吳修全，袁永平，陳懿建

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科，江西 贛州 341000）

巨幼細胞性貧血（Megaloblastic anemia，MA）是由于DNA 合成障礙所引起的一種貧血，主要是缺乏維生素B12和（或）葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性因素導(dǎo)致DNA 合成障礙引起的貧血，其特點為紅細胞平均體積增大，呈現(xiàn)形態(tài)與功能均不正常的巨幼樣改變。臨床上，對MA 的診斷并不困難，但MA 并不總是表現(xiàn)為紅細胞平均體積（MCV）升高的大細胞性貧血，MCV 的這種升高可因伴有地中海貧血、缺鐵性貧血和慢性貧血等小細胞性貧血而減弱，出現(xiàn)正常細胞性貧血甚至小細胞性貧血，影響臨床判斷。本文對近年來非大細胞性MA 最新研究進展作一綜述。

1 流行病學(xué)

國際統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，MA 在40 歲以上的人群中發(fā)病率最高，且患病率隨年齡增長而增加［1］。雖然近些年我國經(jīng)濟發(fā)展快速，但社會老齡化問題也越來越嚴重，老年群體慢性疾病、基礎(chǔ)性疾病越來越多，調(diào)查顯示60%的老年人合并慢性疾病史，包括貧血。在＞65 歲的老年人中，貧血發(fā)生率約為23.4%，其中MA 約占30%［2］。在我國地中海貧血的患病率約為4%～8%［3］。缺鐵仍然是大多數(shù)人貧血最常見的原因，對缺鐵性貧血患者的長期隨訪表明，5.5%的患者發(fā)展為惡性貧血（PA），缺鐵伴有免疫力受損，24%缺鐵患者存在壁細胞抗體［4］。所以對于這些疾病普遍存在地區(qū)，MA 合并地中海貧血、缺鐵性貧血和慢性貧血的可能性大。MA 常因合并地中海貧血［3］、缺鐵性貧血和慢性貧血［5］出現(xiàn)正常細胞性貧血甚至小細胞性貧血，其形態(tài)多樣，病因多因素，臨床表現(xiàn)多樣，臨床上很容易誤診，且存在地區(qū)差異性，所以很難描述這種疾病的患病率。對于該地區(qū)的臨床醫(yī)生來說，熟悉針對這些伴隨情況的重點診斷方法非常有必要，因為MA 是一種可治療、預(yù)后較好的疾病。

2 臨床特征

YOU 等［3］研究了19 例MA 患者的實驗室參數(shù)，其中合并地中海貧血患者9例，發(fā)現(xiàn)當MA合并地中海貧血的患者可能傾向于表現(xiàn)為MA，而非地中海貧血。該研究樣本例數(shù)少，且只分析了輕度地中海貧血合并巨幼細胞性貧血的血液學(xué)特征，不同種類及不同程度的地中海貧血合并巨幼細胞性貧血的實驗室指標有待進一步研究。CHAN 等［5］統(tǒng)計了20例非大細胞性MA。20例患者平均血紅蛋白（Hb）濃度為66.9 g·L-1（范圍：27～91 g·L-1），4 例（20%）輕度白細胞減少為2.7×109·L-1～3.2×109·L-1，8 例（40%）血小板減少為26×109·L-1～135×109·L-1。MCV值在參考范圍內(nèi)（81.1～99 fl），但有1例MCV 為61.1 fl。除1 例患者的RDW 為13.2%外，所有患者的RDW 均有所擴大，范圍從16.2%～36.9%（參考范圍為11%～15%）。所有患者的網(wǎng)織紅細胞指數(shù)均較低（＜1%）。53%的患者血清膽紅素（10/19）和LDH（8/15）水平升高。除1 例患者外，所有患者都接受了血涂片檢查。在13 例（68%）患者中觀察到含有大細胞和小細胞低色素性紅細胞的雙形血象；另外6 例（32%）患者有程度不等的紅細胞增生癥和紅細胞變形?？傮w而言，不同程度的異形包括卵形紅細胞（14/19）、小紅胞癥（16）、血紅蛋白過少（5/19）、中心粒細胞核超分割（13/19）、橢圓細胞增多癥（4/19）、靶細胞（4/19）、有核紅細胞（2/19）、淚滴細胞（1/19）、嗜堿性點彩紅細胞（1/19）和Howell-Jolly 小體（1/19）。14 例（70%）患者的骨髓細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)巨幼紅細胞前體、髓樣前體增加，有巨大的帶狀和間質(zhì)細胞增多，10 例晚期成熟紅細胞呈小細胞且血紅蛋白化不良；另外4例主要是巨胚層造血。7例骨髓染色鐵質(zhì)充足，5 例骨髓染色鐵質(zhì)稀少或缺失，2 例骨髓染色鐵質(zhì)增多。本研究只分析了正常細胞性MA的臨床特征，小細胞性MA 的臨床特征有待進一步研究。

