戴 芳 綜述,朱 閩 審校

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530011

慢性前列腺炎(CP)是指前列腺在病原體或某些免疫因素等作用下，患者出現(xiàn)以盆腔三角區(qū)疼痛或不適、排尿異常及性功能障礙等癥狀為特征的疾病，以青壯年男性為主，包括Ⅱ型：慢性細菌性前列腺炎(CBP)和Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CP/CPPS)，占前列腺炎總數(shù)的90%～95%[1-2]。該病病程較長，容易反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率高達20%～50%，對患者身體和心理健康造成不利影響[3]。目前臨床診斷CP和評價CP的治療效果一般以美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的前列腺炎癥狀指數(shù)(NIH-CPSI)評分為主要指標(biāo)，但其主觀性較強，需聯(lián)合實驗室檢測指標(biāo)才能為CP的分型診斷、合理用藥及療效觀察提供科學(xué)依據(jù)。根據(jù)2014版《中國前列腺炎診斷治療指南》和2020年《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》，可將前列腺液(EPS)常規(guī)、尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查、細菌定位培養(yǎng)和菌種鑒定作為推薦檢查項目，將尿流動力學(xué)檢查、鋅、中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)等作為可選檢查項目，將細胞因子和前列腺小體外泄蛋白(PSEP)作為前瞻性檢查項目[4]。臨床檢驗工作者必須了解各種檢測項目的優(yōu)劣，這樣才能根據(jù)患者的病情優(yōu)化檢測項目，更好地服務(wù)于臨床。

1 推薦檢查項目

1.1EPS常規(guī)檢查 EPS常規(guī)檢查是診斷前列腺炎的主要檢測手段，也是臨床醫(yī)師使用最多和最早的檢查項目[5]，一般包括白細胞(WBC)、卵磷脂小體(SPL)和pH值等。其中WBC的計數(shù)作為一項炎性指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于前列腺炎的診斷，是區(qū)分感染性與非感染性前列腺炎的重要指標(biāo)之一，也作為NIH前列腺炎分型的依據(jù)長期使用，但WBC計數(shù)與NIH-CPSI癥狀評分的嚴(yán)重程度無相關(guān)性。分析其原因可能與前列腺的解剖特點、腺管腫脹阻塞、尿路WBC污染以及ⅢB型CP疼痛癥狀重而炎性癥狀輕等因素有關(guān)。WBC只有與pH值、SPL聯(lián)合檢測才有更大的臨床意義。當(dāng)前列腺組織發(fā)生炎癥時，前列腺的上皮細胞受到損傷，分泌枸櫞酸減少，致使EPS-pH值升高，且pH值隨WBC增加而升高。當(dāng)前列腺組織正常時，EPS中的SPL呈現(xiàn)為滿視野，當(dāng)前列腺組織發(fā)生炎癥時，前列腺上皮細胞分泌SPL減少，巨噬細胞吞噬SPL的功能增強，SPL隨著WBC的增多而減少，在一般情況下SPL的數(shù)量能體現(xiàn)前列腺炎癥的嚴(yán)重程度[6]；在前列腺炎治療過程中,EPS-pH值和SPL隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù),可作為CP診斷和療效判定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。EPS常規(guī)檢測不需要特殊儀器和試劑，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院都能開展且費用較低，檢測周轉(zhuǎn)時間短，其缺點是采集標(biāo)本時對人體有侵襲性，有一定的疼痛感，部分患者難以耐受。

1.2尿液常規(guī)分析及尿沉渣檢查 CP患者尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查在臨床上有兩杯法、四杯法和初段尿液采集等3種標(biāo)本采集方法，臨床一般優(yōu)先選擇兩杯法即采集前列腺按摩前尿液和按摩后尿液，兩杯法可使96%以上患者得到與四杯法相符的診斷，性價比較高。尿液常規(guī)分析可有效識別細胞或細菌是來自尿道還是前列腺，可排除尿路感染等其他疾病，是診斷前列腺炎的有效輔助方法[8]。

