劉伊莎 李耀輝 康艷

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

過(guò)敏性咳嗽[1](Allergic cough,AC)是兒科疾病中的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽、咽癢，少痰或無(wú)痰，多于夜間或晨起發(fā)作，常因吸入刺激性氣味和冷空氣、接觸變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)后所誘發(fā)，實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)明確感染征象，有些患兒可見(jiàn)血清IgE水平明顯升高或嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值輕度升高，胸片示肺紋理增多/粗重，口服抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效。需明確指出，2013年《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013修訂)》將過(guò)敏性咳嗽與咳嗽變異性哮喘命名為兩種疾病[2]。一般認(rèn)為過(guò)敏性咳嗽患兒的咳嗽感受器敏感性增高，屬于氣道炎癥反應(yīng),不存在氣道高反應(yīng)性, 與支氣管張力無(wú)關(guān),支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效[3]。本病的發(fā)生有季節(jié)性特點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，不同程度地影響兒童的身體健康、生長(zhǎng)發(fā)育及學(xué)習(xí)生活。若誤診、漏診或療效欠佳，部分患兒在數(shù)月(年)后可能最終發(fā)展成典型哮喘[4]。隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，生態(tài)環(huán)境污染、氣候反常、人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)過(guò)敏性咳嗽的指南及共識(shí)，故本文選取近十年有關(guān)兒童過(guò)敏性咳嗽病因發(fā)病機(jī)制、治療方面的文獻(xiàn)，系統(tǒng)整理分析，以期為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療與管理兒童過(guò)敏性咳嗽提供參考依據(jù)，提高患兒生活質(zhì)量，現(xiàn)概述如下。

1 AC的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) 兒童正值生長(zhǎng)期，支氣管粘膜嬌嫩，氣道結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，抵抗外界病菌感染的能力低，較易引發(fā)炎癥反應(yīng)[5],加之家族遺傳因素及過(guò)敏體質(zhì)，大多伴有過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹等，易患本病而又不易痊愈。同時(shí)環(huán)境因素也不容小覷，空氣污染嚴(yán)重，霧霾頻發(fā)，一定程度上增加了本病發(fā)生率。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)可以下觀點(diǎn)[2]：①國(guó)外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兒童過(guò)敏性咳嗽的嗜酸性粒細(xì)胞主要浸潤(rùn)于中央氣道的氣管、支氣管；②咳嗽反射敏感性增高。氣道傳入神經(jīng)末梢存在咳嗽感受器，敏感性最高的咳嗽感受器分布在咽部、氣管隆凸處，故喉嚨、氣管、主支氣管病變會(huì)導(dǎo)致咳嗽；③Th1/Th2免疫平衡失調(diào)。健康兒童對(duì)變應(yīng)原表現(xiàn)為耐受，從而避免Th2反應(yīng)過(guò)度。當(dāng)患兒體內(nèi)免疫細(xì)胞調(diào)控能力不足或接觸過(guò)敏原后，患兒對(duì)變應(yīng)原致敏并誘導(dǎo)機(jī)體呈現(xiàn)過(guò)度活化的Th2反應(yīng)，在Th2免疫應(yīng)答占主導(dǎo)的前提下，如再次接觸變應(yīng)原則更容易使體內(nèi)產(chǎn)生高水平致敏抗體IgE，出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，這是過(guò)敏性咳嗽的最重要的易感因素，也是過(guò)敏性咳嗽反復(fù)發(fā)生的病因根源。吸入性變應(yīng)原引起氣道變應(yīng)性炎癥分致敏和致炎兩個(gè)階段。在致敏階段，氣道內(nèi)產(chǎn)生與變應(yīng)原相應(yīng)的特異性IgE，該IgE與氣道的肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞都有親和力，形成了氣道和機(jī)體的致敏狀態(tài)。在致炎階段，當(dāng)相同的變應(yīng)原再次吸入氣道時(shí)便與特異性IgE結(jié)合，即導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等激活并釋放組胺、白三烯等炎性介質(zhì)，引起氣道變應(yīng)性炎癥并導(dǎo)致過(guò)敏性咳嗽反復(fù)發(fā)作[6]。

