李燕青，傅婉玉，王元白，江矞穎，莊建龍

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心,福建泉州 362000

珠蛋白生成障礙性貧血(以下簡稱“地貧”)為常染色體隱性遺傳病，是世界上最常見的單基因遺傳病之一。α-地貧是我國南方區(qū)域性高發(fā)的遺傳性溶血性貧血。全世界已發(fā)現(xiàn)300多種α-地貧突變，以基因大片段缺失為主，也有α-地貧基因點突變[1]。在中國常見的缺失型突變?yōu)?-SEA/αα,--α3.7/αα,—α4.2/αα,常見3種點突變分別為αCS、αQS、αWS。根據(jù)表型特征α-地貧大致可以分為以下4種:靜止型(α+-地貧,基因型為—α/αα或ααT/αα)，輕型(α0-地貧,基因型為--/αα或—α/ααT)，血紅蛋白(Hb) H病(α+-和α0-地貧基因的雙重雜合子,基因型為--/—α或--/ααT)，巴氏胎兒水腫綜合征(基因型為α0-地貧基因的純合子--/--)[2]。目前，罕見巴氏胎兒水腫綜合征的相關(guān)報道較少，泉州地區(qū)尚無相關(guān)研究報道。本文首次報道了在泉州地區(qū)發(fā)現(xiàn)的1例東南亞缺失型合并泰國缺失型(--SEA/--THAI)的巴氏胎兒水腫綜合征。

1 資料與方法

1.1一般資料 孕婦37歲，孕23+4周，2020-11-25因外院彩超提示胎兒全身水腫于泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心就診。復(fù)查彩超提示：胎兒腹腔大量積液、雙側(cè)胸腔積液、心臟增大、胎盤增厚，考慮胎兒貧血伴胎兒頸后透明層(NT)增厚。2007年該孕婦孕6月余時曾因胎兒水腫(胸腔積液、腹腔積液)引產(chǎn)1男性胎兒，外觀見腹部較為膨??；2008年孕8月余時因胎膜早破早產(chǎn)順產(chǎn)1女性死嬰，產(chǎn)前檢查提示胎兒偏小，引產(chǎn)后外觀見腹部膨隆、四肢短??；兩次不良孕史胎兒均未進行染色體及血紅蛋白(Hb)病相關(guān)檢查。該孕婦2015年順產(chǎn)1女，2019年剖宮產(chǎn)1女，均體健。本次妊娠經(jīng)過遺傳咨詢，孕婦及家屬選擇終止妊娠，取得家屬同意后留取胎兒羊水行地貧基因檢查，孕婦及家屬拒絕行胎兒染色體檢查。

1.2方法

1.2.1血液學篩查 夫妻雙方采用EDTA-K2抗凝管抽取外周靜脈全血，用日本希森美康公司的血液分析儀(Sysmex XS-1000i型)，按儀器操作說明書檢測Hb、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)等參數(shù)。采用法國Sebia全自動毛細管電泳分析儀及配套試劑，按操作說明進行Hb各組分分析。

1.2.2常規(guī)地貧基因檢測 DNA的提取及濃度測定均在芮寶生物公司生產(chǎn)的自動核酸提取儀上進行。常規(guī)的地貧基因檢測嚴格按照試劑說明書進行操作，檢測試劑購自亞能生物技術(shù)(深圳)有限公司。采用缺口PCR(gap-PCR)進行缺失型α-地貧基因檢測，檢測類型包括--SEA、—α3.7、—α4.2。采用反向斑點雜交(RDB)技術(shù)診斷α、β地貧基因點突變。α-地貧基因點突變包括αCS、αQS和αWS，β-地貧基因突變包括CD41—42(—TCTT)、IVS-Ⅱ—654(C>T)、—28(A>G)、CD71/72(+A)、CD17(AAG>TAG)、CD26(GAG>AAG)、CD43(GAG>TAG)、—29(A>G)、CD31(—C)、—32(C>A)、IVS-Ⅰ—1(G>T)、CD27/28(+C)、—30(T>C)、CD14/15(+G)、Cap+40—43(—AAAC)、initiation codon(ATG>AGG)和IVS-Ⅰ—5(G>C)17種中國人群常見的突變。

1.2.3罕見型地貧基因檢測及DNA測序 對中國人群已報道的3種罕見型α-地貧檢測(--THAI、—α27.6、—α21.9)進行檢測，嚴格按照試劑說明書進行操作[亞能生物技術(shù)(深圳)有限公司]。罕見型地貧試劑盒檢測陰性者送檢至亞能生物技術(shù)有限公司行珠蛋白基因測序。

