管迎婷，陸 曙

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

《傷寒論》第177條中說：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！敝烁什轀纱硕鴣?。炙甘草湯又稱復(fù)脈湯，取其復(fù)脈通陽之意?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)通過結(jié)合臨床實踐及中醫(yī)辨證論治的原則，對炙甘草湯的臨床運用進行多方面挖掘，發(fā)現(xiàn)其在治療心律失常方面療效顯著。心律失常作為心血管系統(tǒng)疾病常見的癥狀之一，可見于各種器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟　⑿募⊙?、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等）患者中[1]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)治療心律失常的方法有藥物療法和非藥物療法（包括電復(fù)律療法、電除顫療法、心臟起搏器植入術(shù)、射頻消融術(shù)、外科手術(shù)等），其中藥物療法更為多見[2]。西醫(yī)常用的抗心律失常藥物種類豐富，其中胺碘酮、美托洛爾等藥物使用的頻次較高，療效較好[3-4]。但用西藥治療心律失常也存在一定的弊端，如不良反應(yīng)較多、個體療效差異大等[5-6]。本文就用炙甘草湯治療心律失常的研究進展進行總結(jié)分析。

1 炙甘草湯在治療各類心律失常中的臨床應(yīng)用

1.1 用炙甘草湯治療快速性心律失常

快速性心律失常是指心率超過100次/min的心律失常，包括竇性心動過速、室上性心動過速、室性心動過速、快速性心房顫動、心房撲動等?？焖傩孕穆墒С；颊叩呐R床表現(xiàn)主要有心悸、胸悶、乏力、心慌、頭暈?zāi)垦?、胸痛、呼吸困難等。李建超[7]將69例陣發(fā)性房顫患者隨機分為對照組和治療組，用常規(guī)西藥對對照組35例患者進行治療，在基礎(chǔ)上為治療組34例患者加用加味炙甘草湯進行治療，結(jié)果顯示，治療組患者的臨床療效好于對照組患者，其房顫的復(fù)發(fā)率低于對照組患者。李建輝等[8]將124例初發(fā)和陣發(fā)性心房纖顫患者隨機分為治療組與對照組，均采用胺碘酮對其進行基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上為治療組患者加用炙甘草湯進行治療，結(jié)果顯示，治療組患者中復(fù)律的患者多于對照組患者，且用藥后其心率、QT間期的變化均小于對照組患者。趙彥柳[9]將68例室性早搏患者隨機分為對照組和治療組，為對照組患者口服普羅帕酮進行治療，在此基礎(chǔ)上為治療組患者加用炙甘草湯加減進行治療，結(jié)果顯示，在中醫(yī)證候療效方面治療組患者治療的總有效率（94.12%）高于對照組患者治療的總有效率（55.88%），差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；在心電圖療效方面治療組患者治療的有效率（66.64%）高于對照組患者治療的總有效率（35.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。

1.2 用炙甘草湯治療緩慢性心律失常

緩慢性心律失常包括竇性心動過緩、竇性停搏、房室或竇房傳導(dǎo)阻滯等。病情較輕的緩慢性心律失?；颊咄ǔo明顯的癥狀，病情稍重者可出現(xiàn)胸悶氣促、心悸心慌等癥狀，病情嚴重者可出現(xiàn)胸痛、黑朦、暈厥、抽搐等癥狀，少數(shù)患者可發(fā)生心源性猝死[10]。何小蓮等[11]比較用參松養(yǎng)心膠囊與炙甘草湯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的療效，結(jié)果顯示，用這兩種中藥治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征均能取得良好的效果，且用炙甘草湯治療此病能更有效地改善患者的心功能。崔曉婷[12]將80例慢性房顫患者隨機分為治療組與對照組，為兩組患者均采用美托洛爾（口服，25 mg/次，2次/d）進行常規(guī)基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上為治療組患者口服炙甘草湯，結(jié)果顯示，用美托洛爾聯(lián)合炙甘草湯治療慢性房顫不僅能有效地降低患者的心室率及血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的水平，還能改善其心功能及中醫(yī)證候。

1.3 用炙甘草湯治療其他疾病合并心律失常

有研究表明，用炙甘草湯治療病毒性心肌炎合并心律失常、糖尿病性心肌病合并心律失常除了能控制患者的心律外，還能改善其心功能，并減少西藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。王巍偉[13]將50例小兒病毒性心肌炎合并心律失常患兒隨機分為對照組和觀察組，對兩組患兒均進行常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上加用炙甘草湯對觀察組患兒進行治療，結(jié)果顯示，觀察組患兒治療的總有效率明顯高于對照組患兒，其心悸、胸悶、氣短、神疲乏力、脈結(jié)代等癥狀的改善情況明顯優(yōu)于對照組患兒，且兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生率相比差異不明顯。王翠霞等[14]將60例糖尿病性心肌病合并心律失常患者隨機分為對照組（28例）和治療組（32例），對兩組患者均進行控制血糖和血壓、改善血脂、抗心力衰竭、抗心絞痛等基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上用普羅帕酮對對照組患者進行治療，治療組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上加用炙甘草湯進行治療，結(jié)果顯示，治療組患者的竇性心搏RR間期的標準差（tandard deviation of the NN intervals，SDNN）、RR間期平均值標準差（standard diviation average of NN intervals，SDANN）、心臟自主神經(jīng)功能改善的程度、心律失常發(fā)生的頻率等指標均優(yōu)于對照組患者。

