鐘宇玲，薛勁松，徐英男，胡 艷，蔣 沁

0引言

鞏膜鏡(scleral lens)是一種用于日間配戴的硬性透氣性接觸鏡。著落在鞏膜上，不接觸角膜表面及角鞏膜緣，在角膜前方形成一個光滑的液態(tài)穹窿，保護(hù)角膜組織的同時維持眼表濕潤，并對角膜不規(guī)則散光進(jìn)行光學(xué)矯正。近年來，由于鏡片材料的更新，制作工藝的發(fā)展，眼科成像技術(shù)及配鏡技術(shù)的提升，鞏膜鏡的臨床應(yīng)用顯著增加。本文就鞏膜鏡的定義、適應(yīng)證、驗(yàn)配及相關(guān)并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1鞏膜鏡的概述

1.1鞏膜鏡的發(fā)展歷史世界上最早出現(xiàn)的鞏膜鏡是19世紀(jì)80年代末由Eugen Fickin用玻璃吹制的玻璃囊泡制作的[1]。當(dāng)時由于鏡片制作工藝限制及鏡片材料引起的角膜缺氧等問題，鞏膜鏡的應(yīng)用并未得到廣泛的發(fā)展。20世紀(jì)30年代印模技術(shù)的出現(xiàn)和使用推動了鞏膜鏡的進(jìn)程[2]。20世紀(jì)80年代，PMMA與印模技術(shù)結(jié)合及水凝膠材料的出現(xiàn)，一定程度上改善了配戴鏡片帶來的角膜缺氧等問題，但由于這兩種材料在其它角膜接觸鏡應(yīng)用更為廣泛，限制了鞏膜鏡的使用。1983年，Ezekiel對硬性透氣材料制作的鞏膜鏡進(jìn)行了首次描述，使鞏膜鏡的臨床應(yīng)用有了突破性的進(jìn)展。近十多年來，隱形眼鏡鏡片設(shè)計制造工藝的進(jìn)步和高透氧性剛性材料的應(yīng)用，推動了鞏膜鏡的發(fā)展。

1.2鞏膜鏡的定義鞏膜鏡教育協(xié)會(the scleral lens education society，SLS)將鞏膜鏡定義為安裝在鞏膜區(qū)域的結(jié)膜上，跨過角膜及角鞏膜緣，即完全覆蓋在鞏膜上方結(jié)膜組織的鏡片裝置[3]。鞏膜鏡鏡片直徑范圍多在15～25mm，根據(jù)直徑大小可分為迷你鞏膜鏡、大鞏膜鏡和角鞏膜鏡。鏡片直徑在水平可視虹膜直徑(horizontal visible iris diameter，HVID)外6mm內(nèi)，稱為迷你鞏膜鏡；鏡片超過此范圍，稱為大鞏膜鏡；沒有完全跨過角膜及角鞏膜緣，部分位于角膜，部分位于鞏膜的鏡片不屬于標(biāo)準(zhǔn)的鞏膜鏡范疇，被稱為角鞏膜片或輪部片[4-5]。標(biāo)準(zhǔn)的鞏膜鏡由三部分構(gòu)成，分別是光學(xué)區(qū)、過渡區(qū)和著陸區(qū)。鞏膜鏡設(shè)計獨(dú)特，鞏膜鏡厚度在0.25～0.4mm之間，較普通硬性接觸鏡(rigid gas permeable，RGP)鏡片厚，可保證鞏膜鏡鏡片成型。標(biāo)準(zhǔn)的鞏膜鏡作為一種大直徑硬性接觸鏡，定位落在角膜及角鞏膜緣外，剛性外殼與角膜之間形成一個有適當(dāng)厚度的水液層，可充填不規(guī)則角膜表面，同時可以避免對角膜產(chǎn)生機(jī)械性的摩擦。

2鞏膜鏡的臨床應(yīng)用

鞏膜鏡應(yīng)用廣泛。除了有著與角膜接觸鏡類似的用途外，鞏膜鏡還可為角膜提供機(jī)械保護(hù)。鏡片在角膜前方形成一個碗型的水液層，對不規(guī)則角膜表面進(jìn)行光學(xué)矯正，保持角膜濕潤，防止角膜干燥。目前鞏膜鏡在臨床上主要是解決三大類眼科疾?。翰灰?guī)則角膜[6]、眼表疾病[7]和單純屈光不正。由鞏膜鏡片在眼科臨床評價中的應(yīng)用研究小組(the scleral lenses in current ophthalmic practice evaluation，SCOPE)提供的調(diào)查顯示，在673例驗(yàn)配鞏膜鏡的患者中約74%應(yīng)用于角膜不規(guī)則，16%應(yīng)用于眼表疾病，10%應(yīng)用于矯正普通的屈光不正[8]。

