他系統(tǒng)的損傷。本次研究中，有3例患者進(jìn)行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，有4例患者進(jìn)行脾切除術(shù)，有2例患者進(jìn)行開顱手術(shù)，有3例患者進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，有1例患者進(jìn)行大腿截肢術(shù)。完成手術(shù)后，將患者送入ICU進(jìn)行后續(xù)治療。有9例患者在ICU進(jìn)行骨盆骨折復(fù)位支架外固定術(shù)，有11例患者在ICU進(jìn)行脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)術(shù)和支架外固定術(shù)。2）為患者維持酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡、糾正其凝血功能障礙，使其各項(xiàng)生命指標(biāo)均達(dá)到較為理想的狀態(tài)，為進(jìn)行二期手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。3）對患者進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)。在患者發(fā)病7～20 d時(shí)，若其身體狀態(tài)良好，則為其拆除外固定物，并對其進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)及植骨手術(shù)。為股骨干、脛骨干骨折的患者使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，為其他部位骨折的患者使用螺釘、鋼板、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。對嚴(yán)重骨質(zhì)缺損的患者進(jìn)行植骨手術(shù)。術(shù)后積極地為患者治療其合并的呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及糖尿病等內(nèi)科疾病。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對這些患者進(jìn)行急救成功的情況。若患者未死亡，則判定其急救成功。對這些患者隨訪3個(gè)月至2年（平均隨訪時(shí)間為17.4個(gè)月），觀察其發(fā)生并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

在這些患者中，有5例患者死亡，有32例患者急救成功，其急救成功率為86.4%。這些患者中共有27例患者得到隨訪。在這27例患者中，有4例患者發(fā)生輕度的針道感染，對其進(jìn)行創(chuàng)面換藥并使用抗生素進(jìn)行治療后，其感染得到控制；有5例患者發(fā)生骨盆輕度畸形愈合，但未發(fā)生骨盆功能障礙。

3 討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折患者常合并多發(fā)傷，若其合并失血性休克，其死亡率可高達(dá)30%。不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者的早期死亡時(shí)間集中于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者傷后1 h內(nèi)是對其進(jìn)行救治的最佳時(shí)機(jī)，在此時(shí)間段內(nèi)對其進(jìn)行治療可有效地降低其死亡率，改善其預(yù)后[3]。對不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者進(jìn)行救治需要一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)良好地協(xié)作，從多學(xué)科角度出發(fā)，采取多種治療措施才能完成。本次研究中，醫(yī)護(hù)人員在患者入院后首先對其進(jìn)行全面的檢查，從而確診其病情。之后立即為其固定骨盆。良好地固定患者的骨盆是對其進(jìn)行其他治療的基礎(chǔ)。穩(wěn)定其骨盆有利于減少其盆腔的容量，遏制后腹膜血腫的發(fā)生，減少骨折斷端的出血量，避免骨折端移動(dòng)，降低搬動(dòng)其軀體的風(fēng)險(xiǎn)。支架外固定術(shù)是一種可快速完成的骨折固定術(shù)。實(shí)施該手術(shù)可為緊急不穩(wěn)定骨盆損傷患者臨時(shí)性固定骨盆，也可作為部分不適宜進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的骨折患者最終的骨折固定手段。本次研究中我們先使用三角巾臨時(shí)固定了患者的骨盆，在其進(jìn)入ICU后再使用支架外固定術(shù)為部分患者臨時(shí)固定骨盆。

對發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者進(jìn)行急診手術(shù)會(huì)為其帶來第二次打擊。第一次打擊是指患者發(fā)生創(chuàng)傷后其體內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征。第二次打擊是指患者發(fā)生缺氧、酸中毒、膿毒癥、進(jìn)行手術(shù)及大量輸血等。對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)和方法可直接關(guān)系到其預(yù)后。為了控制嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病情，傷害控制學(xué)（damage control surgery，DCS）應(yīng)運(yùn)而生，并得到了一定的發(fā)展[4]。DCS的宗旨是盡量減輕對患者造成的第二次打擊。不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。篩查骨盆骨折的標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者的盆部存在擠壓傷及騎跨傷等。2）患者主訴髖部劇烈疼痛。3）患者的雙腿長短不一或旋轉(zhuǎn)，其盆部有瘀血或其會(huì)陰部存在水腫、挫傷。4）患者的骨盆部有傷口，其陰道或直腸出血。5）患者的下肢神經(jīng)功能異常[5-6]。不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者進(jìn)入急診科后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)快速、規(guī)范地評估和診斷其病情，采用針對創(chuàng)傷的腹部重點(diǎn)超聲檢查（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）快速地評估其腹部的情況。若醫(yī)院不能進(jìn)行FAST，可對患者進(jìn)行診斷性腹腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration，DPA），從而快速地評估其腹腔器官損傷的情況[7]。若患者進(jìn)行FAST或DPA的結(jié)果顯示，其腹腔內(nèi)的器官未發(fā)生嚴(yán)重的損傷，但其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍不穩(wěn)定，則應(yīng)立即對其進(jìn)行骨盆外固定術(shù)、緊急血管造影術(shù)及血管栓塞術(shù)，并持續(xù)對其進(jìn)行復(fù)蘇，調(diào)節(jié)其凝血功能，糾正其酸中毒，維持其體溫正常，并在其各項(xiàng)生命指標(biāo)穩(wěn)定后對其進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)。若有明確的證據(jù)證明患者存在腹腔內(nèi)器官損傷的情況，應(yīng)立即將其送入手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查和治療。醫(yī)護(hù)人員要盡可能縮短對患者進(jìn)行檢查的時(shí)間，并優(yōu)先檢查可危及其生命的傷情。不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者的病情危重，臨床醫(yī)生應(yīng)把握對其進(jìn)行治療的最佳時(shí)機(jī)，及時(shí)聯(lián)系多科醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行會(huì)診，確保救治的及時(shí)性、完整性和連續(xù)性，從而提高其急救的成功率，改善其預(yù)后。

綜上所述，對不穩(wěn)定型骨盆骨折合并多發(fā)傷患者采取抗休克、傷害控制性手術(shù)、維持酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡、糾正凝血功能障礙及骨折內(nèi)固定手術(shù)等措施進(jìn)行早期急診綜合救治的效果顯著，其并發(fā)癥的發(fā)生率較低。