沈正清，謝景凌，王旭東，王俊鴻，肖志滿，劉斌偉

(福建省晉江市醫(yī)院骨科，福建 晉江 362200)

股骨頸骨折約占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的50%，臨床常見[1-2]。1935年P(guān)auwels首次提出股骨頸骨折Pauwels分型理論，即根據(jù)骨折遠(yuǎn)段骨折線與水平線的夾角進(jìn)行分類。依據(jù)Pauwels角分為三型：Ⅰ型Pauwels<30°；Ⅱ型30°～50°；Ⅲ型>50°。根據(jù)Pauwels的理論，切線角度越大越垂直，骨折越不穩(wěn)定，PauwelsⅢ型為極不穩(wěn)定骨折。3枚空心釘加壓內(nèi)固定是當(dāng)前治療股骨頸骨折主要的固定方法，但空心釘內(nèi)固定后發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死的發(fā)生率仍居高不下。Spence等[3]的研究股骨頭壞死率高達(dá)29%。近年來一些學(xué)者不斷嘗試一些新的內(nèi)固定方法以期提高療效?？招尼敿觾?nèi)側(cè)支撐鋼板是近年新興的股骨頸骨折內(nèi)固定方法[4-5]。2015年11月至2018年10月，我們采用單純空心釘及空心釘與內(nèi)側(cè)支撐鋼板結(jié)合治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折58例，旨在探討空心螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板在PauwelsⅢ型股骨頸骨折治療中的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮股骨頸骨折；(2)閉合性PauwelsⅢ型；(3)單側(cè)股骨頸骨折；(4)成人，年齡<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨盆髖臼骨折；(2)皮膚外傷或者感染；(3)合并糖尿病等影響骨折愈合的基礎(chǔ)疾病。納入住院手術(shù)的PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者共58例，男39例，女19例；年齡24～60歲，平均(44.8±8.2)歲；左側(cè)21例，右側(cè)37例；均為閉合性損傷。根據(jù)住院號隨機(jī)分成兩組：單純空心釘組與空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組各29例，手術(shù)時間為傷后1～5 d，平均(3.0±0.9)d。兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、受傷至手術(shù)時間等影響因素的均衡性檢驗顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。本研究為前瞻性研究，獲晉江市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組患者的年齡、受傷至手術(shù)時間、性別、側(cè)別比較

1.2 治療方法 單純空心釘組：腰硬聯(lián)合或全身麻醉，取仰臥位，安裝牽引床，患肢外展位適當(dāng)牽引，后行內(nèi)收內(nèi)旋，C型臂透視正側(cè)位，證實骨折復(fù)位良好。作股骨大轉(zhuǎn)子下縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、股外側(cè)肌，顯露大轉(zhuǎn)子斜坡，向股骨頭方向打入3枚克氏針，C型臂透視正側(cè)位，證實克氏針位置滿意后，改為7.3 mm空心釘固定，空心釘置入股骨頭皮質(zhì)下約5 mm，拔除臨時固定克氏針。C型臂透視證實骨折復(fù)位滿意，沖洗術(shù)腔，逐層縫合切口。

空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組：采取同樣的麻醉及體位，取直接前方入路(direct anteriorapproach，DAA)切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿闊筋膜張肌、縫匠肌間隙，股直肌與臀中肌間隙分離暴露，于髂股韌帶表面結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，探查股骨頸斷端，直視下復(fù)位骨折斷端。按上組方法置入3枚7.3 mm空心釘。充分顯露股骨頸內(nèi)側(cè)至小轉(zhuǎn)子，取3～5孔預(yù)彎好的管形鋼板，置于股骨頸內(nèi)側(cè)，頭內(nèi)置入1枚螺釘，遠(yuǎn)折端置入2～3枚螺釘。C型臂透視證實骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置良好。用生理鹽水沖洗術(shù)腔，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。所有患者術(shù)后3個月內(nèi)行漸進(jìn)性免負(fù)重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個月后開始部分負(fù)重鍛煉，6個月過渡到正常活動。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)。比較骨折復(fù)位質(zhì)量采用Garden指數(shù)(正常正位X線片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線即180°)，其分為四級，Ⅰ級為優(yōu)：正位呈160°，側(cè)位180°；Ⅱ級為良：正位呈155°，側(cè)位180°；Ⅲ級為可：正位<155°或側(cè)位>180°；Ⅳ為差：正位<150°，側(cè)位>180°。比較術(shù)后并發(fā)癥如退釘、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮(>5 mm)等發(fā)生率。用Harris評分評定髖關(guān)節(jié)功能情況。

