孫玲玲

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 淮安 223100）

稽留流產(chǎn)（missed abortion ）也叫過期流產(chǎn)、死胎不下，是指胚胎在宮腔內(nèi)死亡超過2個月仍不能自行排出的一種病癥。此病患者的特點是存在停經(jīng)癥狀及早孕反應(yīng)，但在妊娠中期無腹部增大表現(xiàn)、無胎動，進(jìn)行婦科檢查可見宮頸口閉鎖，并存在腹痛、陰道出血等情況，其子宮較小且質(zhì)地不軟，未聞及胎心。引發(fā)稽留流產(chǎn)的因素較多，包括孕婦精神壓力大、生活習(xí)慣不良、遺傳因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能異常等?；袅鳟a(chǎn)患者宮腔內(nèi)的胚胎若長時間不能排出，易出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、宮腔粘連、宮腔感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可威脅其生命安全[1]。米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，具有軟化宮頸、增加子宮張力和宮內(nèi)壓的作用。米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，具有終止妊娠、抗孕卵著床、誘導(dǎo)月經(jīng)出現(xiàn)、促進(jìn)宮頸成熟等作用[2]。本文主要是探討用米索前列醇、米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2021年2月期間淮安市洪澤區(qū)婦幼保健院收治的95例稽留流產(chǎn)患者作為試驗對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：年齡為18～45歲[3]；病情符合稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)婦科檢查、B超檢查得到確診；存在不同程度的腹痛、陰道出血等癥狀；認(rèn)知功能正常且病歷資料完整；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對治療的依從性差；存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙；對米索前列醇或米非司酮過敏；合并有妊娠期疾?。淮嬖谀δ苷系K；中途退出本研究。這些患者的年齡為20～45歲，平均年齡為（34.12±3.12）歲；其停經(jīng)的時間為64～93 d，平均停經(jīng)的時間為（75.65±6.23）d；其孕次為0～3次，平均孕次為（2.00±0.72）次。本研究方案已提交該醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會，并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

用米索前列醇、米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)對本研究中95例患者進(jìn)行治療。在治療前對這些患者均進(jìn)行血尿常規(guī)檢查、凝血功能檢查、肝腎功能檢查及心電圖檢查等，確定其不存在手術(shù)禁忌證。米非司酮（英文名：Mifepristone Tablets；生產(chǎn)廠家：湖北葛店人福藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：H20033551；規(guī)格：10 mg/片）的用法是：口服，每次服50 mg，每天服2次，于空腹?fàn)顟B(tài)下或進(jìn)食2 h后服用，每次服藥前后需禁食2 h，共用藥3 d。米索前列醇（英文名：Misoprostol Tablets；生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：H20084598；規(guī)格：0.2 mg/片）的用法是：口服，在服用米非司酮后12 h口服此藥，每次服0.6 mg，每天服1次，于空腹?fàn)顟B(tài)下服用，共用藥3 d。連續(xù)用藥3 d后，對患者進(jìn)行清宮術(shù)，方法是：對其進(jìn)行靜脈基礎(chǔ)麻醉，麻醉起效后將其體位調(diào)整至膀胱截石位。對外陰和陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無菌巾。對宮頸上唇進(jìn)行固定，經(jīng)陰道將探針?biāo)腿雽m底，探查孕囊的位置、大小和形態(tài)。用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸，將宮腔吸引器置入宮腔內(nèi)，對孕囊及絨毛組織進(jìn)行抽吸，并用刮匙對宮腔進(jìn)行搔刮，直至將孕囊及絨毛組織清除干凈。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察95例患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及宮頸軟化的效果。將其宮頸軟化的效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：術(shù)中擴(kuò)張宮頸順利，宮腔吸引器易于置入宮腔內(nèi)。良：術(shù)中擴(kuò)張宮頸較順利，宮腔吸引器較易置入宮腔內(nèi)。差：術(shù)中擴(kuò)張宮頸不順利，宮腔吸引器不易置入宮腔內(nèi)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。觀察95例患者一次性清宮成功的比率、術(shù)后人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率、術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后宮腔粘連分為輕度粘連、中度粘連、重度粘連。輕度宮腔粘連：宮腔粘連的面積不足宮腔總面積的1/4。中度宮腔粘連：宮腔粘連的面積占宮腔總面積的1/4～3/4。重度粘連：宮腔粘連的面積占宮腔總面積的3/4以上。（輕度宮腔粘連例數(shù)+中度宮腔粘連例數(shù)+重度宮腔粘連例數(shù)）/總例數(shù)×100%=宮腔粘連的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 23.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 95例患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及宮頸軟化的效果

