伍 琳，金慧玉，孫君昭，劉榮榮，史 瑤，張劍寧

(1. 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心神經(jīng)外科,北京 100048;2. 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心護理部,北京 100048;3. 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部鼻科,北京 100048;4. 南方醫(yī)科大學護理學院,廣州 510515;5. 解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學部,北京 100853)

部隊機動衛(wèi)勤分隊是軍事衛(wèi)勤救援任務(wù)的重要力量，戰(zhàn)時肩負戰(zhàn)場救治傷病員的任務(wù)，和平時期參與自然災(zāi)害(如地震、海嘯)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件(如新型冠狀病毒肺炎)及特定任務(wù)(如國際維和、反對恐怖主義襲擊、國際人道主義救援)的救援行動。機動衛(wèi)勤分隊隊員的戰(zhàn)救技能直接影響救治效果，關(guān)系國家和軍隊的核心利益。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的創(chuàng)新理念是美軍基于實踐證據(jù)，為戰(zhàn)場環(huán)境下實施傷員救治制定的一套最佳院前創(chuàng)傷救治指南。經(jīng)過二十余年戰(zhàn)場實踐積累，美軍不斷更新和發(fā)展TCCC理論，現(xiàn)已應(yīng)用至美國全軍，加拿大、澳大利亞等美國盟國也陸續(xù)接受并實施該理論[1]。筆者通過梳理TCCC指南的發(fā)展歷程，學習其核心理念和最新救治標準，對我軍機動衛(wèi)勤分隊戰(zhàn)救技能培訓的現(xiàn)狀進行分析，提出改進建議，以期培訓更加符合部隊現(xiàn)狀，緊跟發(fā)展前沿趨勢，貼近實戰(zhàn)化要求。

1 TCCC指南產(chǎn)生的背景及發(fā)展更新

1.1 TCCC指南產(chǎn)生的背景越南戰(zhàn)爭中，肢體出血是造成可預防性戰(zhàn)斗傷亡的主要原因，據(jù)推測，美軍在越戰(zhàn)中因肢體出血傷亡的人數(shù)高達3 421人[2]。對于肢體出血，事實上設(shè)計良好的止血帶只要應(yīng)用及時，可以有效阻止出血，防止因此造成的傷亡，但因害怕止血帶可能會造成肢體缺血性損傷，當時的美國軍方或民用領(lǐng)域的院前創(chuàng)傷救治課程強烈建議不要使用止血帶。這一普遍但錯誤的認識并沒有臨床證據(jù)支持，卻使3 000余名美軍士兵在越戰(zhàn)中因此付出生命的代價。

1992年后美國特種作戰(zhàn)司令部為兼顧救治傷員和完成作戰(zhàn)任務(wù)，將當時戰(zhàn)場創(chuàng)傷急救的各要素進行系統(tǒng)的回顧并提出改進意見。需要考慮戰(zhàn)場的特殊因素包括：①敵人可能在進行救治時開火，實施救援要行動迅速并且有選擇性。②救治首要關(guān)注戰(zhàn)場上幾大可以預防的傷亡原因：出血、氣道阻塞、張力性氣胸。③轉(zhuǎn)運傷員需要的時間會比城市中傷員轉(zhuǎn)運時間長很多。④部隊軍醫(yī)受過良好的訓練，但往往較地方急救醫(yī)務(wù)人員救治經(jīng)驗少。⑤在一場任務(wù)中，往往有多種類型的傷員。⑥部隊軍醫(yī)可能會在諸如高山、沙漠、夜晚等多種復雜環(huán)境進行救治，必須對各種環(huán)境做好預案[3]。

經(jīng)過一系列重新評估，充分采納各類作戰(zhàn)人員的意見，最初的TCCC指南發(fā)表在1996年的《軍事醫(yī)學》雜志。1997年海軍特種部隊批準使用戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南，阿富汗戰(zhàn)爭開始后，第75游騎兵團、陸軍特種作戰(zhàn)部隊、空軍空降部隊等作戰(zhàn)部門陸續(xù)開始使用該指南[3]。

TCCC指南誕生于戰(zhàn)場，經(jīng)過實戰(zhàn)檢驗，證明指南的正確性、實用性[4]。COL Russ Kotwal等報道，第75游騎兵團因為對每位成員均進行TCCC培訓從而達到當時戰(zhàn)場上的最低傷亡率[5]。美國陸軍特別行動隊、加拿大軍方也陸續(xù)報道因TCCC指南的應(yīng)用成功而降低戰(zhàn)場傷亡率[6]。COL Brian Eastridge等在2012年發(fā)表具有里程碑意義的文章，文中報道2001年10月至2011年6月，共有4 596名美軍在各類戰(zhàn)斗中傷亡，其中87%的傷亡在院前急救階段產(chǎn)生，出血是導致傷亡的主要原因，美軍因為使用止血帶使肢體出血導致的死亡人數(shù)從越戰(zhàn)時期的7.8%下降到2.6%[7]。