1.4 術(shù)后隨訪 隨防時間24～56個月，平均(30.6±6.1)個月。術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月及之后每年隨訪，攝髖關(guān)節(jié)X線片了解內(nèi)固定位置、骨折愈合、股骨頭形態(tài)等情況。檢查髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)評估比較 兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C型臂透視次數(shù)等計量資料檢驗符合正態(tài)分布。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C型臂透視次數(shù)比較

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較 與空心釘組比較，釘板結(jié)合組骨折復(fù)位質(zhì)量明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 與空心釘組比較，釘板結(jié)合組術(shù)后退釘、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮等發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組骨不連發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能評分檢驗符合正態(tài)分布。釘板結(jié)合組在術(shù)后6、12、24個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.5 典型病例 35歲男性患者，因高處墜落傷入院，入院診斷：左側(cè)PauwelsⅢ型股骨頸骨折。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后第2天在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨頸骨折切開復(fù)位3枚空心釘+內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予以預(yù)防血栓、對癥等處理。按上述時間原則行功能鍛煉。定期復(fù)查，術(shù)后半年骨折愈合。術(shù)后半年、1年、2年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)(見圖1～5)。

3 討 論

股骨頸在負(fù)重下外上方承受拉應(yīng)力，內(nèi)下方承擔(dān)壓應(yīng)力，為適應(yīng)這兩種應(yīng)力，骨小梁形成了兩種排列系統(tǒng)，即外上方的張力骨小梁系統(tǒng)和內(nèi)下方的壓力骨小梁系統(tǒng)。股骨頸骨折時，兩種應(yīng)力系統(tǒng)中斷破壞。PauwelsⅢ型股骨頸骨折由于骨折線陡峭，尚存在極大的剪切應(yīng)力。股骨頸骨折的手術(shù)治療，首先需要將骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)張力骨小梁系統(tǒng)與壓力骨小梁系統(tǒng)的原始連續(xù)性，其次提供可靠的內(nèi)固定。股骨頸骨折復(fù)位的質(zhì)量是影響股骨頸骨折愈合及股骨頭壞死的重要因素[4]。復(fù)位方法包括閉合復(fù)位和切開復(fù)位兩種，閉合復(fù)位的效果主要通過術(shù)中透視監(jiān)測判定，復(fù)位質(zhì)量難以保證，有一定的局限性。我們的研究認(rèn)為，切開復(fù)位在直視下操作，術(shù)中可使用克氏針或Schanz釘輔助復(fù)位、臨時固定，是最確切、最可靠的復(fù)位方式，術(shù)后Garden指數(shù)評價也證實切開復(fù)位優(yōu)良率明顯更高。我們的研究表明切開復(fù)位還可明顯降低術(shù)中透視次數(shù)，減少輻射暴露，有利于骨折愈合。有研究指出切開復(fù)位，釋放髖關(guān)節(jié)內(nèi)積血積液，減低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，即減輕“填塞效應(yīng)”，有助于使閉塞的血管重新開放，有利于恢復(fù)股骨頭的血運(yùn)[5]。

圖1 術(shù)前正位X線片示左股骨頸骨折 圖2 術(shù)中克氏針控制股骨頭旋轉(zhuǎn)，Schanz釘輔助復(fù)位臨時固定 圖3 術(shù)后X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好

圖4 術(shù)后6周X線片示骨折復(fù)位無丟失，少許骨痂生長，內(nèi)固定位置良好 圖5 術(shù)后6個月X線片示左髖骨折愈合，內(nèi)固定位置良好