95例患者手術(shù)的平均時間為（7.35±2.34）min，術(shù)中平均的出血量為（7.89±2.56）mL。95例患者中宮頸軟化效果為優(yōu)、良、差的患者分別有64例、28例和3例，其宮頸軟化的優(yōu)良率為96.84%（92/95）。

2.2 95例患者一次性清宮成功的比率及術(shù)后人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率

95例患者中，一次性清宮成功的患者有94例，其一次性清宮成功的比率為98.95%（94/95）。95例患者中，術(shù)后發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的患者有3例，其術(shù)后人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率為3.16%（3/95）。

2.3 95例患者術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率

95例患者中，術(shù)后未發(fā)生宮腔粘連的患者有90例，發(fā)生輕度宮腔粘連和中度宮腔粘連的患者分別有4例和1例，其術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率為5.26%（5/95）。

2.4 95例患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率

用藥后，95例患者中有1例患者出現(xiàn)惡心、頭暈、嘔吐的癥狀，其藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為1.05%（1/95）。

3 討論

正常情況下，胚胎在宮腔內(nèi)死亡后會在一段時間內(nèi)經(jīng)陰道自行排出體外。若胚胎在宮腔內(nèi)死亡超過2個月仍不能自行排出，即為稽留流產(chǎn)。稽留流產(chǎn)屬于一種特殊類型的自然流產(chǎn)。此病患者的典型癥狀為腹痛、陰道流血?；袅鳟a(chǎn)患者隨著胚胎在宮腔內(nèi)停留時間的延長，易出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、宮腔粘連、宮腔感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害其健康[4]。因此，臨床上應(yīng)對稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行積極的治療，盡快幫助其將宮腔內(nèi)的妊娠物排出。過去，臨床上常采用雌激素+催產(chǎn)素+清宮術(shù)的方案治療稽留流產(chǎn)。其中雌激素可提升子宮對催產(chǎn)素的敏感性，催產(chǎn)素可促進(jìn)子宮平滑肌的收縮。但患者在使用這兩種藥物后宮頸的成熟度不理想，其宮頸仍處于堅韌的狀態(tài)，從而可增加清宮術(shù)的操作難度，易出現(xiàn)治療不徹底的情況[5]。本研究的結(jié)果顯示，95例患者手術(shù)的平均時間為（7.35±2.34）min，術(shù)中平均的出血量為（7.89±2.56）mL，其宮頸軟化的優(yōu)良率為96.84%，一次性清宮成功的比率為98.95%，術(shù)后人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率為3.16%，術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率為5.26%。用藥后，95例患者中有1例患者出現(xiàn)惡心、頭暈、嘔吐的癥狀，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為1.05%。這說明，用米索前列醇、米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)可取得良好的效果。米索前列醇是一種新型的孕酮拮抗劑，屬于炔諾酮衍生物，可與孕酮結(jié)合，起到強效拮抗孕酮的作用。此藥能誘導(dǎo)蛻膜、絨毛組織發(fā)生變性、壞死，并釋放大量的前列腺素，刺激宮頸，提高宮頸軟化和擴(kuò)張的程度，從而可降低清宮術(shù)的操作難度。另外，此藥還可促進(jìn)雌二醇的分泌，提高子宮平滑肌的興奮性，促進(jìn)子宮收縮。米非司酮屬于前列素E1的衍生物，可增加子宮的興奮度，促進(jìn)宮縮。另外，此藥還可促進(jìn)宮頸結(jié)締組織釋放更多的蛋白酶，利于宮頸管膠原纖維的降解，從而可起到軟化宮頸的作用。米非司酮的生物利用率較高，在給藥后15 min即可發(fā)揮作用[6-7]。將米索前列醇與米非司酮聯(lián)用，可起到協(xié)同增效的作用，能進(jìn)一步軟化宮頸，降低清宮術(shù)的操作難度。另外，這兩種藥物引起的不良反應(yīng)較少、較輕微，對患者療效的影響不大[8]。

綜上所述，用米索前列醇、米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的效果顯著，具有軟化宮頸的效果好、手術(shù)的時間短、術(shù)中的出血量少、一次性清宮成功的比率高及患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率低等優(yōu)點。