楊思雯 李思耐,2 宋麥芬

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京市中醫(yī)研究所，北京 100010

腹腔高壓是持續(xù)或反復(fù)的腹內(nèi)壓病理性升高≥12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；當(dāng)腹內(nèi)壓升高＞20 mmHg 并伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時(shí)則被定義為腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndromes，ACS）[1]。腹腔高壓及腹腔間室綜合征在重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit，ICU）發(fā)生率高達(dá)33%，且是ICU 死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與嚴(yán)重的器官衰竭（尤其是腎臟和呼吸系統(tǒng)衰竭）及重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間延長(zhǎng)顯著相關(guān)[2]。西醫(yī)治療以清空腹腔臟器內(nèi)容物等為主，多用甘油灌腸排便、二甲硅油排氣，收效甚微；或以外科手術(shù)等有創(chuàng)治療，雖然能使臨床癥狀迅速緩解，但是存在增加感染機(jī)會(huì)及發(fā)生內(nèi)臟水腫等風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)治療費(fèi)用高，因而存在一定局限性[3]。對(duì)于不能耐受手術(shù)或西藥治療有限的患者，中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛應(yīng)用。中醫(yī)對(duì)于腹腔高壓的認(rèn)識(shí)可歸為“腹脹”“脹滿”等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)其有記載，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 曰：“寒氣生濁……濁氣在上，則生瞠脹?！薄队子准伞分杏浻小胺蛎洕M者，腹脹氣滿也。由于脾肺氣虛，不能健運(yùn)，所以作脹也。有虛脹、實(shí)脹、熱脹、寒脹?！?，提出脹滿有虛、實(shí)、寒、熱之分，但主因氣機(jī)不暢。另外，《素問(wèn)·繆刺論》中載“人有所墮墜,惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后”，提出血瘀亦為其因。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)知基本一致，認(rèn)為其病因起于情緒、飲食不節(jié)，內(nèi)傷肝、脾、肺三臟，形成或氣滯或氣虛的氣機(jī)運(yùn)行不暢的病機(jī)特點(diǎn)，氣聚于中焦，致血行不暢、津液內(nèi)阻，進(jìn)而形成血瘀、痰濁，氣反為之所困，發(fā)為腹脹，日久又可郁而化熱[4]。

1 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)在治療腹腔高壓和腹腔間室綜合征方面確有優(yōu)勢(shì)，且形式多樣，包括中藥飲片口服、針灸、中藥灌腸及中藥外敷等多種治療方式。

1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)飲片內(nèi)治以通腑理氣為主，結(jié)合患者其他伴隨癥狀，辨證施治，主要以“承氣方類”加減多見(jiàn)，承氣方類以“大承氣湯”為底方加減而成，除大承氣湯外，還包括柴芍承氣方、黃龍湯、小承氣湯、桃核承氣湯等。其中，大承氣湯方主要以治療膿毒癥及重癥胰腺炎所致腹腔高壓和腹腔間室綜合征為主；一項(xiàng)納入11 項(xiàng)研究共863 例患者的meta 分析[5]證實(shí)大承氣湯可有效緩解腹腔高壓癥狀，縮短住院時(shí)間，其療效優(yōu)于單獨(dú)的西醫(yī)常規(guī)治療。

大承氣方首見(jiàn)于《傷寒論》，載曰：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！薄按笙潞?，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M通者，此有燥屎也……本有宿食故也，宜大承氣湯。”即主治腹脹拒按，按之則硬，伴有痞滿、大便干燥之癥。鐘雄利等[6]通過(guò)研究指出，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服大承氣湯可以明顯降低重癥急性胰腺炎患者的腹內(nèi)壓及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IgA 等炎癥指標(biāo)。白雪松等[7]、李長(zhǎng)輝等[8]認(rèn)為大承氣湯可有效降低嚴(yán)重膿毒癥并發(fā)腹腔間室綜合征患者IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α 等促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，同時(shí)增強(qiáng)抑炎因子IL-4、IL-10、IL-13的表達(dá)，減輕腹內(nèi)壓。萬(wàn)美華等[9]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)從組織病理等角度驗(yàn)證了大承氣湯可以改善炎癥損傷，可以通過(guò)降低腹內(nèi)壓減輕重癥胰腺炎所致的急性肺損傷。