2 結(jié) 果

妻子Hb 112 g/L、MCV 71.1 fL、MCH 22.8 pg，丈夫Hb 142 g/L、MCV 69.9 fL、MCH 20.7 pg，提示夫妻雙方均為典型的小細胞低色素性貧血。夫妻雙方Hb電泳檢測結(jié)果顯示：夫妻雙方HbA2水平均降低(妻子為2.3%，丈夫為2.4%)。丈夫和妻子地貧基因型分別為--SEA/αα、βN/βN和αα/αα、βN/βN，妻子地貧基因型與血液學表型不相符；胎兒基因型為--SEA/--SEA，與父母地貧基因型不符。進一步對孕婦及胎兒羊水DNA行罕見地貧基因檢查，結(jié)果顯示：孕婦檢出罕見泰國缺失型α-地貧基因，基因型為--THAI/αα。胎兒罕見地貧基因檢查提示：胎兒攜帶--THAI，胎兒地貧基因型為--SEA/--THAI。

3 討 論

泰國缺失型α-地貧屬于罕見的缺失型地貧，為α-珠蛋白基因簇大片段缺失，且受累區(qū)域明確，包含ζ、α1、α2基因。目前常規(guī)的α-地貧基因診斷主要是針對常見的3種缺失型地貧和非缺失型基因突變，泰國缺失型不在常規(guī)檢測范圍，因而容易造成漏診。本案例中的孕婦于2008年在外院行常規(guī)地貧基因檢查未發(fā)現(xiàn)異常，出現(xiàn)了漏診的現(xiàn)象。林娜等[3]對32例泰國缺失型α地貧患者的血液學特征進行研究，發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)為MCV及MCH水平降低的小細胞低色素性貧血，與東南亞缺失型α地貧無明顯差異。因此，對血液學篩查陽性而常規(guī)地貧基因檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)考慮罕見地貧的可能，尤其有巴氏胎兒水腫綜合征和Hb H病胎兒妊娠史的患者，應(yīng)考慮罕見的泰國缺失型α地貧[4-6]。

gap-PCR是目前檢測基因缺失的常規(guī)方法，但需要根據(jù)缺失范圍設(shè)計引物，只能檢測已知的突變[7-8]。本例孕婦在外院及本院的常規(guī)地貧檢測中均未檢出異常，但血常規(guī)檢查顯示為小細胞低色素性貧血，結(jié)合多次水腫胎兒妊娠史，提示可能是罕見地貧基因攜帶者；因此，筆者應(yīng)用罕見地貧檢測試劑通過擴增已報道的3種罕見型α-地貧基因(--THAI、—α27.6、—α21.9)進行檢測，發(fā)現(xiàn)孕婦為泰國缺失型α-地貧基因攜帶者，胎兒檢出東南亞缺失型合并泰國缺失型的雙重雜合缺失，確診為巴氏胎兒水腫綜合征。巴氏胎兒水腫綜合征一般在胎兒期發(fā)病，出生后可見全身水腫、四肢短小、腹部因積液而膨隆。超聲檢測是該病產(chǎn)前診斷的一個重要手段，主要表現(xiàn)全身水腫、肝脾腫大、心胸比值(CTR)增大、胎盤增厚，CTR對該病在整個孕期的預(yù)測價值最大,NT增厚和胎盤增厚僅起到一定的預(yù)測作用[9]。若不能合成α鏈，γ鏈便聚合為γ四聚體,γ四聚體具有很強的親和力，在組織中不易釋放出氧，造成組織缺氧，故巴氏胎兒水腫綜合征常導(dǎo)致胎兒在孕30～40周時死亡或早產(chǎn)后半小時內(nèi)死亡[10]。

廣西地區(qū)泰國缺失型α地貧檢出率為0．61%[11]，黃勁柏等[4]對廣東英德市1 543對育齡夫婦的研究發(fā)現(xiàn)--THAI檢出率為0.23%，并與其他α-地貧復(fù)合存在，在臨床上可以形成中重型α-地貧，即泰國缺失型的Hb H病和泰國缺失型的巴氏胎兒水腫綜合征，其缺失片段較東南亞缺失型更大，且累及胎兒期表達的ζ2基因，因此可能導(dǎo)致胎兒水腫的表現(xiàn)更早出現(xiàn)[12]。重型α地貧胎兒，多在妊娠晚期死于宮內(nèi)，即使能存活至足月也大多在出生后數(shù)分鐘內(nèi)死亡，而且孕婦常合并妊娠高血壓、胎盤早剝或子癇，產(chǎn)時或產(chǎn)后容易發(fā)生大出血等產(chǎn)科危重癥[13]。

因此，在地貧基因診斷及篩查的常規(guī)工作中，需將各項臨床表型和指標與常規(guī)基因檢測結(jié)果結(jié)合起來進行分析，對于有疑問的標本要進一步行罕見地貧基因檢測，為患者提供可靠的臨床咨詢依據(jù)。另外，筆者建議在我國南方地區(qū)將泰國缺失型地貧基因納入常規(guī)地貧基因檢測，從而達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。