鞏膜鏡在患者角膜前方形成的具有一定厚度的水液層，可矯正不規(guī)則角膜引起的散光，改善視覺質(zhì)量。圓錐角膜是臨床上最常見的角膜不規(guī)則疾病。傳統(tǒng)的軟鏡及RGP只能用于早中期圓錐角膜患者，矯正高階相差的效果有限，且易并發(fā)機(jī)械摩擦和缺氧的問題，對于晚期圓錐角膜患者治療效果有一定局限性，且部分患者對RGP不耐受或RGP配適不佳，甚至出現(xiàn)RGP配戴后角膜瘢痕加重等情況。高度定制的鞏膜鏡可為晚期圓錐角膜患者提供更好的光學(xué)矯正視力及配戴體驗(yàn)。Sabesan等[9]和Kreps等[10]認(rèn)為鞏膜鏡可以中和圓錐角膜引起的光學(xué)相差，顯著改善圓錐角膜患者的視覺質(zhì)量。有研究者認(rèn)為，角膜膠原交聯(lián)聯(lián)合鞏膜鏡光學(xué)矯正應(yīng)作為有癥狀的圓錐角膜患者首選的非手術(shù)治療[11]。晚期圓錐角膜患者配戴軟性隱形眼鏡有一定困難，根據(jù)Sara?等[12]的研究發(fā)現(xiàn)中晚期圓錐角膜患者選擇使用迷你鞏膜鏡可獲得比軟鏡或混合式隱形眼鏡更好的視覺效果，并且迷你鞏膜鏡可以推遲晚期圓錐角膜行角膜移植手術(shù)的需要。Kumar等[13]在其關(guān)于迷你鞏膜鏡對不規(guī)則角膜屈光和高階相差影響的研究中提出，圓錐角膜、無損傷屈光矯正手術(shù)術(shù)后、放射狀角膜切開術(shù)后及穿透性角膜移植術(shù)后患者配戴鏡片后，視力顯著改善，高階相差明顯減少。最近有關(guān)于配戴個性化設(shè)計的波前引導(dǎo)(wavefront-guided ,WFG)的鞏膜鏡矯正角膜擴(kuò)張患者的光學(xué)和視覺效果報道，提示W(wǎng)FG鞏膜鏡的配戴與傳統(tǒng)鞏膜鏡相比能更大概率地使患者獲得更佳的光學(xué)和視覺效果[14]。角膜瘢痕形成、干眼及角膜營養(yǎng)不良等一些不規(guī)則角膜患者也可通過配戴鞏膜鏡達(dá)到改善視覺效果的目的。

鞏膜鏡在角膜上方形成的硬性穹窿，可以維持眼表疾病患者角膜上皮完整，促進(jìn)角膜愈合，控制眼表疾病的惡化。根據(jù)相關(guān)臨床病例報告提示，鞏膜鏡可促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎患者角膜上皮的完整性，減少手術(shù)干預(yù)，是任何階段神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎患者的有效選擇[15]。眼瞼閉合不全、Sj?gren綜合征、Stevens-Johnson綜合征及不明原因的干眼患者可以通過配戴鞏膜鏡改善眼部干燥的癥狀，延緩病情發(fā)展[5,16-18]。配戴鞏膜鏡是長期使用繃帶鏡的慢性干眼患者的首選治療方式。Sarah使用鞏膜鏡治療25例41眼中重度干眼患者，發(fā)現(xiàn)配戴鞏膜鏡后，患者淚液滲透壓值和van Bijsterveld評分明顯降低，最佳矯正視力由0.703±0.55(LogMAR)提高到0.406±0.43(LogMAR)(P<0.001)，患者的干眼癥狀及生活質(zhì)量得到顯著改善[19]。鞏膜鏡在角膜前方形成的淚液層可保持角膜濕潤，因此是眼表化學(xué)傷或熱燒傷以及慢性期Stevens-Johnson綜合征引起的瞼球黏連患者維持穹窿和角膜緣干細(xì)胞缺乏癥患者的合理的選擇[20-21]。有醫(yī)生建議所有面癱患者均使用鞏膜鏡，可達(dá)到預(yù)防和治療暴露性角膜炎的目的[22]。倒睫和瞼內(nèi)翻的患者配戴鞏膜鏡可減輕倒睫對眼表進(jìn)一步損害，促進(jìn)角膜愈合。眼表疾病患者的眼表同樣存在不規(guī)則散光，通過配戴鞏膜鏡可達(dá)到視力優(yōu)化的效果，但視力優(yōu)化效果不如單純角膜不規(guī)則患者明顯。有研究提出有眼表疾病的患者使用鞏膜鏡可能會有輕微的視力丟失，但由于鞏膜鏡的眼表保護(hù)及提供更為舒適的配戴體驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)，配戴鞏膜鏡仍是合理的選擇[23]。鞏膜鏡還可以協(xié)同其他治療方法，利用鞏膜鏡作為給藥容器，向眼表輸送藥物，如局部皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、非甾體類藥物、抗生素等來治療眼表疾病。近年來還有關(guān)于利用鞏膜鏡傳感器測量眼電解質(zhì)成分變化，早期發(fā)現(xiàn)并治療部分眼部疾病的相關(guān)報道[24]。

