魏 虹，朱宏霞

（上海市第六人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，上海 200233）

過敏反應(yīng)是一種非正常的、超過機(jī)體自身耐受的免疫應(yīng)答，是較為常見的一種用藥不良反應(yīng)。世界衛(wèi)生組織（WHO）將過敏反應(yīng)歸為21 世紀(jì)需要重點(diǎn)研究和防治的三大疾病之一[1]。引發(fā)過敏反應(yīng)的物質(zhì)被稱為變應(yīng)原，人體接觸變應(yīng)原的方式主要包括皮膚接觸、食用、吸入。發(fā)生過敏反應(yīng)的患者可出現(xiàn)皮膚丘疹、眼紅、流涕、打噴嚏等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難、休克。患者在用藥期間一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)對(duì)其出現(xiàn)的過敏反應(yīng)進(jìn)行處理。苯巴比妥是臨床上常用的一種鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥藥，屬于典型的長(zhǎng)效巴比妥類藥，常被用于手術(shù)前的鎮(zhèn)靜麻醉中。為了促進(jìn)苯巴比妥在臨床上的合理應(yīng)用，本文分析了一例因口服苯巴比妥片劑導(dǎo)致發(fā)生過敏反應(yīng)患者的臨床資料。

1 病例資料

患者，女，年齡為47 歲?；颊咭蜃笱鄄Ａw積血入院接受治療?；颊呷朐汉?，對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查后，為其擇期進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)前，讓患者口服90 mg 的苯巴比妥片劑（魯米那）進(jìn)行治療。患者服用此藥的30 分鐘后，主訴其右手背存在瘙癢感，以食指、中指、無名指三處指關(guān)節(jié)處的瘙癢感最為明顯。對(duì)患者右手背的瘙癢處進(jìn)行視診發(fā)現(xiàn)，此處出現(xiàn)了紅疹（呈片狀分布）。紅疹的范圍是從掌指關(guān)節(jié)到手背，紅疹的邊緣不規(guī)則，面積約為5 cm×5 cm?；颊唣W的癥狀明顯，頻繁抓撓。立即通知皮膚科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診的結(jié)果顯示其發(fā)生了固定性藥疹，建議對(duì)其進(jìn)行抗過敏治療，并為其停用致敏藥。為患者使用鹵米松乳膏涂抹其瘙癢處，每日涂抹2 次。同時(shí)叮囑患者多飲水，保持清淡飲食，避免食用有刺激性的食物。在患者服藥后15 分鐘，其右手背的瘙癢感消失。4 小時(shí)后，患者右手背的紅疹消退。

2 討論

WHO 國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作中心將藥物不良反應(yīng)定義為在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。此定義排除有意的或意外的過量用藥及由用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)根據(jù)性質(zhì)的不同可分為副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、首劑效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、依賴性、用藥綜合征、致癌作用、致畸作用、致突變作用。引發(fā)藥物不良反應(yīng)的原因包括藥物因素、機(jī)體因素、給藥方法因素、其他因素。其中，藥物因素主要包括藥理作用、藥物中存在雜質(zhì)、藥物被污染、用藥劑量錯(cuò)誤、用藥劑型錯(cuò)誤、藥物變質(zhì)。機(jī)體因素主要包括種族差別、性別、年齡、個(gè)體差異、病理狀態(tài)、血型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。給藥方法因素主要包括藥物誤用、藥物濫用、藥物配伍不當(dāng)、藥物使用時(shí)間過長(zhǎng)、藥物之間的相互作用、突然停藥或減少藥量。其他因素主要包括患者處于妊娠期、患有某些疾病、存在遺傳因素。

近年來，隨著臨床上藥物種類的不斷增多，藥物劑型也隨之增多。用藥不良反應(yīng)已經(jīng)成為危害我國(guó)居民身體健康及生命安全的潛在因素。用藥不良反應(yīng)的發(fā)生可使患者感到不適，或使其病情惡化、治療費(fèi)用增多、導(dǎo)致其發(fā)生新的疾病甚至導(dǎo)致其死亡。在藥物不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)告中，兒童患者占19.5%，老年患者占25.2%。在患者發(fā)生的用藥不良反應(yīng)中，以皮膚癥狀（皮疹、皮膚瘙癢）居多。此外，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及頭暈、心悸等心腦血管不良反應(yīng)也是臨床上較為常見的藥物不良反應(yīng)。這些藥物不良反應(yīng)的癥狀相對(duì)較輕[2]。過敏性休克、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)、心血管不良反應(yīng)都是較為嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。在藥物不良反應(yīng)中，過敏反應(yīng)較為常見。過敏反應(yīng)是指藥物或藥物在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物作為抗原刺激機(jī)體而發(fā)生的一種不正常的免疫反應(yīng)。這種免疫反應(yīng)的發(fā)生與用藥劑量無關(guān)或關(guān)系不大。在用藥期間出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者主要的臨床癥狀是皮疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、血清病綜合征、哮喘等[3-4]。

