邱 恒 朱 宏 張遠(yuǎn)妮 鄒俐愛 姚奕婷

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1 事業(yè)發(fā)展部，2 醫(yī)院辦公室，3 管理教研室，廣東省廣州市 510515，電子郵箱：05qiuheng@163.com；4 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東省廣州市 510515)

【提要】 補(bǔ)償機(jī)制改革是降低患者疾病負(fù)擔(dān)、優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的有效途徑，同時(shí)，對公立醫(yī)院運(yùn)營管理的改革與創(chuàng)新產(chǎn)生積極的影響。本研究基于“史密斯模型”，結(jié)合醫(yī)用耗材政策的變遷，對取消醫(yī)用耗材加成政策的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，為政府在決策醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定以及患者就醫(yī)體驗(yàn)等方面提供參考。

醫(yī)用耗材是指醫(yī)療服務(wù)過程中使用的一次性衛(wèi)生材料、人體植入物或消毒后可回收利用的醫(yī)療器械。我國自20世紀(jì)90年代實(shí)施醫(yī)用耗材加成政策以來，其不合理使用和費(fèi)用過快增長問題日益凸顯[1]。本研究運(yùn)用史密斯模型對廣東省醫(yī)用耗材加成政策執(zhí)行情況進(jìn)行分析，探索實(shí)施取消醫(yī)用耗材加成政策的合理性和必然性，為政府建立健全的取消醫(yī)用耗材加成政策以及價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整政策提供決策參考。

1 政策演變

醫(yī)用耗材加成政策的演進(jìn)經(jīng)歷了五個(gè)階段。一是統(tǒng)一加成率階段，即1996～2006年，所有醫(yī)用耗材加成15%。二是累進(jìn)差率階段，即2006年10月至2015年12月，可另外收費(fèi)的一次性醫(yī)用消耗材料，按實(shí)際購進(jìn)價(jià)格加差率計(jì)收。購進(jìn)價(jià)≤1 000元的加收10%；購進(jìn)價(jià)>1 000元的，實(shí)行累進(jìn)差率，即超出部分加收8%，單件一次性醫(yī)用消耗材料加收不得超過800元[2]。但各省市累進(jìn)差率政策實(shí)施時(shí)間、比例及最高加成額有所差異。三是微調(diào)政策階段，即2008年6月至2015年12月，增加患者自主選擇6類醫(yī)用耗材目錄，每個(gè)類別的具體品種由非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)物價(jià)、衛(wèi)生主管部門備案后執(zhí)行[3]。四是廢止累進(jìn)差率階段，即2015年12月，政府發(fā)文提出廢止“累進(jìn)差率”和“自主選擇6類醫(yī)用耗材目錄”政策[4]，但未就醫(yī)用耗材加價(jià)率出臺新文件，故各公立醫(yī)院仍沿用原有的加價(jià)率對可單獨(dú)計(jì)費(fèi)醫(yī)療消耗材料進(jìn)行加價(jià)。五是取消醫(yī)用耗材加成階段[5]，廣東省政府要求至2018年底前，全省全面取消醫(yī)用耗材加成[6]。

2 政策特點(diǎn)

廣東省21個(gè)地市在實(shí)施取消醫(yī)用耗材加成政策過程中，存在不同的特點(diǎn)。首先，政策實(shí)施時(shí)間不一致：珠海、中山、佛山、河源4個(gè)地市在取消藥品加成的同時(shí)，取消了醫(yī)用耗材加成，其余18個(gè)地市于2018年底才實(shí)施取消醫(yī)用耗材加成政策。其次，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整內(nèi)容存在差異：各地市調(diào)價(jià)項(xiàng)目數(shù)量和類別不一、6歲以下兒童加收項(xiàng)目和比例不同(目前有18個(gè)地市調(diào)整了兒童項(xiàng)目價(jià)格)、中醫(yī)項(xiàng)目單獨(dú)調(diào)價(jià)進(jìn)度不同以及價(jià)格補(bǔ)償比例從80%～100%不等。再次，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整方式不同：廣州市多家醫(yī)院實(shí)施“一院一策”，湛江市將低值耗材合并至40項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)等。最后，財(cái)政投入程度不同，同步取消藥品和醫(yī)用耗材加成的4個(gè)地方(珠海、中山、佛山、河源)，因取消醫(yī)用耗材加成減少的合理收入，政府財(cái)政補(bǔ)助10%，而其余17個(gè)地市則由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整來補(bǔ)償。