鞏膜鏡不受角膜形態(tài)的影響，是某些追求舒適度的屈光不正患者的優(yōu)先選擇。嚴(yán)重或單純的屈光不正是鞏膜鏡的適應(yīng)證之一，應(yīng)用于無晶狀體眼或高度屈光不正患者的相關(guān)案例也有報道[25]。嚴(yán)重的圓錐角膜患者配戴傳統(tǒng)RGP，可能鏡片安裝不穩(wěn)定，并造成一定程度的慢性角膜上皮損傷，相反，鞏膜鏡完全承載于鞏膜上方，防止機(jī)械性角膜損傷，避免角膜瘢痕的出現(xiàn)[10,26-27]，與此同時，Salam等[28]認(rèn)為配戴鞏膜鏡后的視力效果與角膜接觸鏡類似。目前鞏膜鏡鏡片均使用高DK材質(zhì)(>150DK)，透氧性好[29-30]，且結(jié)膜和輪部血管可對角膜進(jìn)行氧氣補(bǔ)充，從而減少角膜缺氧水腫的發(fā)生。但由于鞏膜鏡成本較高，配戴操作相對復(fù)雜以及驗(yàn)配技術(shù)要求高等因素，大多數(shù)鞏膜鏡用于治療嚴(yán)重的眼表疾病及不規(guī)則角膜病變，而不作為單純屈光不正患者的第一選擇。

3鞏膜鏡的驗(yàn)配

3.1眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描與眼表地形圖鞏膜鏡的驗(yàn)配需要對眼前段解剖有詳細(xì)的了解。最早驗(yàn)配鞏膜鏡是通過石膏印模來了解角膜及鞏膜的形態(tài)，這種方法不僅具有侵入性，而且耗時長且對鏡片材料有一定限制。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的非接觸、非傾入性的光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)及角膜地形圖可替代印模技術(shù)，對眼前段解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行客觀評估，為配鏡人員驗(yàn)配鞏膜鏡提供臨床參考[31-32]。

眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)提供的橫斷面成像提示前節(jié)鞏膜形態(tài)非旋轉(zhuǎn)對稱，沿以角膜頂點(diǎn)為中心的15mm弦逐漸增加不對稱性。鞏膜角度在不同子午線上不同，鼻側(cè)鞏膜比顳側(cè)鞏膜更平坦。Hall等[33]發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)鞏膜在角鞏膜交界處角度最陡，在下側(cè)、顳側(cè)、上側(cè)交界處逐漸變平。同一子午線上，距離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，鞏膜非旋轉(zhuǎn)對稱性越明顯，其中鼻顳側(cè)最為明顯。迷你鞏膜鏡著陸區(qū)多位于15mm弦處鞏膜，在15mm處各矢高差距約100μm，到20mm范圍時增加到約400μm，說明距離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，同一子午線上鞏膜矢高差異越大。Ritzmann等[34]使用AS-OCT掃描受試者眼前節(jié)，在弦長12.8mm范圍測量時，眼前節(jié)近似旋轉(zhuǎn)對稱，在15mm時非旋轉(zhuǎn)對稱明顯。這些研究提示鞏膜鏡片直徑較小時，旋轉(zhuǎn)對稱的鏡片可滿足大多數(shù)患者的需求，當(dāng)驗(yàn)配大直徑鞏膜鏡片時，需要指定象限設(shè)計鏡片。