在本次研究中，術(shù)前讓患者口服90 mg 的苯巴比妥片劑（魯米那）進(jìn)行治療。苯巴比妥片劑主要用于治療焦慮、失眠、癲癇及運(yùn)動(dòng)障礙。此藥是一種長(zhǎng)效的巴比妥類藥物，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用隨著用藥劑量的不同而存在差異。苯巴比妥對(duì)癲癇大發(fā)作、癲癇局限性發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)均有較好的治療效果，對(duì)癲癇小發(fā)作的治療效果較差，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作往往無效。對(duì)于成人患者，苯巴比妥的常用劑量是30 ～100 mg/次（約1 ～3 片），極量為250 mg/次（約8 片）。對(duì)于患有嚴(yán)重的肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、貧血、哮喘、未控制的糖尿病及體質(zhì)為過敏體質(zhì)的患者，應(yīng)禁用苯巴比妥。使用苯巴比妥進(jìn)行治療的患者較為常見的藥物不良反應(yīng)是嗜睡、眩暈、頭痛、乏力。據(jù)調(diào)查，在服用苯巴比妥進(jìn)行治療的患者中，有1%～3%的患者會(huì)出現(xiàn)皮疹、紅斑等過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎、多形紅斑[5]。在使用苯巴比妥進(jìn)行治療的患者中，極少數(shù)的患者可出現(xiàn)中毒性表皮壞死。近年來，臨床上對(duì)進(jìn)行手術(shù)的患者在手術(shù)前使用苯巴比妥進(jìn)行治療，以緩解其緊張情緒，提高其麻醉的效果，降低其麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。臨床上常在手術(shù)前30 分鐘讓患者服用苯巴比妥片，或在手術(shù)前30 分鐘為其肌內(nèi)注射苯巴比妥針劑，以對(duì)其進(jìn)行手術(shù)前鎮(zhèn)靜。有的患者使用苯巴比妥后會(huì)出現(xiàn)頭暈、困倦等后遺效應(yīng)，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，其機(jī)體可對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性及依賴性。將苯巴比妥與其他藥物聯(lián)用對(duì)患者進(jìn)行治療，應(yīng)警惕其發(fā)生蓄積中毒。研究發(fā)現(xiàn)，由苯巴比妥導(dǎo)致的過敏反應(yīng)屬于由致敏淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型超敏反應(yīng)。使用苯巴比妥進(jìn)行治療的患者易出現(xiàn)類圓形或橢圓形的水腫性紫色紅斑，嚴(yán)重者水腫性紫色紅斑可累及全身，并可出現(xiàn)糜爛性水皰[6]。

據(jù)調(diào)查，對(duì)苯巴比妥過敏的患者常存在磺胺類藥物過敏史[7]。故在為患者使用苯巴比妥進(jìn)行治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問其是否存在磺胺類藥物過敏史。在使用苯巴比妥對(duì)患者進(jìn)行抗癲癇治療時(shí)，有的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)及肝功能損傷。上述不良反應(yīng)被稱為抗癲癇藥物過敏綜合反應(yīng)（AED）。使用苯巴比妥進(jìn)行治療的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)主要包括罕見但致命的史蒂夫·約翰遜綜合癥（SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（TEN）。這些藥物不良反應(yīng)的致死率為50%[8]。

近年來，臨床上關(guān)于藥物不良反應(yīng)的研究較少，特別是一些罕見不良反應(yīng)的研究更少。這說明，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者用藥不良反應(yīng)的觀察相對(duì)不足。臨床各科室在重視用藥適應(yīng)證、用藥效果觀察的基礎(chǔ)上，還應(yīng)重視正常治療下藥物帶來的不良反應(yīng)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者用藥不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估的能力?？深A(yù)見性評(píng)估是臨床上常用的一種評(píng)估藥物治療效果的方法。此方法是指在對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析、判斷的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用理論知識(shí)，找出現(xiàn)有的和潛在的問題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以避免患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件?？深A(yù)見性評(píng)估法作為一種早期預(yù)警方法，可以判斷患者所患疾病的嚴(yán)重程度，并可對(duì)常見的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)[9]。這項(xiàng)工作基于醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)的了解。這要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練地掌握藥理學(xué)知識(shí)，不斷地了解臨床罕見的病例，不斷地積累臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨床一線工作的醫(yī)務(wù)人員不僅是對(duì)患者進(jìn)行藥物治療的執(zhí)行人員，同時(shí)也是首先獲得藥物治療效果等相關(guān)信息的人員，在控制藥物不良反應(yīng)中起到了重要的作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者用藥后的主訴和體征表現(xiàn)進(jìn)行觀察，并對(duì)其用藥后的不良反應(yīng)進(jìn)行可預(yù)見性評(píng)估，以最大限度地降低其藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，確保其治療的效果。