1.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)未記載與過(guò)敏性咳嗽相對(duì)應(yīng)的病名，《幼科發(fā)揮·卷之四喘嗽》言:“或有喘疾,遇寒冷而發(fā),發(fā)則連綿不已,發(fā)過(guò)如常,有時(shí)復(fù)發(fā),此為宿疾,不可除也?！边@與現(xiàn)代過(guò)敏性咳嗽的特點(diǎn)描述幾乎相一致。現(xiàn)代中醫(yī)界多以“干咳、風(fēng)咳、痙咳、頓咳”為本病命名。小兒體質(zhì)稚陰稚陽(yáng)，形氣未充，臟腑嬌嫩，生機(jī)活潑，生理功能未完全發(fā)育成熟,形成了肺脾腎常不足、肝常有余的生理特點(diǎn)[7]。各家學(xué)說(shuō)在繼承前人的基礎(chǔ)上均有所發(fā)揮，各醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),總結(jié)歸納為先天不足、后天失養(yǎng), 肺脾腎三臟虧虛,外邪趁勢(shì)引動(dòng)宿痰,形成“風(fēng)、痰、燥、瘀、虛、臟腑不和”的相兼狀態(tài)，導(dǎo)致肺氣失宣、氣道閉阻攣急,久病入絡(luò)傷陰,脾腎俱虧,則見(jiàn)咳嗽遷延難愈[8]。

2 西醫(yī)治療AC

2.1抗組胺藥 本類藥屬于選擇性阻斷外周H1受體，其抑制肥大細(xì)胞釋放白三烯和組胺。氯雷他定、西替利嗪及酮替芬即屬于抗組胺藥。氯雷他定見(jiàn)效快,與血漿蛋白結(jié)合率極高；西替利嗪的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明本品無(wú)明顯抗膽堿、抗5-羥色胺的效果，血腦屏障穿透性不強(qiáng)，故中樞抑制作用較輕[9]。

2.2糖皮質(zhì)激素 本藥有強(qiáng)大的抗炎、抗過(guò)敏作用。治療本病多采用口服或霧化吸入方式。如丙酸氟替卡松、布地奈德。本品能抑制肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺、白三烯等炎性介質(zhì),減輕毛細(xì)血管滲漏,抑制腺體過(guò)度分泌,減輕氣道炎癥,降低氣道高反應(yīng)性,同時(shí)增強(qiáng)β2受體激動(dòng)劑的支氣管舒張作用。另有研究表明，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素可以降低發(fā)展至典型哮喘的概率。服藥期間若出現(xiàn)不良副作用，需及時(shí)和醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案。

2.3白三烯類受體拮抗劑 如孟魯司特鈉，本藥可顯著減少氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及氣道高反應(yīng)狀態(tài)。藥理研究顯示，孟魯司特對(duì)Ⅰ型半胱氨酸白三烯(CysLTi)受體的親和性、選擇性較高，可有效抑制LTC4、LTD4和LTE4與CysLTi受體結(jié)合所產(chǎn)生的生理效應(yīng)而無(wú)受體激動(dòng)活性[10]。李海俏等[11]將80例過(guò)敏性咳嗽患兒隨機(jī)分成兩組，兩組均以常規(guī)治療，對(duì)照組霧化吸入布地奈德及特布他林,實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上,加用口服孟魯司特鈉。結(jié)果表明在臨床癥狀的緩解時(shí)間上、肺功能各項(xiàng)指標(biāo)的改善、復(fù)發(fā)率三方面，實(shí)驗(yàn)組均比對(duì)照組療效顯著。

2.4Th2細(xì)胞因子抑制劑 甲磺司特作為Th2細(xì)胞因子抑制劑，可選擇性抑制輔助性T細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞向血管外遷移，減輕氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥；同時(shí)抑制特異性IgE抗體介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒，進(jìn)而減少組胺、IL-4、IL-5等炎性介質(zhì)釋放。