大承氣方由大黃、芒硝、厚樸組成，其中大黃可清除氧自由基及炎癥介質(zhì)[10-11]，表現(xiàn)為在負(fù)性調(diào)節(jié)促炎性細(xì)胞因子的同時(shí)正性調(diào)節(jié)抗炎細(xì)胞的表達(dá)[12]；芒硝可通過(guò)對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抑制作用加強(qiáng)抗炎效果[13]。另外，芒硝還可通過(guò)其所含的硫酸根離子成分不易被腸道吸收的特點(diǎn)，在腸道內(nèi)形成高滲鹽環(huán)境，保持一定水分，使腸道機(jī)械性擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)加快[13]。除此之外，腸道菌群移位也是加重腹腔高壓的潛在機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)大黃、芒硝等還可調(diào)節(jié)腸道菌群，進(jìn)而減緩腹內(nèi)壓增高[14]。

相對(duì)于大承氣湯主要針對(duì)“痞、滿、燥、實(shí)”之癥，小承氣湯對(duì)應(yīng)之癥實(shí)熱結(jié)聚輕且有痞滿而燥熱不甚。小承氣湯由大承氣湯去芒硝化裁而來(lái)，中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)及麻醉會(huì)對(duì)元?dú)庠斐蓜?chuàng)傷，且術(shù)后熱結(jié)之候多不如膿毒癥、重癥胰腺炎等熱結(jié)之甚，所以臨床多用小承氣湯調(diào)節(jié)術(shù)后腹腔高壓及胃腸功能紊亂。多項(xiàng)研究[15-16]均證實(shí)小承氣加減用于防治術(shù)后腸梗阻效果顯著，可改善腹腔高壓癥狀，縮短其發(fā)生時(shí)間，減低腹內(nèi)壓。另外，值得關(guān)注的是臨床多以桃核承氣湯治療骨折后腹腔高壓[17-18]，因骨折所并發(fā)的腹腔高壓、便秘多因跌仆損傷，血脈破損，瘀血停滯化熱，與燥屎相結(jié)，腑氣不通所致；同時(shí)瘀熱傷津，腸道失于濡潤(rùn)，傳導(dǎo)失常。正如《素問(wèn)·繆刺論》所言“惡血留內(nèi)，腹中滿脹”，故其治以破瘀泄熱。

臨床上也常在通腑基礎(chǔ)上配以益氣扶正溫陽(yáng)之藥治療腹腔高壓，張松等[19]認(rèn)為ICU 危重癥患者之器官衰竭多與陽(yáng)氣不足有關(guān)，應(yīng)治以通為法，攻補(bǔ)兼施，溫陽(yáng)通腑，活血化瘀；其通過(guò)臨床研究指出，使用大黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合大承氣湯可有效降低腹內(nèi)壓及減少腹腔高壓的發(fā)生。黃龍湯始記于《傷寒六書》，以大承氣湯配以扶正之要藥，陳波等[20]通過(guò)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究指出，與常規(guī)治療比較，加用黃龍湯可明顯減輕患者的腹腔高壓，降低病死率。

1.2 中醫(yī)外治法

1.2.1 針刺治療 針刺治療主要基于“四時(shí)百病，胃氣為本”之論，多選用“足三里、中脘、商丘、公孫”等，功用健脾、理氣。劉毅等[21]、張?jiān)娫猍22]分別通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出，常規(guī)治療（胃腸減壓、禁食水、腸外營(yíng)養(yǎng)及糾正水電解質(zhì)紊亂）聯(lián)合針灸足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、氣海、神闕的或電針足三里、天樞、中脘、上下巨虛等穴治療可有效降低機(jī)械通氣伴腹腔高壓患者的腹內(nèi)壓，從而減少患者機(jī)械通氣時(shí)間，縮短療程。