1.3細菌定位培養(yǎng)和菌種鑒定 CP是Ⅱ型還是Ⅲ型，主要依據(jù)是細菌培養(yǎng)結(jié)果，目前臨床常用的是改良四杯法和排尿后即刻EPS法。改良四杯法有助于減少或避免外界污染對病原學(xué)檢查結(jié)果的影響和多器官感染的診斷，如慢性前列腺-精囊炎、慢性前列腺-精囊腺-附睪炎等，只有四杯法才能確診；還有助于復(fù)數(shù)菌感染的確診，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高治療效果[9]。但是，該方法比較昂貴且耗時，所以有62.4%的泌尿外科醫(yī)生選擇經(jīng)驗性治療，如果治療一段時間無效后再行細菌培養(yǎng)[5]。有34.1%的泌尿外科醫(yī)生在診斷或治療之前選擇排尿后即刻EPS法培養(yǎng)細菌、支原體、衣原體等，該方法在輔助CP診斷的實驗室檢測項目中屬于結(jié)果可靠且性價比較高的項目，排尿可以有效避免尿道和尿道口的細菌污染，培養(yǎng)結(jié)果能真實反映前列腺的感染情況[10]。細菌培養(yǎng)可以為CP的診斷及治療提供客觀、科學(xué)的依據(jù)，可減少耐藥菌株的產(chǎn)生，但同時標(biāo)本容易被污染，培養(yǎng)周期長，能用常規(guī)方法培養(yǎng)的微生物種類較少，還有一些厭氧菌、苛養(yǎng)菌、納米菌和未被認識的微生物無法用常規(guī)方法培養(yǎng)。但是，近幾年來宏基因二代測序技術(shù)不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床,該方法有標(biāo)本用量少、耗時短、靈敏度高及一次性檢測覆蓋1萬余種病原微生物等優(yōu)點，是對感染性疾病中少見、新發(fā)或不典型的病原體進行診斷的有力工具，成為傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)法的有效補充[4]。

2 可選檢查項目

2.1尿流動力學(xué)檢查 CP患者出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急和尿不凈等下尿路癥狀,可能與前列腺局部炎癥,膀胱出口梗阻和逼尿肌協(xié)同失調(diào)等有關(guān)。尿流動力學(xué)檢查一般包括最大尿流率、最大膀胱容量、殘余尿、最大尿道壓力、最大逼尿肌壓力等參數(shù)。一項研究中Ⅲ型CP患者的尿流率檢測結(jié)果顯示，41.38%的患者有膀胱活動過度,29.31%的患者膀胱出口梗阻,另有24.14%的患者存在逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)[11]。臨床醫(yī)生根據(jù)尿流量的檢測結(jié)果能夠有效地針對CP不同臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的藥物，能有效提高治療滿意度。尿流率是治療CP的重要參考指標(biāo)。

2.2鋅 前列腺是人體鋅含量最高的組織，高濃度的鋅能抑制前列腺組織中致病菌生長，使炎癥消退并維持前列腺的正常生理功能等。CBP患者EPS中鋅離子水平與健康對照組比較明顯降低，WBC計數(shù)則明顯上升，鋅離子水平與NIH-CPSI總分和4個分項評分存在顯著的負相關(guān)，鋅離子水平的檢測可以輔助診斷前列腺炎[12-13]。ⅢA型CP患者EPS 中鋅離子水平下降，pH值上升，兩者呈負相關(guān)，鋅離子水平聯(lián)合pH 值檢測診斷前列腺炎意義更大，診斷CP的靈敏度為83.5%，特異度為79.3%[14]；鋅離子水平隨著前列腺炎的康復(fù)逐漸恢復(fù)正常，故臨床常用含有機鋅的藥物治療前列腺炎和合并前列腺炎的男性不育患者，能夠明顯抑制前列腺中細菌的生長，提高精子的密度和活力，提高患者的臨床治療效果。

2.3NE NE是中性粒細胞釋放的一種蛋白酶，當(dāng)前列腺組織發(fā)生炎癥時，中性粒細胞釋放NE，導(dǎo)致細胞死亡和組織損傷，引起炎癥反應(yīng)[15]。CP患者EPS中NE的水平隨EPS中WBC計數(shù)的增多而升高，與NIH-CPSI評分呈正相關(guān),與健康對照組比較有明顯差異，且EPS中NE水平隨著CP的嚴(yán)重程度波動，當(dāng)治療有效時NE水平與NIH-CPSI評分隨之下降，可見CP的診斷和療效觀察可以把EPS的NE水平作為參考指標(biāo)。ⅢA型CP患者EPS中WBC計數(shù)比ⅢB型高很多，故ⅢA型CP患者 EPS NE的水平比ⅢB型高很多，NE對Ⅲ型CP的分型具有重要意義[16]。臨床上NE的檢測主要用精漿標(biāo)本，精漿中有三分之一是EPS， CP患者精漿NE水平明顯高于健康人群。