3 中醫(yī)辨治AC

3.1辨證論治 陳延波等[12]運(yùn)用祛風(fēng)解痙、宣肺化痰法治療風(fēng)痰夾熱證小兒過(guò)敏性咳嗽，藥物組成：代赭石，蜜麻黃，地龍，苦杏仁，鉤藤，桑白皮，僵蠶，紫蘇子，法半夏，黃芩，蜜紫菀，浙貝母。治療后的總有效率為94.92%,肺功能指標(biāo)FVC、PEF及FEV1水平較治療前明顯升高或降低。王少兒[13]采用益氣健脾、燥濕化痰法治療小兒過(guò)敏性咳嗽見(jiàn)肺脾氣虛證(組成：黨參、白術(shù)、陳皮、黃芪、半夏、五味子、烏梅、厚樸、桔梗、山藥、薏苡仁、甘草)，治療后的總有效率為96.7%。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的“靈魂”，每個(gè)病種皆有虛實(shí)寒熱、表里陰陽(yáng)的不同，辨證準(zhǔn)確可有“覆杯而愈”的療效。

3.2辨病期論治 萬(wàn)力生教授[14]根據(jù)疾病階段特點(diǎn)將此病分急性期、緩解期、調(diào)理期，急性期常以感受風(fēng)寒外邪引動(dòng)伏痰為多，以祛風(fēng)化痰、宣肅肺氣為主，自擬經(jīng)驗(yàn)方祛風(fēng)止嗽湯；緩解期呈現(xiàn)脾胃虛弱、營(yíng)衛(wèi)不固、痰濕滋生之象,以益肺固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法,輔以健脾化痰、扶正祛邪，方以玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減。萬(wàn)教授認(rèn)為調(diào)理體質(zhì)是治療該病的關(guān)鍵,常予以六君子湯加減,同時(shí)囑咐患兒避免與過(guò)敏源接觸。劉麗娜等[15]總結(jié)史正剛治療小兒過(guò)敏性咳嗽經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為咳癥頻發(fā)乃外部風(fēng)邪觸引內(nèi)部伏風(fēng)而起,內(nèi)外合邪為發(fā)病原因，治療思路以“通調(diào)肺-脾-腸”軸方加減化裁。將過(guò)敏性咳嗽分為發(fā)作期和休止期，發(fā)作期以風(fēng)熱、風(fēng)痰內(nèi)郁多見(jiàn),治以息風(fēng)止痙、清熱肅肺或化痰肅肺為主,兼或酸斂肺氣以防耗散；休止期運(yùn)脾理肺、調(diào)治伏邪以除宿根。陳天然[16]將過(guò)敏性咳嗽分為急性期、中期及緩解期，急性期時(shí)飲邪伏肺、壅阻氣道致肺失肅降，選用經(jīng)驗(yàn)方麻杏前胡飲；中期時(shí)機(jī)體樞機(jī)不利、氣機(jī)不暢,方用麻杏前胡飲合小柴胡湯；緩解期以增強(qiáng)免疫力,補(bǔ)肺健脾固腎為主，辨證方選六君子或金匱腎氣丸。故臨證施治時(shí)，根據(jù)當(dāng)前所處病期特點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)遣方用藥，準(zhǔn)確性強(qiáng)，有助于提高療效。

3.3辨臟腑論治 韓靜等[17]分別從肺、脾、腎角度探討病因病機(jī)及治療方法，從“肺”論治時(shí)，以宣肺降氣、滋陰潤(rùn)肺為主，方予止嗽散或貝母瓜蔞散加減；從“脾”論治，補(bǔ)氣健脾、祛濕化痰為法，此乃對(duì)因治療以杜絕生痰之源；從“腎”論治，通過(guò)補(bǔ)腎降氣、疏風(fēng)祛痰使“正氣存內(nèi), 邪不可干”，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。對(duì)于本病，王雪峰教授[18]多從肺風(fēng)論治, 提出邪引伏風(fēng)、肺失宣降及伏風(fēng)耗津、肺失滋養(yǎng)的病機(jī)特點(diǎn), 治宜宣肅肺氣祛風(fēng)以止咳, 濡養(yǎng)肺津御風(fēng)以防咳。臟腑論治從整體出發(fā)，突出表達(dá)了某一臟、某一腑或臟腑間失調(diào)關(guān)系的不平衡，抓住了疾病的主要矛盾，從主證著手，利于臨床治療。