2 應(yīng)用炙甘草湯治療心律失常的機制

2.1 炙甘草湯的中醫(yī)學(xué)認識

中醫(yī)學(xué)中并沒有心律失常這一病名，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將此病歸于“心悸”、“胸痹”、“結(jié)代脈”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！薄秱摗分姓f：“脈按之來緩……名曰結(jié)。脈來動而中止……名曰代”。金代醫(yī)家成無己在《傷寒明理論》中提出氣虛致心悸的觀點：“其氣虛者……內(nèi)動而為悸也?！薄稘健分姓f：“夫怔忡者，此心血不足也?！敝赋鰵庋庩柼澨?、心脈失養(yǎng)是導(dǎo)致怔忡的病因。炙甘草湯由九味中藥組成，方中重用甘溫益氣之炙甘草[15]，合人參、大棗以補脾健氣，資氣血生化之源；方中的生地、麥冬、阿膠、麻仁可滋陰補血、養(yǎng)陰充脈，桂枝可溫陽化氣，生姜可宣陽化陰；桂甘（桂枝、甘草）合用可辛甘化陽、溫通心陽，后佐清酒以助陽氣運行。諸藥相合，陰平陽秘，共奏益氣溫陽、滋陰補血、復(fù)脈定悸之功。

2.2 炙甘草湯的實驗室藥理學(xué)研究

慢性心力衰竭患者心肌中的晚鈉電流中可異常增高，而晚鈉電流的升高可參與惡性心律失常的發(fā)生。甘草中的主要成分甘草酸在腸道細菌的作用下可代謝產(chǎn)生甘草次酸，甘草次酸能改變心臟Nav1.5通道蛋白的活性，有效地抑制晚鈉電流INa-L。有研究指出，18β-甘草次酸可優(yōu)先阻斷晚鈉電流INa-L而不影響心臟Nav1.5通道蛋白結(jié)構(gòu)。劉璐等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在人心房肌細胞中，30 μmol/L的18β-甘草次酸可抑制30 nmol/L的?？舅丌颍ˋnemone toxin Ⅱ，ATX-Ⅱ）誘導(dǎo)47%的晚鈉電流INa-T和87%的INa-L。周承志等[17]研究炙甘草湯對正常家兔左心室電生理特性的影響，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能通過延緩心率、延長單相動作電位時程（Monophasic action potential duration，MAPD）、縮 小Tp-e/QT而減少室性心律失常的發(fā)生。另外，炙甘草湯可通過干預(yù)血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）的表達而抑制衰老模型大鼠心肌和腦組織中的炎癥反應(yīng)，起到類似 AngⅡ拮抗劑的作用[18]。馬文建[19]以炙甘草湯化裁自擬黃芪炙甘草湯方，發(fā)現(xiàn)黃芪炙甘草湯能較好地保護氣血兩虛心律失常模型小鼠心臟的功能。龔一萍等[20]研究炙甘草湯對缺血性心律失常大鼠Cx43 Ser279/282磷酸化位點的作用機制，發(fā)現(xiàn)其能夠保護心肌的原因可能在于降低了Cx43 Ser279/282磷酸化的水平。

3 小結(jié)

由以上研究可知，炙甘草湯在心律失常的治療中可發(fā)揮一定的作用。但其在臨床應(yīng)用的過程中仍存一些問題，主要表現(xiàn)為：1）臨床醫(yī)生用炙甘草湯治療心律失常時多憑經(jīng)驗化裁此方，如何合理配伍中藥、準確掌握原方藥量還有待研究。2）現(xiàn)代中醫(yī)在使用炙甘草湯時常用顆粒劑或進行代煎，導(dǎo)致《傷寒論》原方中所用的“清酒”被忽略。在原方中需使用清酒和水各一半來煎藥，以起到溫通經(jīng)脈、助氣運血的功效。但清酒是何酒（可能是用糯米所釀的糯米酒或用冬釀夏成工藝制成的較白酒更為陳久清澈的米酒）、是否易得，是臨床上需要考慮的問題。3）目前關(guān)于用炙甘草湯治療心律失常的臨床研究設(shè)計不夠嚴格，臨床研究質(zhì)量較低，且心律失常動物模型在表現(xiàn)上與心律失?；颊叽嬖谝欢ú罹唷Ｒ虼?，關(guān)于炙甘草湯在心律失常治療中的臨床應(yīng)用，仍需要進一步的研究和探討，以便更好地發(fā)揮其臨床價值。