3 前瞻性檢查項目

3.1PSEP PSEP是由前列腺小體分泌生成的一類蛋白質(zhì)的總稱，在前列腺炎期間，前列腺小體的分泌和排出增加,使尿液中的PSEP水平增高[17]。CP患者尿液中的PSEP水平與EPS中的WBC計數(shù)、NIH-CPSI總評分呈正相關(guān)，與CP的炎癥程度呈線性相關(guān)，這從一定程度上彌補了EPS中的WBC和SPL計數(shù)在CP診斷和炎癥評估方面的不足[18]。健康人群尿液中的PSEP水平明顯低于CP患者，國內(nèi)開展尿液PSEP的檢測還未普及，只有一些較大的三甲醫(yī)院引進，檢測方法一般為酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)，試劑盒的診斷界值(cut-off) 值一般為1.2 ng/mL，對CP診斷的靈敏度為92.65% ，特異度為94.67%，陽性預(yù)測值為96.92%，陰性預(yù)測值為87.65%，總符合率為93.36%[19]。在CP的眾多檢測指標(biāo)中，尿液中的 PSEP 水平檢測是一種新的、可操作性強、臨床價值高、檢測周轉(zhuǎn)時間不長，能提高患者依從性及就診舒適度，可彌補臨床上診斷CP受主觀因素影響，檢測方法會造成患者一定的痛苦等不足，是目前CP篩查最理想的指標(biāo)之一，值得在臨床推廣應(yīng)用[20]。

3.2腫瘤壞死因子-α(TNF-α) TNF-α是活化后的巨噬細胞分泌的一種主要的促炎性細胞因子，能促進炎性細胞黏附、游走、浸潤等。Ⅱ型與ⅢA 型CP患者的 TNF-α水平明顯高于ⅢB 型CP患者與對照組健康人群，TNF-α水平與WBC計數(shù)呈正相關(guān)，且與ⅢA型患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]。有臨床研究證實TNF-α是一個很好的用于CP診斷和療效觀察指標(biāo)[22]。

3.3白細胞介素(IL)-8 IL-8是一種多源的促炎性細胞因子，可由單核細胞、上皮細胞和T淋巴細胞等合成分泌，具有趨化性，使WBC集中于前列腺組織引起炎性反應(yīng)，與前列腺炎級別呈正相關(guān)，直接反映前列腺組織炎癥的嚴(yán)重程度。EPS中的IL-8水平由高至低依次為ⅢA型CP組、ⅢB型CP組、健康對照組，且IL-8水平和WBC計數(shù)有明顯的相關(guān)性；EPS IL-8水平的檢測結(jié)果有助于區(qū)分ⅢA型和ⅢB型CP，還可作為了解病情、療效觀察的指標(biāo)[23]。有學(xué)者比較了單純良性前列腺增生(BPH)與CP合并BPH兩組患者，證實單純BPH組IL-8水平明顯低于CP合并BPH組，將IL-8作為鑒別診斷單純BPH與CP合并BPH的參考指標(biāo)，對臨床診療具有重要的意義[24]。

3.4IL-6 IL-6為促炎性因子，能加強局部或全身的炎性反應(yīng)，致使會陰、盆腔等區(qū)域產(chǎn)生疼痛。IL-6在ⅢA型CP組精漿中的水平明顯高于ⅢB組，且兩組IL-6水平均明顯高于健康對照組，IL-6在CP ⅢA 組精漿中的表達與NIH-CPSI總評分、排尿、疼痛和生活質(zhì)量等評分呈正相關(guān)，而在ⅢB 型CP組精漿中的表達僅與疼痛及總評分呈正相關(guān)，與其余兩項評分無相關(guān)性；IL-6在ⅢA型CP組和ⅢB型CP組治療后的水平均較治療前明顯下降，平均下降50.0%以上[25]。對促炎性因子IL-6的檢測，在Ⅲ型CP的分型診斷、療效觀察及預(yù)后評估中具有重要的作用。