角膜地形圖在一定條件下可預(yù)測鞏膜形態(tài)。Schornack等[35]在其研究中將鞏膜鏡片基本曲線與角膜地形圖數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)，認(rèn)為角膜地形圖無法有效提高鞏膜鏡驗(yàn)配效率。相反地，Macedo-de-Araújo等[36]則認(rèn)為規(guī)則角膜的角膜地形圖所測得的眼前節(jié)矢狀面高度對預(yù)估鞏膜鏡的矢高有一定參考價值，在不規(guī)則角膜中，角膜的不對稱性不能預(yù)測是否需要指定象限設(shè)計鞏膜片。有其他學(xué)者認(rèn)為，高度角膜散光(≥2.00D)的健康角膜，角膜形態(tài)對鞏膜有一定的預(yù)測能力，對于先天性高度角膜散光患者，鞏膜可能具有相同的散光方向。近年來出現(xiàn)的眼表輪廓儀可以成功測量包括角膜、角膜緣和鞏膜在內(nèi)的整個眼前段的地形圖，為驗(yàn)配鞏膜鏡所需的眼前節(jié)角鞏膜結(jié)構(gòu)提供高質(zhì)量角鞏膜地形圖。

試戴片驗(yàn)配法是目前驗(yàn)配鞏膜鏡的常規(guī)驗(yàn)配方法。根據(jù)角膜地形圖顯示的眼表情況及AS-OCT測量的角鞏膜13.5mm弦長處的矢高值加200μm挑選首片試戴片試戴，裂隙燈下評估中央?yún)^(qū)和角鞏膜區(qū)間隙，1～2h后觀察鏡下水液層厚度，以中央?yún)^(qū)淚液厚度100～200μm、角鞏膜緣區(qū)80～100μm為佳，通過觀察試戴片與患者眼表擬合情況進(jìn)行相應(yīng)的鏡片參數(shù)調(diào)整。壓模驗(yàn)配法是一種直接的診斷性驗(yàn)配鞏膜鏡的方法，但由于高度侵入性且驗(yàn)配耗時較長，目前已不被作為常規(guī)使用。當(dāng)患者眼表受損嚴(yán)重，眼表情況復(fù)雜，眼球極度變形等情況不適合試戴片驗(yàn)配鏡片時，壓模驗(yàn)配法是驗(yàn)配鞏膜鏡最理想的選擇[37]。

3.2試戴片的評估評估鞏膜鏡的各項(xiàng)參數(shù)是驗(yàn)配鞏膜鏡過程中最重要的一步。不恰當(dāng)?shù)撵柲ょR不僅不能提供最好的眼表保護(hù)及視覺質(zhì)量提升，還可能會造成一定程度眼表損害。過去由于對眼表形態(tài)認(rèn)識不足，鞏膜鏡驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)缺乏，驗(yàn)配各方向均適配的鞏膜鏡有一定困難，隨著眼科成像技術(shù)及眼科醫(yī)生驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)的提升，目前鞏膜鏡的評估過程更加規(guī)范、準(zhǔn)確，從而為患者提供更加科學(xué)、個性化的鞏膜鏡治療。

3.2.1鏡片直徑評估選擇鞏膜鏡鏡片直徑是驗(yàn)配時的首要項(xiàng)目，大直徑鏡片可容納更多淚液，為角膜提供更大的保護(hù)面積。大直徑鏡片多應(yīng)用于高度不規(guī)則角膜散光或需進(jìn)行眼表藥物治療的患者，直徑越大，定位區(qū)與鞏膜接觸范圍越寬，從而可以緩解局部組織壓迫，增加配戴舒適度；小直徑鏡片使用操作簡單，配戴不易產(chǎn)生氣泡，由于鏡片下淚液更薄，視覺效果更理想，是角膜相對正常及眼瞼縫合術(shù)后及瞼球粘連患者的優(yōu)先選擇，此外，小直徑鞏膜鏡片通常比大直徑的鞏膜鏡片更經(jīng)濟(jì)[38]。光學(xué)區(qū)直徑選擇與鏡片總直徑選擇同樣重要。光學(xué)區(qū)直徑大小取決于瞳孔直徑、前房深度、鏡片偏位程度以及角膜與鏡片下的淚液厚度。由于大部分廠家鏡片的光學(xué)區(qū)設(shè)計為固定參數(shù)，可以通過改變鏡片總直徑來調(diào)整光學(xué)區(qū)直徑。