穴位注射作為針刺的另一種形式，使用小劑量西藥進(jìn)行穴內(nèi)注射，臨床上多用足三里穴位注射新斯的明的方法治療危重癥患者胃腸功能障礙及術(shù)后腹腔高壓、不完全腸梗阻等。新斯的明的抗膽堿酶作用顯著，其通過(guò)直接作用于細(xì)胞膽堿能受體興奮胃腸平滑肌，既可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，又可通過(guò)刺激穴位達(dá)到健脾理氣之功。明敏等[23]將100 例膿毒癥腸功能障礙患者分為治療組和對(duì)照組，分別加用足三里穴位注射新斯的明治療和給予西醫(yī)常規(guī)藥物治療，治療組腹腔壓力、死亡率等明顯低于對(duì)照組。

1.2.2 中藥灌腸治療 灌腸療法，古時(shí)稱之為導(dǎo)法，首見(jiàn)于東漢時(shí)期，《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中就有記載：“陽(yáng)明病，自汗出……當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之；若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)?！痹谥嗅t(yī)“六腑以通為順”“肺與大腸相表里”的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)特點(diǎn)，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸黏膜通透性及腸道菌群移位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，灌腸療法局部藥物濃度高，藥物的有效成分可直接作用于靶器官，藥物生物利用度高；同時(shí)又避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)及胃酸、消化酶對(duì)藥物的影響。中醫(yī)藥治療腹脹，尤其是重癥患者并發(fā)的腹腔高壓確有療效[24]。藥物多選用大黃單味藥及大承氣湯類方等，主以通腑泄熱理氣為主。王大禹等[25]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出，復(fù)方大承氣湯灌腸可降低腹內(nèi)壓，并提出疾病早期應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為突出。朱正林[26]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用柴芍承氣湯灌腸治療重癥頑固性腹脹患者，中藥灌腸組治療周期明顯短于常規(guī)治療組，中藥灌腸組總有效率為96.77%，高于常規(guī)治療組的77.42%（P ＜0.05）。馬建波[27]采用柴芍承氣湯灌腸治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間室綜合征，其中有21 例試驗(yàn)組患者收獲顯著效果，其癥狀及血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，臨床總有效率達(dá)90.48%，與劉炳煒等[28]的研究基本一致。另外，張明等[29]、黃阿方等[30]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯灌腸可有效減輕急性胰腺炎患者腹腔壓力，減少腹腔高壓和腹腔間室綜合征發(fā)生率。

1.2.3 中藥外敷治療 考慮到操作的簡(jiǎn)便性，中藥外敷多善用單味藥外敷，多芒硝為主。《神農(nóng)本草經(jīng)》記有“芒硝，味苦，寒。主治百病，除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結(jié)固留癖”。李莉[31]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上外敷芒硝可通過(guò)減輕腸壁水腫進(jìn)而減輕腹內(nèi)壓，有效率達(dá)93.75%。

2 總結(jié)

研究證實(shí)[2,32-33]腹腔高壓是ICU 死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可與腎臟、呼吸系統(tǒng)等器官衰竭、ICU 住院時(shí)間密切相關(guān)，因此需要及時(shí)、積極的處理。雖然手術(shù)治療能夠迅速改善，但也存在手術(shù)禁忌證、有創(chuàng)痛苦、治療費(fèi)用高等局限性。針對(duì)不能耐受手術(shù)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大、西醫(yī)非手術(shù)治療效果有限等原因，中醫(yī)藥療法逐漸被關(guān)注。結(jié)合患者手術(shù)病史、誤吸風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素，可選用一種或多種中醫(yī)特色療法辨證施治，效果顯著。李志新等[34]使用飲片內(nèi)服、灌腸、穴位注射等多法聯(lián)用在48 h 內(nèi)有效治療1 例重癥胰腺炎合并腹腔間室綜合征患者，使其生命體征迅速平穩(wěn)。雖然各項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)明顯，但是目前的研究受到了較小的樣本規(guī)模和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的限制，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差，要真正推廣于臨床，還需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究支持。