李媛媛，張億，唐雨蕊，張雨晴，吳烈

對(duì)藥是由兩味中藥組合,以中藥配伍形式來(lái)連接中藥和方劑，具有構(gòu)成簡(jiǎn)單、配伍嚴(yán)謹(jǐn)、療效確切等優(yōu)勢(shì)[1]。對(duì)藥又稱藥對(duì)，施今墨臨證長(zhǎng)于對(duì)藥使用，認(rèn)為其是由相互依賴或相互制約以增強(qiáng)療效的兩味中藥組成[2]。古人原以單味藥立方，后體會(huì)出藥物配合較單味藥療效增強(qiáng)，從而形成由多味藥組成的方劑，對(duì)藥也隨之產(chǎn)生。《金匱要略》[3]有半夏伍生姜治嘔而不渴的心下支飲，澤瀉伍白術(shù)治支飲眩暈等。很多配伍至今仍為眾醫(yī)家沿用發(fā)揮。正如秦伯未[4]指出藥物配伍適當(dāng)能取得更好療效。

吳烈教授（以下簡(jiǎn)稱“吳老師”）指出，對(duì)藥是古今眾醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是臨證思維的體現(xiàn)，臨證藥物配伍需注重陰陽(yáng)平衡、氣機(jī)升降出入及藥性升降浮沉，使藥上注于目或引氣下行。治療當(dāng)從整體辨證出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑、陰陽(yáng)、水火、氣血平衡，早期注重下氣瀉火，同時(shí)遵循止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛治療法則系統(tǒng)辨治眼底血證。筆者有幸侍診吳老師左右，現(xiàn)將其臨床辨治眼底血證應(yīng)用對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 止血

眼底血證出血早期宜急則治標(biāo)，首當(dāng)止血。唐容川[5]言：“止血為第一要法”。吳老師遵《血證論》陰陽(yáng)水火氣血理論[6]，認(rèn)為眼底血證應(yīng)按血上干證論治，乃人體水火、氣血失調(diào)，而氣盛火旺之陽(yáng)亢證，最終血熱上擾目竅致病，即“血證氣盛火旺者，十居八九”，臨床主要表現(xiàn)為心火、肝火、腎火及血熱。故早期止血宜瀉（心、肝、腎）火涼血下氣。

1.1 生蒲黃、側(cè)柏葉

生蒲黃甘平，涼血止血、活血化瘀。《本草正義》[7]言：“其專入血分，兼行氣分，能導(dǎo)瘀結(jié)?！眰?cè)柏葉苦澀寒，涼血止血。《藥品化義》[8]言：“其滯澀斂血，專清上部逆血?！背Ｓ梅絼┥腰S湯。二藥合用涼血止血無(wú)瘀滯之弊，用于血熱上犯之眼底血證，吳老師認(rèn)為三焦熱證致眼底出血者均可予之。

1.2 黃連、黃芩

黃連苦寒，主入上焦清心火，兼瀉中焦火。黃芩苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒，主清上焦火，兼降中焦膽火。《醫(yī)學(xué)啟源》[9]言：“其療上熱目中腫赤、瘀血壅盛必用藥?！背Ｓ梅絼a心湯。二藥伍用主清上焦火，用于上焦心火為主的眼底血證。

1.3 梔子、川牛膝

梔子苦寒，清熱瀉火除煩、涼血散瘀，可清三焦火，尤善清肝火?！兜门浔静荨穂10]言：“其清肝氣以瀉肝火?！迸Ｏタ嗥浇敌?，性善下行。張錫純[11]用其引隨火熱上升之氣血下行，并能引藥下行、引浮越之火下行。吳老師于眼底血證喜用川牛膝，其活血化瘀、引火下行，引梔子入清血分。常用方劑丹梔逍遙散。二藥伍用清上引下、清肝火血熱，用于肝火亢盛兼血熱的眼底血證。