3 診 斷

3.1 病史及體格檢查從大量的正常細胞性、小細胞性貧血患者中篩選出少數(shù)非大細胞性MA 患者，與所有貧血患者一樣，依據(jù)詳細的病史及結(jié)合體格檢查和外周血細胞分析，很多貧血可被排除或有所指向，可進一步選擇適當?shù)膶嶒炇覚z查以確診［6］。MA與營養(yǎng)缺乏有關(guān)，故應(yīng)詳細了解有無營養(yǎng)缺乏或偏食及特殊烹調(diào)習(xí)慣等。維生素B12缺乏是巨幼細胞性貧血最常見的病因［7］。維生素B12缺乏是由膳食攝入不足引起的，引起維生素B12缺乏的原因有：攝入不足和飲食結(jié)構(gòu)不合理，如素食和營養(yǎng)不良患者；吸收障礙是維生素B12缺乏最常見的原因，可見于內(nèi)因子缺乏胃酸、胃蛋白酶和胰蛋白酶缺乏或胃切除術(shù)后；先天性維生素B12轉(zhuǎn)運及代謝障礙；其他因素如麻醉藥物（氧化亞氮）、維生素C及葉酸對維生素B12的吸收利用均有影響［8-9］；維生素B12缺乏影響多個系統(tǒng)，后遺癥的嚴重程度從輕度疲勞到嚴重的神經(jīng)功能損害，癥狀通常包括因勞累、心悸和皮膚蒼白而出現(xiàn)容易疲勞、舌炎、舌乳頭萎縮、口角糜爛、皮膚色素沉著及進展性脫髓鞘，包括周圍神經(jīng)病變、反射消失、本體感覺喪失和振動感覺喪失等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)［9-10］。惡性貧血占成人維生素B12缺乏的20%～50%，與自身免疫性胃炎有關(guān)，導(dǎo)致胃壁細胞破壞和缺乏內(nèi)因子［11］。脊髓側(cè)后束變性體征好發(fā)于惡性貧血［4］。葉酸缺乏是由營養(yǎng)缺乏（如飲食不良、酗酒）、吸收不良（如腹腔疾病、炎癥性腸?。?、需求增加（如懷孕、哺乳、慢性溶血）或藥物（如氨甲蝶呤、甲氧芐啶、苯妥英鈉）引起的。然后根據(jù)病史及體格檢查選擇合適的實驗室檢查，排除其它非大細胞性貧血疾病。