3.2.2鏡片下淚液厚度評估鏡片下淚液厚度可通過配戴使用熒光素染色的生理鹽水充填的鏡片在裂隙燈下進(jìn)行評估，也可通過AS-OCT準(zhǔn)確判斷鏡下淚液厚度。鞏膜鏡與角膜接觸鏡相比最大的優(yōu)勢在于鏡片與角膜之間有水液充填，避免鏡片與角膜直接接觸。鏡下淚液厚度沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前建議淚液層最少保留100μm，并根據(jù)不同患者病情需求進(jìn)行調(diào)整[39-40]。通常不規(guī)則角膜如圓錐角膜或角膜移植術(shù)后的患者所需鏡下淚液厚度較薄，而患有嚴(yán)重干眼的患者則需要較高的淚液厚度。

隨著配戴時間延長，鞏膜鏡片會發(fā)生沉降，分別在戴鏡后20min，1、2、3h評估鏡下水液層的厚度變化，直至穩(wěn)定。理想狀態(tài)的鏡下淚液厚度是鏡片不接觸角膜及角鞏膜緣，中央?yún)^(qū)淚液厚度100～200μm、角鞏膜緣區(qū)80～100μm[39-40]。鏡片中央淚液厚度過薄則需要更換矢高更高的鏡片，中央淚液過厚則需更換矢高更低的鏡片。鏡片矢高可通過改變鏡片直徑或者基弧來調(diào)整，有些鏡片可以通過調(diào)整局部參數(shù)來調(diào)整鏡片鏡下淚液厚度。

3.2.3定位區(qū)及邊緣配適評估定位區(qū)設(shè)計的目標(biāo)是使鏡片與鞏膜區(qū)域形態(tài)相符。通過裂隙燈或OCT觀察鏡片與眼表的接觸程度，若鏡片邊緣有氣泡產(chǎn)生，則表示鏡片定位區(qū)過平；定位區(qū)內(nèi)熒光素染色堆積或結(jié)膜血管白化，則表示鏡片定位區(qū)過陡。不適宜的定位區(qū)可通過改變定位弧度來調(diào)整。與角膜接觸鏡相同，鞏膜鏡的邊緣翹起可改善淚液循環(huán)。鞏膜鏡的邊緣翹起不宜過低，以免造成局部球結(jié)膜血管壓迫變白，也不宜過高，以免影響配戴舒適度。在鏡片配適評估完成后，還需要在配戴鞏膜鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)行驗(yàn)光。

4鞏膜鏡的并發(fā)癥

配戴鞏膜鏡可引起眼表并發(fā)癥的產(chǎn)生?；颊吲浯髋c眼表不適配的鞏膜鏡會引起一些常見問題，如鏡片下氣泡產(chǎn)生、角膜染色、球結(jié)膜充血、結(jié)膜白化及染色、結(jié)膜松弛及脫垂、黏液與沉淀物堆積、中央霧視、鏡片黏連及視力問題等，這些情況多數(shù)不會對眼表產(chǎn)生持續(xù)性的損害[5,41]。有研究報道由于鏡片直徑、拱高、陡峭程度與眼表不適配等造成與鞏膜鏡相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生[5]，如眼表上皮大皰、上皮微囊、角膜結(jié)膜水腫、角膜新生血管、巨乳頭性結(jié)膜炎、微生物性角膜炎及神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎等[42-43]。提高配鏡人員專業(yè)技術(shù)，根據(jù)患者眼表狀況，個性化選擇適宜的鏡片，嚴(yán)格驗(yàn)配流程，對患者進(jìn)行鏡片配戴后的長期護(hù)理教育，可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

5總結(jié)和展望

鞏膜鏡有著廣闊的應(yīng)用前景，在改善各種眼部疾病患者視覺質(zhì)量及生活質(zhì)量方面表現(xiàn)出巨大的潛力。鞏膜鏡不僅是眼表疾病傳統(tǒng)治療的輔助治療，也為傳統(tǒng)治療失敗提供另一種治療選擇，或是改變傳統(tǒng)治療手段而成為首選的治療方式。目前，隨著精密的計算機(jī)數(shù)控車床的廣泛應(yīng)用，鏡片材料的改進(jìn)，設(shè)計方式多樣性和鏡片加工技術(shù)的提升，可以制造出更舒適的鏡片。通過對眼表輪廓評估能力的不斷提高，驗(yàn)配技術(shù)的不斷優(yōu)化，鞏膜鏡的應(yīng)用將會更加廣泛。