1.4 黃柏、生地黃

黃柏苦寒沉降，長(zhǎng)于清瀉下焦?jié)駸?，瀉火堅(jiān)陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[12]云：“腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之，以苦補(bǔ)之?！钡は笱a(bǔ)丸取其降陰火救腎水之功[13]。故其瀉腎火堅(jiān)腎陰之功著。生地黃甘寒，專于滋陰清熱涼血。戴元禮[14]言：“其滋陰退陽(yáng)，用于陰微陽(yáng)盛、相火熾烈乘陰位、陰虛火旺之證?！背Ｓ梅絼┲氐攸S丸。二藥合用瀉火不傷陰，滋陰助除熱，共奏滋陰清熱、瀉腎火之功，用于腎陰虛火旺之眼底血證。

1.5 大黃、枳殼

大黃苦寒，通腑瀉下，瀉熱毒，破積滯，行瘀血。枳殼味苦，下氣消滯、開胸寬腸，助大黃下氣通腹。常用方劑小承氣湯。二藥合用共奏通腑泄熱之功，用于中、下焦實(shí)火的眼底血證。

2 消瘀

眼底血證第二階段瘀血期，治以消瘀。在活血化瘀通絡(luò)同時(shí)，防止瘀血造成的繼發(fā)損傷，如離經(jīng)之血或壅成熱、或變?yōu)榘A、或結(jié)瘕。運(yùn)用消瘀應(yīng)注意活血化瘀與理氣行滯結(jié)合，注重氣血協(xié)調(diào)；血者喜陰惡寒，寒則澀而不流，溫則消而去之；若肝經(jīng)瘀熱宜清肝化瘀，用藥寒溫適宜；瘀血日久敗絡(luò)叢生、痰瘀互結(jié)，需剔絡(luò)散結(jié)。瘀血后期、瘀血日久涉及寧血和補(bǔ)虛，此處只談消瘀。

2.1 桃仁、紅花

桃仁苦甘平，入肝經(jīng)血分，活血化瘀長(zhǎng)于破瘀，施今墨[2]言：“其入血化瘀生新，藥性緩和而不峻利?！奔t花辛溫，活血散瘀，勝于行血。《本經(jīng)逢原》[15]言：“紅花少則養(yǎng)血，多則行血?！惫市×考t花有調(diào)養(yǎng)氣血之功。常用方劑桃紅四物湯。二藥配伍活血祛瘀功著，藥性平和，作用純厚緩和無(wú)克伐之弊，血寒血熱之血瘀均可用。普遍用于眼底血證瘀血期。

2.2 丹參、三七

丹參苦寒，味苦色赤入血分，活血通經(jīng)、清心涼血，活血化瘀、祛瘀生新功著?！侗静輩R言》[16]云：“丹參善治血分，去滯生新。”三七甘苦溫，散瘀止血。張錫純[11]言：“其功擅化瘀止血?！背Ｓ梅絼?fù)方丹參飲。二藥伍用，活血化瘀、祛瘀生新兼涼血止血，用于眼底血證血瘀證偏熱性者。

2.3 川芎、柴胡

川芎辛溫，上行頭目，活血行氣?！侗静輩R言》[16]言：“芎藭上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，為血中氣藥，味辛性陽(yáng)，氣善走竄無(wú)陰凝粘滯之態(tài)，入血分又能調(diào)氣，為眼科要藥。”柴胡苦平，氣薄味輕，主升散，入肝膽，應(yīng)少陽(yáng)春生、秉木氣生發(fā)，疏肝行氣解郁。吳老師柴胡多以8～15 g，并囑大劑柴胡有推陳致新之功，可瀉下祛瘀，臨證當(dāng)審慎用之。常用方劑柴胡疏肝散。二者伍用，行氣活血散瘀，用于眼底血證瘀血期兼氣機(jī)郁滯者。