1.2 TCCC指南的發(fā)展、更新1996年，最初的TCCC指南根據(jù)戰(zhàn)場實際戰(zhàn)況及救援條件和目的，提出TCCC分為三個救治階段：火線救治、戰(zhàn)術(shù)區(qū)救治和戰(zhàn)術(shù)后送救治。明確提出當傷員發(fā)生致命性大出血時盡早使用止血帶、張力性氣胸的診斷標準，對氣道損傷進行分級評估管理等戰(zhàn)場救治原則。2001年美軍成立戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(Committee on Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC)，負責編寫 TCCC 指南并定期更新[8]。CoTCCC每月在PUBMED搜索最新的地方及軍隊院前急救臨床進展以獲得指南更新的臨床證據(jù)[1]，每季度召開成員會議，根據(jù)TCCC學術(shù)會議中專家提出的觀點或意見及培訓過程中一線軍人提出的建議等進行指南的更新。CoTCCC通過多種方式不斷傳達其在戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治的理念，以滿足不同需求：TCCC指南以框架形式介紹其基本救治理念；TCCC系列課程用于培訓各類戰(zhàn)場救治人員，根據(jù)一線救援梯隊中角色不同將培訓對象分為4個等級：全體作戰(zhàn)人員(ALL)、戰(zhàn)斗救生員(CLS)、醫(yī)護兵(CM)、衛(wèi)生士官(CPM)，針對不同等級人員設(shè)置不同的培訓目標、培訓內(nèi)容和培訓周期，培訓內(nèi)容包括止血術(shù)、搬運術(shù)、開放氣道、靜脈穿刺術(shù)與靜脈輸液、預防低體溫、眼部穿透傷的處置等具有戰(zhàn)場特色的實用核心自救互救技術(shù)[9]；院前創(chuàng)傷生命支持(Prehospital Trauma Life Support ，PHTLS)教科書中設(shè)置的TCCC章節(jié)主要用于闡述支持當前指南的臨床證據(jù)基礎(chǔ)。2020版最新TCCC指南的更新內(nèi)容貫穿三個救治階段，共11個項目，涵蓋氨甲環(huán)酸使用、低體溫預防、腹部臟器膨出等內(nèi)容：氨甲環(huán)酸給藥方法由“在100 ml生理鹽水或乳酸林格氏液中加入1 g氨甲環(huán)酸靜滴，滴注時間應(yīng)在10分鐘以上”，改為“通過靜脈或骨內(nèi)通路，緩慢推注2 g氨甲環(huán)酸”。低體溫預防部分增加8項內(nèi)容，包括采取早期積極措施預防，減少傷員暴露，使用主動加熱毯，密封袋封閉傷員，升級低溫密封系統(tǒng)為隔熱良好的密封系統(tǒng)，改進密封系統(tǒng)，快速輸入38℃復蘇液體，在后送平臺上保護傷員。腹部臟器膨出增加“控制出血、復位內(nèi)容物、無法復位的對應(yīng)處置方法”。

2 我軍機動衛(wèi)勤分隊戰(zhàn)救技能培訓現(xiàn)狀

根據(jù)任務(wù)需求及人員編配，我軍機動衛(wèi)勤分隊培訓多采用理論授課、現(xiàn)場演示、實操演練的方式進行。依據(jù)新版訓練大綱，培訓內(nèi)容涵蓋固定技術(shù)、止血包扎技術(shù)、通氣技術(shù)、搬運技術(shù)、液體復蘇技術(shù)、保溫技術(shù)、心肺復蘇綜合訓練、自救技術(shù)、檢傷救治流程以及綜合演練9項內(nèi)容。①單項技能培訓。首先集中理論授課，教員現(xiàn)場示范，隊員練習體會，最后進行全員考核。②綜合演練。根據(jù)培訓大綱要求設(shè)計演練案例，隊員根據(jù)案例實際傷情進行救治，教員現(xiàn)場指導，確保救治流程達標。

3 機動衛(wèi)勤分隊戰(zhàn)救技能培訓改進意見

經(jīng)過二十余年的不懈努力，TCCC指南的原則和方法，在多國軍隊中得到廣泛接納與執(zhí)行。自第二次世界大戰(zhàn)以來，美軍參與的歷次重大戰(zhàn)爭傷員死亡率由二戰(zhàn)的19.1%和越戰(zhàn)的15.8%降至伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭的歷史最低點9.4%[10]，這無疑是對TCCC最好的證明。如何積極吸納TCCC指南的精髓，轉(zhuǎn)變觀念，改進機動衛(wèi)勤分隊訓練方案，加強機動衛(wèi)勤分隊保障能力，應(yīng)從以下幾方面著力改進。