3 理論與方法

史密斯模型是一種用于對政策執(zhí)行過程的相關(guān)要素進(jìn)行系統(tǒng)分析和評估的理論框架模型[7]。該模型由理想化的政策、政策執(zhí)行主體、政策執(zhí)行對象和政策執(zhí)行環(huán)境四大要素構(gòu)成[8]，四種要素保持相對均衡且相互動(dòng)態(tài)作用的狀態(tài)[9]。

4 分析與討論

4.1 理想化政策的歷史局限性 理想化的政策是指合理、正確的政策，具備合法性、合理性和可行性特征，只有理想化的政策才能更廣泛地被群眾所接受，并順利實(shí)施[10]?；诋?dāng)時(shí)的社會(huì)背景來看，醫(yī)用耗材加成政策是為了彌補(bǔ)政府投入不足而制定實(shí)施的一項(xiàng)政策，是特定時(shí)期的產(chǎn)物。這項(xiàng)政策曾經(jīng)在緩解政府的財(cái)政壓力及保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展等方面起到積極作用。然而，該政策忽視了政府的辦醫(yī)主體責(zé)任，削弱了公立醫(yī)院的公益性，同時(shí)不合理的付費(fèi)模式和不恰當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制，產(chǎn)生了誘導(dǎo)過度醫(yī)療的動(dòng)因，導(dǎo)致群眾看病貴。隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，政府逐步落實(shí)辦醫(yī)主體責(zé)任，并重視公立醫(yī)院公益性的回歸及從業(yè)人員勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)。因此，在當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下，實(shí)施取消醫(yī)用耗材加成政策已成為必然的選擇。

4.2 政策執(zhí)行主體的服務(wù)與監(jiān)管能力不足 政策執(zhí)行主體不僅指具體負(fù)責(zé)政策執(zhí)行的相關(guān)部門和人員，還包括管理制度、監(jiān)管體系和執(zhí)行的方式、方法、技巧和能力等[11-12]。醫(yī)用耗材加成政策的執(zhí)行主體包括物價(jià)部門、醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門等。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)知識密集型行業(yè)，在信息高度不對稱的情況下，由于缺乏協(xié)調(diào)配合，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”仍未真正實(shí)現(xiàn)，各上級主管部門的綜合服務(wù)能力有待提升。隨著“看病貴”問題的凸顯，單純通過指標(biāo)考核來管控“大處方”和過度醫(yī)療行為，不僅效果欠佳[1]，且限制了醫(yī)生的正常診療行為。規(guī)制與監(jiān)管是克服和矯正市場失靈、保證公立醫(yī)院公益性的重要手段，而現(xiàn)階段的各項(xiàng)條例、規(guī)章、制度尚不健全，在監(jiān)管方面存在漏洞，不能做到有效監(jiān)管，容易滋生腐敗行為。

4.3 政策執(zhí)行對象的認(rèn)知偏差和趨利行為 政策執(zhí)行對象指的是在執(zhí)行政策過程中，需要為政策做出改變的群體，即政策的直接影響者[13]。本研究的政策執(zhí)行對象為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員。政策執(zhí)行對象是政策能否得以有效執(zhí)行的直接因素，政策所針對的群體對政策的認(rèn)知程度、信任程度等都會(huì)對政策的執(zhí)行情況產(chǎn)生一定的影響。在政府長期投入不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍低于成本的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員充分認(rèn)同醫(yī)用耗材加成等收入是彌補(bǔ)政策性虧損及維持正常運(yùn)營的主要途徑。在醫(yī)用耗材加成政策下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅對醫(yī)用耗材購進(jìn)價(jià)缺乏降價(jià)動(dòng)機(jī)，而且缺乏管控從業(yè)人員使用醫(yī)用耗材，特別是高值耗材的動(dòng)力。甚至部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)默許從業(yè)人員誘導(dǎo)消費(fèi)的行為，比如將個(gè)人或科室創(chuàng)收與薪酬掛鉤，進(jìn)而造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長及增加患者疾病負(fù)擔(dān)。

4.4 政策執(zhí)行環(huán)境的沖突性 政策產(chǎn)生于一定的社會(huì)背景，并受到各種社會(huì)因素的影響與制約。政策執(zhí)行環(huán)境主要指與政策生存空間相關(guān)的政治、文化、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)因素[11]。首先，醫(yī)用耗材加成等政策執(zhí)行過程中，“誘導(dǎo)醫(yī)療”“過度醫(yī)療”等問題的出現(xiàn)，導(dǎo)致社會(huì)及患者負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)患信任度降低，矛盾激化，其政策副作用的危害已超過該政策的積極作用。其次，新醫(yī)改相關(guān)政策的出臺，國家重視公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革、保障公立醫(yī)院的公益性及減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)用耗材加成政策違背了國家新醫(yī)改的大政方針。最后，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用耗材品種多、數(shù)量大、覆蓋廣，同類甚至同種醫(yī)用耗材名稱各異，價(jià)格高低不一，政府缺乏對成本的有效監(jiān)控，價(jià)格虛高，且在國家下放醫(yī)用耗材定價(jià)權(quán)的情況下，各地市同一項(xiàng)目價(jià)格差率較大，部分項(xiàng)目價(jià)格差率在一倍以上，未實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一規(guī)范，合理比價(jià)”。由此可見，醫(yī)用耗材加成政策與現(xiàn)階段我國政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展相矛盾，取消醫(yī)用耗材加成政策符合時(shí)代要求。