3.5IL-10 IL-10是人體免疫反應(yīng)中非常關(guān)鍵的抗炎性細胞因子之一，由Th2細胞產(chǎn)生，能抑制IL-1和TNF-α對炎癥通路的協(xié)同效應(yīng)，促進炎性因子的降解，限制和最終清除炎性反應(yīng)。患者EPS中IL-10 水平的高低，與患者疼痛感和疼痛評分呈正相關(guān)，炎癥反應(yīng)過程中升高的IL-10能有效控制前列腺的炎癥。Ⅱ型、ⅢA型患者EPS中TNF-α、IL-10水平明顯高于ⅢB型患者和健康對照組,CP患者IL-10水平隨著NIH-CPSI疼痛癥狀評分的增加而升高，兩者呈正相關(guān)[26]。前列腺按摩后首段尿液的IL-10水平隨著CP患者的疼痛癥狀加重而升高，兩者呈正相關(guān)，建議將前列腺按摩后的首段尿液作為IL-10的檢測標(biāo)本，因標(biāo)本采集量大且方便，適宜作為前列腺炎的常規(guī)檢測項目[10]。

3.6IL-2 IL-2是炎癥調(diào)節(jié)因子的代表，能調(diào)控淋巴細胞和巨噬細胞的增生和分化。Ⅱ型CP患者EPS中的IL-2水平明顯低于健康對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,ⅢA、ⅢB型患者EPS中IL-2水平比對照組的水平低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[26]。Ⅱ型CP患者 EPS中 IL-2 水平較對照組低，且IL-2 隨著促炎性因子和抗炎性因子的上調(diào)其活化調(diào)節(jié)的作用增強，發(fā)現(xiàn)IL-2可以作為前列腺炎的分型與診斷的指標(biāo)。

3.7C反應(yīng)蛋白(CRP) CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在機體發(fā)生炎癥時會異常增高，且與炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。CBP患者組、慢性無菌性前列腺炎患者組EPS的CRP水平明顯高于體檢健康人群組，并且CRP的水平不會受到抗感染藥物和尿道正常菌群等干擾，將CRP、WBC、鋅3種指標(biāo)進行聯(lián)合檢測的診斷效果更好，且能鑒別不同類型的CP[27]。

8 總結(jié)與展望

綜上所述，前列腺炎的檢測指標(biāo)可分為推薦檢查項目、可選檢查項目和前瞻性檢查項目，在臨床診療過程中建議逐級檢測。推薦使用檢查項目中EPS的WBC計數(shù)結(jié)果結(jié)合患者的臨床癥狀可將ⅢB型CP初步鑒別出來；尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查可有效鑒別尿路感染與前列腺炎；細菌定位培養(yǎng)和菌種鑒定能鑒別出Ⅱ型、ⅢA型和Ⅳ型CP，且為臨床合理用藥提供依據(jù)。對大部分病例而言，推薦檢查項目的結(jié)果結(jié)合前列腺炎患者的臨床癥狀，一般能明確診斷CP的類型且指導(dǎo)臨床合理用藥?？蛇x檢查項目只有在完成推薦指標(biāo)檢查后仍不能明確診斷的情況下才可選擇檢測。針對有下尿路梗阻、膀胱刺激征、尿道刺激征、尿無力等癥狀的CP患者可采用尿流動力學(xué)檢查，根據(jù)該項檢測結(jié)果能夠有效針對CP不同臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的藥物，提高治療滿意度。鋅在維持前列腺正常組織結(jié)構(gòu)、生理功能、抵御細菌以及促進前列腺組織修復(fù)等方面具有重大作用，對診斷反復(fù)發(fā)作的CP患者意義較大。另外，前瞻性檢查項目在CP的診治過程中具有較高的靈敏度和特異度，如PSEP以尿液作為標(biāo)本，可操作性強且靈敏度和特異度都較高，近年來得到了臨床醫(yī)生的認可；炎癥因子水平一般可在癥狀發(fā)生和常規(guī)指標(biāo)變化之前發(fā)生改變，可作為診斷、治療療效判定的前瞻性指標(biāo)。但由于大部分前瞻性檢查項目還處于研究階段，臨床常規(guī)開展這些檢查的條件尚不完全成熟，如檢測的方法學(xué)、醫(yī)院的規(guī)模、標(biāo)本的質(zhì)量等要求還需進一步明確。

總之，近年來隨著蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、宏基因二代測序等高通量檢測技術(shù)的發(fā)展，CP的實驗室檢測技術(shù)有望在標(biāo)本選擇、檢測方法學(xué)和檢查項目上進一步優(yōu)化、改進和創(chuàng)新，使更多且特異性更高的指標(biāo)在CP的診斷、分型和療效觀察中充分發(fā)揮作用，讓CP患者受益。