3.4經(jīng)方及時(shí)方 劉延青等[19]認(rèn)為其病發(fā)作與“宿根”寒飲痰濕的存在密切相關(guān)。當(dāng)外感六淫或臟腑功能失調(diào)時(shí)，則伺機(jī)引動(dòng)寒飲伏痰，導(dǎo)致肺失宣降、咳嗽頻作，病機(jī)為虛實(shí)夾雜，治療遵循“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的宗旨，以溫陽(yáng)化飲為主，健脾利濕化痰為輔，方選苓桂術(shù)甘湯合小青龍湯加減?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),苓桂術(shù)甘湯可能通過(guò)提高IL-2水平，降低IL-4水平,減少肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞等致敏細(xì)胞釋放來(lái)發(fā)揮抗過(guò)敏作用[20]。小青龍湯可減少嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量,并抑制嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，同時(shí)降低IL-4、IL-5、TNF-α等細(xì)胞因子含量,阻斷致敏發(fā)生,抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放[21]。綜合而言，苓桂術(shù)甘湯合小青龍湯加減可有效控制過(guò)敏性咳嗽的癥狀及復(fù)發(fā)。王延超[22]應(yīng)用《傷寒論》中的麻黃細(xì)辛附子湯治療冷空氣過(guò)敏性咳嗽，治療組予以麻黃10 g，細(xì)辛3 g，附子10 g，黃芪20 g，紅參10 g，杏仁10 g，五味子10 g，結(jié)果顯示治療組總有效率88.0%,復(fù)發(fā)率16.0%。該研究證實(shí)麻黃附子細(xì)辛湯加減治療陽(yáng)虛體質(zhì)型的冷空氣過(guò)敏性咳嗽，療效確切且復(fù)發(fā)率低。臨床還多見(jiàn)過(guò)敏煎、加味玉屏風(fēng)散、射干麻黃湯、三子養(yǎng)親湯等方劑治療過(guò)敏性咳嗽，方證對(duì)應(yīng)，正中病機(jī)，療效甚佳。

3.5辨體質(zhì)論治 趙云霞[2]制定多個(gè)量表對(duì)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)敏性咳嗽患兒進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以此分析過(guò)敏性咳嗽患兒一般情況、中醫(yī)證型及體質(zhì)分布情況,并探討體質(zhì)與證型的相關(guān)性，研究顯示：①患兒證型分布:陰虛肺熱證最多,肺脾氣虛證次之,相繼為痰熱壅肺證、肝火犯肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、外寒內(nèi)飲證。②患兒體質(zhì)分布:特稟質(zhì)為首,肺脾陰虛質(zhì)第二,相繼為肺脾氣虛質(zhì)、脾腎陽(yáng)虛質(zhì)、食積郁熱質(zhì)、心肝火旺質(zhì)、均衡質(zhì)。③中醫(yī)證型與體質(zhì)關(guān)系:陰虛肺熱證與肺脾陰虛質(zhì)有相關(guān)性；肺脾氣虛證與肺脾氣虛質(zhì)有相關(guān)性；痰熱壅肺證與食積郁熱質(zhì)有相關(guān)性；肝火犯肺證與心肝火旺質(zhì)有相關(guān)性；痰濕蘊(yùn)肺證與脾腎陽(yáng)虛質(zhì)有相關(guān)性；外寒內(nèi)飲證與均衡質(zhì)、特稟質(zhì)、脾腎陽(yáng)虛質(zhì)均無(wú)相關(guān)性。王有鵬[23]認(rèn)為小兒濕熱內(nèi)蘊(yùn)體質(zhì)是過(guò)敏性疾病發(fā)生的主因，善用以溫膽湯為主方的分消走泄法調(diào)理小兒濕熱體質(zhì)，療效斐然?；隗w質(zhì)學(xué)說(shuō)結(jié)合中醫(yī)辨證論治，能更好地指導(dǎo)臨床用藥，可針對(duì)性指導(dǎo)患兒的調(diào)攝養(yǎng)護(hù)，體質(zhì)學(xué)說(shuō)是“因人制宜、同病異方”的重要體現(xiàn)。