3.2 實驗室診斷溶血性、失血性貧血常表現(xiàn)出不同程度的紅細胞分布寬度（RDW）升高；如MA 和缺鐵性貧血，但在地中海貧血和低增殖性貧血中沒有發(fā)現(xiàn)。網(wǎng)織紅細胞指數(shù)有助于區(qū)分這兩者，它反映了骨髓造血功能，網(wǎng)織紅細胞增多見于失血性貧血、溶血性貧血，如MA 和地中海貧血及一些經(jīng)治療正在顯效的貧血；網(wǎng)織紅細胞正?；驕p少見于再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、缺鐵性貧血。另一個有用的線索是非結(jié)合膽紅素水平和血清乳酸脫氫酶（LDH）水平，當紅細胞加速死亡時，即在溶血或在MA 和地中海貧血（不包括缺鐵），兩者都升高。溶血主要以LDH-2 升高為主，巨幼細胞性貧血以LDH-1升高為主［12］。CHAN等［5］提出以Hb＜100 g·L-1，MCV 在80～99 fl 范圍內(nèi)時，RDW≥16%，網(wǎng)狀紅細胞指數(shù)≤1%作為非大細胞性MA 的篩查方法，對符合條件的患者進行測定維生素B12/葉酸水平，但此篩查方法特異性不高，容易存在漏診。而且正常或降低血漿總維生素B12水平不能作為巨幼細胞貧血診斷的可靠標志［9］，因為流行病學(xué)研究中的大多數(shù)MA受試者都有亞臨床的維生素B12水平缺乏癥狀，而不是典型的維生素B12水平臨床缺乏癥狀。測定血清甲基丙二酸（MMA）和同型半胱氨酸水平是鑒別維生素B12缺乏癥和葉酸缺乏癥的有效方法，而在維生素B12缺乏癥中，2 種代謝產(chǎn)物均升高，但維生素B12缺乏癥患者表現(xiàn)出更明顯的升高。使用比同型半胱氨酸敏感得多的MMA 能更好地鑒別亞臨床和臨床維生素B12缺乏癥患者，而在葉酸缺乏癥患者中，同型半胱氨酸水平顯著升高，而血清MMA 水平?jīng)]有升高。因此，對這2 種代謝物的血清水平的測量提供了一種區(qū)分維生素B12和葉酸缺乏癥的方法，并在診斷這些缺乏狀態(tài)時提供了可靠的準確度［12］。然而，識別維生素B12癥患者的敏感性被腎功能不全所掩蓋，導(dǎo)致血清MMA 假升高。此外，遺傳性高同型半胱氨酸血癥可能導(dǎo)致葉酸缺乏的診斷混亂。建議僅當維生素B12和/或同型半胱氨酸的初始水平異常時，才進行MMA 的測定［13］。但是維生素B12水平低于正常水平而維生素B12相關(guān)代謝物正常的患者并不少見，常見于腫瘤血液病、妊娠、缺鐵、HIV感染等。已經(jīng)證實holoTcII比血清水平的維生素B12及其相關(guān)代謝物具有更高的敏感性和特異性，但其常規(guī)使用沒有被推廣，所以結(jié)合外周血涂片及骨髓細胞學(xué)檢查進行綜合評估是非常有必要的。

3.2.1 外周血涂片外周血分析為貧血的診斷提供了準確和有用的鑒別信息，但僅憑血細胞計數(shù)對貧血的病因診斷作用有限，需結(jié)合其他指標，如血涂片。血涂片檢查極有價值，除紅細胞大小、血紅蛋白含量變化外，還能提示其形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常［14］。血涂片中大細胞性、小細胞低色素性雙態(tài)紅細胞共存是MA 合并缺鐵性貧血或地中海貧血的經(jīng)典描述。中性粒細胞在外周血的外觀構(gòu)成潛在的巨紅細胞性造血作用，中性粒細胞典型表現(xiàn)為細胞核超分割，超出通常的3 至5 個裂片，可包含6 個或更多的裂片是MA 的早期癥狀，因此中性粒細胞核超分割是另一個重要的線索。目前，對于檢測多核中性粒細胞核超分割是否是診斷MA 最有效的辦法，目前沒有統(tǒng)一，主要與檢測的特異性和敏感性有關(guān)。異形紅細胞增多本身不具備特異性診斷價值，但卻能提供重要診斷線索，當MA 合并地中海貧血時，外周血涂片中可見多數(shù)靶型紅細胞。

3.2.2 骨髓細胞學(xué)檢查骨髓細胞學(xué)檢查是進行貧血類型判定和病因診斷的重要手段，對惡性血液病導(dǎo)致的貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、MA 等常具重要提示及診斷價值［15］。由于缺乏維生素B12/葉酸而導(dǎo)致的核成熟缺陷在骨髓中很容易通過紅系、粒系細胞和巨核細胞系巨幼變形態(tài)識別出來，以晚幼和桿狀核粒細胞更為明顯，而且伴有全血細胞減少。當它合并缺鐵性貧血時，骨髓鐵缺如，晚期成熟紅細胞的血紅蛋白化很差。同樣，當MA 合并地中海貧血時，有缺陷的珠蛋白鏈合成也會導(dǎo)致晚期成熟紅細胞血紅蛋白化不良，但骨髓中的鐵染色正常。