2.4 桃仁、桂枝

桃仁活血化瘀。桂枝辛甘溫，溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣。黃坤載[17]言：“其走經(jīng)絡(luò)達(dá)榮郁，通經(jīng)絡(luò)開痹澀”。曹穎甫[18]言：“桂枝扶脾陽(yáng)達(dá)營(yíng)郁?！背Ｓ梅絼┕鹬蜍咄?。二藥伍用，溫經(jīng)活血散瘀，用于眼底血證瘀血期無(wú)熱證或熱證不甚者。

2.5 赤芍、梔子

赤芍苦寒，清熱涼血散瘀?！侗静萸笳妗穂19]言：“其涼血逐瘀，用于積熱所致經(jīng)閉目赤?！睏d子善清肝火、涼血散瘀。常用方劑丹梔逍遙散。二藥伍用，清瘀熱、散瘀滯，用于眼底血證瘀血期有瘀熱者，以肝經(jīng)瘀熱為主。

2.6 大黃、土鱉蟲

大黃苦寒，瀉熱毒，破積滯，行瘀血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[20]言：“其下瘀血、血閉，破癥瘕積聚。”土鱉蟲咸寒，破血剔絡(luò)。焦樹德[21]用其破血、搜剔血積。葉天士[22]言：“搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類?！背Ｓ梅絼┐簏S蟄蟲丸。二藥伍用，峻猛攻下逐瘀，入血絡(luò)搜剔敗血積滯，共奏祛瘀散結(jié)剔絡(luò)之功。用于眼底血證瘀血日久，舊血久瘀不去，新血實(shí)難再生而成干血癆者。

3 寧血

許多眼底出血反復(fù)發(fā)作，特別是由視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜新生血管增生引起者，故寧血為眼底血證治療的重要手段[6]?！堆C論》[5]言：“恐血再來(lái)潮動(dòng)則須用藥安之，血之所以不安皆由氣之不安故也，失血之人氣既上逆，舊血不去則新血不能安行無(wú)恙?！眳抢蠋熣J(rèn)為，寧血之法有理氣降逆、祛瘀化痰通絡(luò)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、清熱潤(rùn)燥涼血、引火歸元等。

3.1 紫蘇子、半夏

紫蘇子辛溫，降氣消痰?！端幤坊x》[8]言：“其降且散專利郁痰?！薄侗静莘暝穂15]：云“諸香皆燥，蘇子獨(dú)潤(rùn)，性能下氣?！惫势湫翜囟鴿?rùn)，降氣化痰不傷津。半夏辛溫走散，燥濕化痰降氣。《本草崇原》[23]：言“其色白味辛，稟燥金之氣，可寬胸降氣?！背Ｓ梅絼┨K子降氣湯。二藥配伍降氣化痰之功著，消痰則氣歸其路，氣降則血?dú)w其經(jīng)。眼底血證后期，敗絡(luò)叢生反復(fù)出血者多屬痰阻結(jié)氣上沖眼絡(luò)，吳老師臨證多以降氣化痰，結(jié)合化瘀通絡(luò)共主寧血期病變。

3.2 桃仁、瓜蔞

桃仁苦甘平，活血祛瘀。瓜蔞甘苦寒，化痰散結(jié)、理氣寬胸?！侗静菥V目》[24]言：“其甘寒不犯胃氣，能降上焦火，使痰氣下降”。二藥配伍，化瘀血、痰結(jié)，寬胸降氣，共奏祛瘀化痰散結(jié)之功。用于眼底血證寧血期痰瘀互阻，氣機(jī)乖逆，眼絡(luò)不暢者。