3.1 打牢培訓基礎(chǔ)

3.1.1 理論培訓方面 現(xiàn)有理論授課內(nèi)容側(cè)重技能培訓，對戰(zhàn)術(shù)理論知識涉及較少。根據(jù)TCCC指南制定原則，戰(zhàn)場救治需要考慮戰(zhàn)場環(huán)境的特殊因素[11]，戰(zhàn)術(shù)理論知識對戰(zhàn)場救治起到關(guān)鍵作用。衛(wèi)勤分隊培訓中，應(yīng)注重戰(zhàn)術(shù)理論的培訓，建立戰(zhàn)場救治思維，進行“觀念上的改革”，一旦在戰(zhàn)場環(huán)境實施救治，能夠根據(jù)戰(zhàn)場及傷員情況，迅速制定傷員救治目標、救治策略。

3.1.2 重視戰(zhàn)救心理學培訓 戰(zhàn)場環(huán)境復雜多變且異常殘酷，執(zhí)行各類衛(wèi)勤任務(wù)也會對衛(wèi)勤分隊隊員產(chǎn)生巨大心理應(yīng)激刺激[12]。戰(zhàn)場應(yīng)激源會導致參戰(zhàn)人員恐慌、惡心、興奮、懊悔等反應(yīng)，若不及時加以干預、調(diào)控，將會出現(xiàn)身心耗竭， 導致心理損傷[13]。在抽組機動衛(wèi)勤分隊隊員時，應(yīng)加強心理學評估，篩選心理素質(zhì)較高、心理防御機制較成熟的隊員；在平時的演訓過程中，注意淘汰心理損傷修復較慢的隊員，從源頭上減少隊員心理學損傷；強化開展心理學培訓，提高分隊隊員心理應(yīng)對能力，訓練隊員在復雜戰(zhàn)場環(huán)境下勇敢、耐挫、自信等心理素質(zhì)，提升戰(zhàn)場救治效果。

3.2 科學組織訓練

3.2.1 構(gòu)建培訓實戰(zhàn)背景 現(xiàn)有衛(wèi)勤分隊訓練多在訓練場或演訓基地進行，缺乏實戰(zhàn)環(huán)境的模擬。可通過設(shè)置障礙、掩體、布置炸點、拉動空襲警報等方式，多要素模擬戰(zhàn)場環(huán)境；也可利用電子信息技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等，對戰(zhàn)場特殊任務(wù)環(huán)境進行模擬[14]，使分隊隊員更好地適應(yīng)各種任務(wù)環(huán)境，針對性開展救治演訓。

3.2.2 針對性分級、分類施訓 CoTCCC通過多種方式傳達戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治理念，以滿足不同類別人員、不同層次的需求[9]，衛(wèi)勤分隊訓練方案應(yīng)根據(jù)隊員不同任務(wù)屬性、角色分工進行針對性訓練，實施模塊化、一體化組訓：在各組隊員均掌握基本救治技能的基礎(chǔ)上，加強戰(zhàn)術(shù)理論和最新救治技術(shù)操作指南、戰(zhàn)術(shù)后送相關(guān)技能培訓。通過綜合演練，提升各部門協(xié)調(diào)、合作能力，達到“搶、救、送” 整體能力的躍升[14]。

3.3 創(chuàng)新培訓形式

3.3.1 開展衛(wèi)勤力量對抗性訓練 TCCC以實戰(zhàn)為背景，以最佳臨床證據(jù)為依據(jù)，吸納醫(yī)學新理念、新技術(shù)、新器材及軍地各方人員意見，本質(zhì)上是一場觀念的革命[15]。機動衛(wèi)勤分隊培訓可以改變傳統(tǒng)的由單兵到分組，最后進行模擬案例全員演訓的模式，增加“模擬實戰(zhàn)對抗訓練”：將分隊隊員分成兩組，在預設(shè)的戰(zhàn)場環(huán)境中，模擬對抗雙方的救治過程，充分訓練分隊隊員在對抗環(huán)境中的戰(zhàn)術(shù)判斷、應(yīng)急處置及自我救治能力。

3.3.2 加強各戰(zhàn)區(qū)、各兵種協(xié)同培訓 為更好地與各戰(zhàn)區(qū)、各兵種救援力量協(xié)同作業(yè)，培訓計劃中，應(yīng)增加分隊隊員與其他救援力量協(xié)同救治演練內(nèi)容，在訓練中相互了解、溝通、融合，充分發(fā)揮模塊化訓練的優(yōu)勢，在盡量短的時間內(nèi)達到救援力量優(yōu)勢重組，做到指揮有序、分工明確、溝通順暢、救治有效。