3.6外治法 張建玉等[24]選用由白芥子、細(xì)辛、白芷、麻黃、甘遂、生姜汁組成的藥餅，施行穴位貼敷治療(定喘穴、肺俞穴、膏盲穴)，同時(shí)聯(lián)合離子導(dǎo)入法。療程1個(gè)月，隨訪3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率、降低血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。穴位貼敷療法通過(guò)透皮吸收藥物直接刺激穴位，局部藥物濃度聚集，藥效直達(dá)病所，且無(wú)損傷脾胃之弊。穴位貼敷操作簡(jiǎn)便，家長(zhǎng)在醫(yī)生指導(dǎo)下于院外就可給患兒貼敷以達(dá)到療程的連續(xù)性目的。丁麗鳳等[25]采用平肝養(yǎng)肺止咳湯結(jié)合推拿治療(平肝養(yǎng)肺止咳湯：地龍，白僵蠶，生白芍，白術(shù)，茯苓，北沙參，麥冬，五味子，炙百部，炙紫蘇子，生甘草。兼有白痰,加白前；咳少量黃痰,加葶藶子；兼食少納差,加萊菔子；兼咽部不適,加蟬蛻。推拿療法：清肺經(jīng)、平肝經(jīng)、清天河水,按膻中和肺俞,補(bǔ)脾土,重按足三里, 捏脊。兼咯白痰者，加運(yùn)內(nèi)八卦；咯黃痰或痰黏難咯者,加推四橫紋)。結(jié)果顯示總有效率為88.4%，治療后的IgE含量顯著降低,與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.01)。推拿手法乃由表及里，實(shí)踐證明推拿治療不但可消除患兒懼針感,還能調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡陰陽(yáng),最終激發(fā)調(diào)動(dòng)患兒自身的“正氣”以祛邪，此療法值得臨床借鑒、推廣。除了上述常見(jiàn)的傳統(tǒng)療法，臨床還常見(jiàn)灸法、中藥熏洗、穴位埋線、耳穴、穴位注射等，皆各有所長(zhǎng)。

4 評(píng)述與展望

綜上所述，在當(dāng)前的社會(huì)、自然環(huán)境、生活條件及食品安全環(huán)境下，兒童過(guò)敏性咳嗽日益增多、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響其正常生活和學(xué)習(xí)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童過(guò)敏性咳嗽，療效快，但易復(fù)發(fā)，患者服藥依從性不佳，無(wú)法根治。若誤診為呼吸道的感染性咳嗽，給予小兒使用抗生素，一方面會(huì)延誤病情[26]，另一方面會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生抗生素耐藥性，無(wú)疑給后續(xù)的正確治療增加了難度。中醫(yī)藥治療基于體質(zhì)學(xué)說(shuō)，以辨證論治為核心，病、癥、證相結(jié)合，治療手段多樣，標(biāo)本兼治，優(yōu)勢(shì)突出。但目前大多為各家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，方法不一，療效無(wú)法保證，藥效機(jī)制亦不明晰，尚未建立統(tǒng)一的證候判定標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化治療[5]。當(dāng)前多數(shù)研究方法為隨機(jī)開(kāi)放對(duì)照試驗(yàn)，存在選擇性偏倚的可能，缺乏大樣本、高質(zhì)量、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)，關(guān)于治療本病的中藥藥理研究方面的報(bào)道更是鮮見(jiàn)。

目前研究點(diǎn)主要著眼于器官組織的結(jié)構(gòu)和機(jī)制上，未來(lái)需開(kāi)展更多大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)研究，尋找針對(duì)本病最佳的“靶向”藥物，同時(shí)增加關(guān)于過(guò)敏狀態(tài)的炎癥因子、介質(zhì)方面的中藥藥理研究，注重科學(xué)合理的臨床研究設(shè)計(jì)，早日實(shí)現(xiàn)研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)明顯，療效突出，復(fù)發(fā)率低, 但尚未形成統(tǒng)一的辨治理論體系。故各地基層診療場(chǎng)所需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際氣候變化及環(huán)境差異，加快制定與當(dāng)?shù)仫L(fēng)土情況相符合的標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏性咳嗽中醫(yī)辨證診療方案,以提高各級(jí)醫(yī)院對(duì)本病的治療水平。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)臨床醫(yī)師對(duì)本病的診斷及鑒別診斷，早期正確“識(shí)別”并治療得當(dāng)，能有效降低呼吸道黏膜敏感性，防止病情演變，從而改善患兒生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量，為兒童的茁壯成長(zhǎng)保駕護(hù)航。