3.3 僵蠶、路路通

僵蠶辛咸平，祛風(fēng)化痰散結(jié)。《本草綱目》[24]言：“其善散濁逆結(jié)滯之痰”。眼居高位，高巔之上唯風(fēng)可到[25]，僵蠶質(zhì)輕浮而升，可上達(dá)眼目。其屬蟲類，可入絡(luò)搜風(fēng)化痰。路路通苦平，祛風(fēng)通絡(luò)?！侗静菥V目拾遺》[26]言其：“舒經(jīng)絡(luò)拘攣……通行十二經(jīng)穴”。故其通行十二經(jīng)穴，可祛風(fēng)通絡(luò)利水。二藥伍用僵蠶引藥上達(dá)眼目，共奏祛風(fēng)化痰散結(jié)通絡(luò)之功。用于眼底血證痰瘀互結(jié)引風(fēng)而動(dòng)致反復(fù)出血證者。

3.4 龍骨、鉤藤

龍骨甘澀平，重鎮(zhèn)，收斂逆氣，澀精?！侗窘?jīng)逢原》[15]言：“其入肝斂魂、斂浮越之氣，澀以固上下氣血”。鉤藤甘涼，清熱平肝、熄風(fēng)定驚?！侗静菥V目》[24]言：“通心包于肝木，主肝風(fēng)相火之病?！倍幬橛霉沧噫?zhèn)肝熄風(fēng)之功。用于眼底血證寧血期久病血痹虛勞，邪熱留戀并內(nèi)虛怯而內(nèi)外風(fēng)相引之征者，風(fēng)動(dòng)血不歸經(jīng)而致反復(fù)出血之候者。

3.5 水牛角、生地黃

水牛角苦寒，清熱解毒、涼血、定驚。生地黃甘寒，養(yǎng)陰生津、清熱涼血。常用方劑犀角地黃湯。二者伍用，清熱涼血?jiǎng)t血自歸寧，共奏清熱滋陰涼血之功。臨證可配伍散瘀之品。用于眼底血證后期病在血分，邪熱流戀伴陰津虧損者。

3.6 肉桂、黃連

肉桂辛甘大熱，可引火歸元?！侗静輩R》[27]言：“其散寒利氣，下行補(bǔ)腎，導(dǎo)火歸原以通其氣?！秉S連清熱燥濕。常用方劑交泰丸。二藥配伍，寒熱并用，肉桂引浮越之火歸元，黃連清炎上之火，共奏引火歸元、消炎上之火、止溢出之血的功效。用于眼底血證火熱炎上、下元不足直需引火歸元、導(dǎo)沖逆引血?dú)w經(jīng)而上逆之火已積滯熾烈的反復(fù)出血者。

4 補(bǔ)虛

眼底血證若遷延日久，未有不虛怯者，故陰血之補(bǔ)所當(dāng)必然。陰者陽(yáng)之守也，陰虛者陽(yáng)無(wú)所附，久者陽(yáng)隨而亡，故治要陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，同補(bǔ)氣血。血證日久，邪氣未盡去而陰血已然虧，故在眼底血證后期，要以補(bǔ)虛驅(qū)邪收工，否則有專事滋補(bǔ)而閉門留寇之患。眼底血證補(bǔ)虛階段有久病失血過(guò)多，血脫氣無(wú)所附，久病絡(luò)阻脈塞之病機(jī)變化。吳老師主張從補(bǔ)氣血不足、五臟體虛、攻補(bǔ)兼施入手。

4.1 黨參、炙甘草

黨參甘平，補(bǔ)中益氣、健脾益肺。炙甘草甘平，和中補(bǔ)土，補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈。常用方劑四君子湯。二藥皆甘平之品，共入脾胃，補(bǔ)助中州，中州養(yǎng)以潤(rùn)四隅，從而補(bǔ)益周身，持中央運(yùn)四旁共奏補(bǔ)氣之功。用于眼底血證補(bǔ)虛階段偏氣虛證或失血而需補(bǔ)氣生血者。

4.2 生地黃、桂枝

生地黃滋陰養(yǎng)血，桂枝溫通心陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，常用方劑炙甘草湯。二藥配伍，生地黃質(zhì)重，滋陰養(yǎng)血之力強(qiáng)，桂枝辛溫靈動(dòng)，走而不守，主溫通心陽(yáng)，“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”[28],故二藥合用一動(dòng)一靜，一陰一陽(yáng)，共奏滋陰養(yǎng)血之功。用于眼底血證日久陰血虛怯者。