5 建議與展望

5.1 全面取消醫(yī)用耗材加成，加強(qiáng)政府投入 緩解群眾“看病難、看病貴”問題是國家新醫(yī)改的基本目標(biāo)之一。取消醫(yī)用耗材加成，既是深化公立醫(yī)院綜合改革的重要舉措，又是減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、提升滿意度的有效途徑。2017年政府發(fā)布《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，指出要進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。隨著取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成政策的實(shí)施，公立醫(yī)院的收入以醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助為主，為維護(hù)及保障公立醫(yī)院的公益性，完善政府補(bǔ)償機(jī)制是關(guān)鍵。研究表明[14]，2013～2016年，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入年均增速為18.30%，財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比重由8.71%上升到9.81%，增加了1.1個(gè)百分點(diǎn)，表明政府持續(xù)加大了對公立醫(yī)院的財(cái)政支持。然而，在基本建設(shè)、設(shè)備購置、離退休人員、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)等方面的補(bǔ)助仍然不足，需要完善政府投入政策，建立動(dòng)態(tài)長效的投入機(jī)制。

5.2 調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，建立科學(xué)的價(jià)格形成機(jī)制 取消醫(yī)用耗材加成所減少的合理收入，由價(jià)格調(diào)整以及財(cái)政補(bǔ)助予以補(bǔ)償，但各地方政府根據(jù)財(cái)政情況，補(bǔ)償比例及具體舉措略有不同。價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整應(yīng)以體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主，同時(shí)，避免基于歷史數(shù)據(jù)的補(bǔ)償測算，局限于對公立醫(yī)院取消耗材加成部分的補(bǔ)償，忽略了對公立醫(yī)院開展高新技術(shù)的支持，而新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展離不開醫(yī)用耗材，特別是高值醫(yī)用耗材的使用[15]。因此，應(yīng)建立健全動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。

5.3 加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，完善共建共享機(jī)制 醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須讓醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方面改革聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保是基礎(chǔ)，醫(yī)療是核心，醫(yī)藥是關(guān)鍵。“三醫(yī)”缺乏聯(lián)動(dòng)則無法切實(shí)遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，亦難以有效緩解“看病貴”問題[16]。因此，政府須重視改革的系統(tǒng)性、協(xié)同性和整體性，建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的常態(tài)機(jī)制，共同研制取消醫(yī)用耗材加成的細(xì)化實(shí)施方案。衛(wèi)生部門依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況提出調(diào)價(jià)需求，聯(lián)合物價(jià)和醫(yī)保部門進(jìn)行前期測算，制訂調(diào)價(jià)方案；醫(yī)保部門根據(jù)基金運(yùn)行情況，制訂醫(yī)保支付與價(jià)格改革的銜接政策；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)用耗材生產(chǎn)與流通領(lǐng)域的監(jiān)管，完善醫(yī)用耗材的集中采購制度，將節(jié)省的資金用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整中[17]。

5.4 優(yōu)化信息技術(shù)支持，提升綜合監(jiān)管能力 綜合監(jiān)管是政策得以科學(xué)有效執(zhí)行的重要保障，而完善的數(shù)據(jù)和技術(shù)支持是綜合監(jiān)管的基礎(chǔ)。為切實(shí)緩解患者的疾病負(fù)擔(dān)、保障公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，首先需要減少醫(yī)用耗材價(jià)格虛高的情況，建議建立醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)測機(jī)制，特別是高值醫(yī)用耗材的價(jià)格變動(dòng)情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測高值醫(yī)用耗材的成本，并建立醫(yī)用耗材的集團(tuán)采購模式，降低采購成本。同時(shí)，將議價(jià)后的最終價(jià)格進(jìn)行掛網(wǎng)，供各公立醫(yī)院參考。探索建立醫(yī)改監(jiān)測信息共享系統(tǒng)，聯(lián)通政府各部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，定期收集、分析、評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營、醫(yī)用耗材使用情況等數(shù)據(jù)，為未來政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整提供參考。