3.3 合并地中海貧血的診斷地中海貧血的篩查依賴于血紅蛋白電泳，血紅蛋白電泳可見HbF 或HbA2 增加，其金標準是地貧基因檢測［16-17］。當MA合并地中海貧血的患者可能傾向于表現(xiàn)為MA，而非地中海貧血，所以，對于地貧高發(fā)區(qū)的非大細胞性貧血的患者，首先進行巨幼細胞性貧血的篩查，同時完善血紅蛋白電泳，對血紅蛋白電泳有異常的患者進行地中海貧血基因診斷。

3.4 合并缺鐵性貧血的診斷根據(jù)NHANES Ⅲ的數(shù)據(jù)，MA 合并缺鐵性約占營養(yǎng)性貧血的10%［16］。這常見于老年患者、妊娠、大面積腸切除、惡性貧血、營養(yǎng)不良等，治療MA（與加速紅細胞生成有關(guān)）也可能導(dǎo)致缺鐵。對鐵/維生素B12/葉酸單藥治療沒有適當反應(yīng)的患者有必要懷疑合并鐵缺乏。外周血涂片顯示2個不同的紅細胞群。雖然RDW 增加，但MCV 可能正常。在雙形性貧血中，通?？梢詸z測到所有3種類型的紅細胞生成：小細胞低色素、巨幼細胞和正常細胞，然而，后者通常占優(yōu)勢。診斷依賴于高度懷疑以及適當?shù)膶嶒炇覚z查和具體調(diào)查。此外，進行全面的胃鏡檢查尋找萎縮性胃炎、胃癌和回腸末端炎等疾病，從而排除胃腸病學(xué)病因是非常有必要的［18］。許多試驗被提出用于診斷缺鐵，目前，骨髓鐵質(zhì)儲量的定量評估是診斷缺鐵性貧血的“黃金標準”，但這是一種侵入性和昂貴的方法，不適用于篩查［19］。血清鐵蛋白水平可能不能真正反映共存的MA 患者的鐵缺乏程度?？扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體提供了必要的診斷準確性水平，但其檢測方法并不統(tǒng)一，也沒有在廣泛的實驗室中進行標準化［20］。Hepcidin、NTBI 和網(wǎng)織紅細胞指數(shù)等新的指標是目前主要用于研究鐵狀態(tài)的實驗室指標。

3.5 合并慢性病貧血的診斷慢性疾病貧血（ACD）是指與慢性炎癥狀態(tài)引起的紅細胞生成障礙，包括癌癥、慢性感染或自身免疫性疾?。?1］。在NHANES Ⅲ，ACD 是定義為一個低血清鐵水平（＜10.74 μmol·L-1或＜6×10-4g·L-1）不缺鐵的證據(jù)，即轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞15%，血清鐵蛋白＞12 ng·mL-1，或紅細胞原卟啉濃度＞1.24 μmol·L-1的炎癥性貧血，其他特征包括促紅細胞生成素水平異常低和炎癥標志物（如C 反應(yīng)蛋白）升高［22］。診斷ACD 的重要方面是將其與缺鐵性貧血（IDA）及其他引起小細胞低色素性貧血的原因區(qū)分開來。ACD 的診斷需要對影響關(guān)鍵分子產(chǎn)生的過程有很好的了解，并解釋循環(huán)鐵狀態(tài)參數(shù)以及鐵蛋白分析的結(jié)果，這是區(qū)分ACD 和IDA 的重要步驟［23］。但缺乏明確的血清炎癥標志物，阻礙了對與慢性疾病和/或炎癥相關(guān)貧血意義的理解［24］。Hepcidin 在慢性貧血的發(fā)病機制中起著核心作用，但在血清中很難測定［25］。因此，慢性病貧血可能包括有多種病理、生理機制的患者，無有效的實驗室篩查指標。

綜上所述，非大細胞性巨幼細胞性貧血在臨床上并非罕見，其形態(tài)多樣，病因多因素，臨床表現(xiàn)多樣性。當MA 表現(xiàn)為非大細胞性貧血時，要高度懷疑可能合并地中海貧血、缺鐵性貧血和慢性貧血。對于非大細胞性MA 的診斷，在當前臨床實踐的背景下，仍然必須強調(diào)詳盡的病史和體格檢查的重要性，需充分利用某些重點實驗室參數(shù)來早期診斷非大細胞性MA；對于非大細胞性貧血的患者，檢測維生素B12及葉酸水平是非常有必要的；另外還需充分意識到外周血涂片及骨髓細胞學(xué)檢查的重要性。