4.3 當(dāng)歸、黃芪

當(dāng)歸甘辛溫，補(bǔ)血活血。朱丹溪[13]言其：“和血補(bǔ)血，治血證通用。”黃芪甘溫，益氣升陽(yáng)?！侗静莘暝穂15]言：“其補(bǔ)五臟諸虛，補(bǔ)氣之功最優(yōu)，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)?！秉S坤載[17]言：“其專走經(jīng)絡(luò)益衛(wèi)氣，是調(diào)和營(yíng)血上品。”黃芪助衛(wèi)升陽(yáng)取其輕清，10～15 g 為宜；當(dāng)歸潤(rùn)滑有助濕敗土之嫌，當(dāng)兼調(diào)脾土。常用方劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯。二藥伍用，歸肝入經(jīng)絡(luò)養(yǎng)營(yíng)血，養(yǎng)營(yíng)益衛(wèi)并行血脈，借風(fēng)木上行、疏泄之性而通血痹，血暢則養(yǎng)血充脈而無(wú)瘀痹虛勞之虞，共奏益氣活血、養(yǎng)血充脈之功。用于眼底血證瘀血日久而為血痹，經(jīng)絡(luò)臟腑濡養(yǎng)不足，而變發(fā)虛勞或于血瘀證中伴氣血不足者。

4.4 玄參、生地黃

玄參甘咸寒，養(yǎng)陰涼血活血。張錫純[11]言其益水滋木以明目?！侗静菡x》[7]言：“其直走血分通血瘀，外行經(jīng)隧消散熱結(jié)癰腫”。生地黃甘寒，涼血養(yǎng)陰活血。”《本草正義》[7]言：“血不足而痹著不行，生地黃補(bǔ)養(yǎng)充足，流動(dòng)洋溢痹得行?！背Ｓ梅絼┰鲆簻?。二藥伍用，養(yǎng)陰血、充脈絡(luò)、行滯血、通瘀絡(luò)。用于眼底血證血瘀日久血痹虛勞，致陰虛血滯，瘀阻目絡(luò)者。

4.5 黃芪、地龍

地龍咸寒，清熱定驚、通絡(luò)，性善穿通，力專善走，通經(jīng)活絡(luò)之功著?，F(xiàn)代研究[29]顯示，地龍可溶栓、抗凝血、降血壓，以上諸證合并高血壓屬肝陽(yáng)亢者效著。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，走經(jīng)絡(luò)而益衛(wèi)氣。常用方劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯。二者配伍，黃芪甘溫補(bǔ)氣使氣旺血行、瘀去絡(luò)通，然力尚弱，合地龍能直入脈絡(luò)，引其穿通經(jīng)絡(luò)瘀血以通經(jīng)活絡(luò)，共奏益氣通絡(luò)之功，用于眼底血證血瘀日久瘀阻脈絡(luò)，伴正傷氣虛者。

4.6 熟地黃、山萸肉

熟地黃甘溫，滋補(bǔ)腎陰，填精益髓，《本草從新》[30]謂：“滋腎水封填骨髓利血脈,補(bǔ)益真陰，聰耳明目……療一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水主藥?！鄙捷侨庾甜B(yǎng)肝腎兼澀精。常用方劑六味地黃丸。二藥合用，滋補(bǔ)力強(qiáng)，共奏滋腎養(yǎng)陰填精之功，若恐壅滯可伍砂仁、澤瀉等以防滋膩。

5 小結(jié)

吳烈老師治療眼底血證遣方用藥?kù)`活多變，不拘一方一藥，從整體辨證出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑、陰陽(yáng)、水火、氣血平衡，早期注重下氣瀉火，同時(shí)遵循止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛治血法則。上述幾組常見對(duì)藥，辨證準(zhǔn)確，則臨床療效確切。