股骨頸骨折的內(nèi)固定方式多樣，有動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、鋼板、空心釘?shù)取＿@其中空心釘使用最為廣泛，空心釘固定有多種形式，數(shù)量上有2～4枚釘固定[6-8]，分布上有“品”字、倒“品”字、“F”形等[9-10]。易波德等[11]對股骨頸骨折分2枚釘組與3枚釘組進(jìn)行對比研究，結(jié)果認(rèn)為兩組在骨折愈合、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即股骨頸骨折復(fù)位后用2枚空心釘固定就可獲得滿意的臨床療效。阮哲等[9]評價正三角和倒三角排列空心釘治療股骨頸骨折的療效，納入8項隊列研究，共計1 150例患者，用Meta和試驗序貫分析得出結(jié)論，倒三角組較正三角組在縮短手術(shù)時間、減少失血量方面方面優(yōu)勢明顯，但在股骨頭壞死、骨折不愈合、末次隨訪患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分<70分方面兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以，空心釘選擇的數(shù)量及分布上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折多為粉碎性骨折，有效置釘空間有限，我們采用3枚空心釘固定；分布上盡量成倒三角形，但不做苛刻要求，這樣即可縮短手術(shù)時間，又可減少反復(fù)調(diào)整造成的手術(shù)創(chuàng)傷。3枚空心釘具有較好的抗旋性，能對骨折斷裂持續(xù)加壓，有利于骨折愈合，是目前股骨頸骨折治療的首選方法[12]。但股骨頸骨折特別是Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折單純空心釘固定術(shù)后，退釘、骨不連、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。Ye等[13]提出Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的治療需考慮剪切應(yīng)力的因素。Min等[14]根據(jù)支撐鋼板外固定原理將支撐鋼板放置于股骨頸骨折線前下方，以抵抗滑動和剪切力。生物力學(xué)研究表明內(nèi)側(cè)支撐鋼板可提供足夠的固定強(qiáng)度，與常規(guī)空心釘結(jié)合使用，既保留了空心釘良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，又直接抵抗了骨折端的剪切力，為骨折創(chuàng)造穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境[15]。我們的研究表明空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板的應(yīng)用，退釘、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮等術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。內(nèi)側(cè)支撐鋼板限制了空心釘?shù)某掷m(xù)加壓作用，是否會影響骨折愈合呢？我們的研究提示骨不連發(fā)生率并未增加。不過術(shù)中需注意的是，骨折復(fù)位后，需先行空心釘固定，形成初始加壓，再行內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定。Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折多為高能量損傷，常為粉碎性骨折，因受優(yōu)勢外旋力的影響，骨折塊多數(shù)在股骨頸后側(cè)，一般不影響內(nèi)側(cè)支撐鋼板的放置。如果骨折塊累及內(nèi)側(cè)，影響股骨頭側(cè)螺釘?shù)闹萌?，可考慮內(nèi)側(cè)放置“T”型或“L”型鋼板，可有效避開粉碎性骨折塊，行有效固定。有學(xué)者提出假設(shè)，能否支撐鋼板遠(yuǎn)端螺釘固定，近端不固定，這樣既發(fā)揮內(nèi)側(cè)支撐鋼板對抗剪切力的作用，又保留空心釘?shù)某掷m(xù)動態(tài)加壓[16]，其療效有待后續(xù)臨床研究。

股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率高，這也與股骨頭脆弱的血運(yùn)特點有關(guān)，股骨頭為單向血運(yùn)供應(yīng)，骨折后血運(yùn)嚴(yán)重破壞，無法通過側(cè)支循環(huán)代替，術(shù)中最大限度保護(hù)股骨頭血運(yùn)是股骨頸骨折手術(shù)的原則。股骨頸的血運(yùn)公認(rèn)主要由旋股內(nèi)側(cè)動脈供應(yīng)，旋股內(nèi)側(cè)動脈從股深動脈發(fā)出后由內(nèi)向外走行于股骨頸后側(cè)。有學(xué)者認(rèn)為旋股外側(cè)動脈不供應(yīng)股骨頭的血運(yùn)[17]，有學(xué)者則提出旋股外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭的20%～30%血運(yùn)[18]。DAA入路為前側(cè)肌間隙入路，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，不損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈，幾乎不干擾股骨頭血運(yùn)供應(yīng)。有學(xué)者研究[19-21]，如將股骨頭和頸看成一個鐘面，12～6點分別為股骨頭的上下極，3～9點分別為股骨頭的前后極，那么從股骨頸向股骨頭的血供主要通路分布在6～12點的區(qū)域，即在股骨頸后側(cè)區(qū)域，而2～6點的區(qū)域血供極少，即在股骨頸前內(nèi)側(cè)區(qū)域。內(nèi)側(cè)支撐鋼板即放置于股骨頸內(nèi)側(cè)，故很少干擾股骨頭血運(yùn)供應(yīng)。我們的研究結(jié)果也證實了這一點，雖然切開復(fù)位手術(shù)時間更長，術(shù)中出血更多，但不增加股骨頭壞死風(fēng)險。綜上，在Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的復(fù)位內(nèi)固定治療中，空心釘組有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點，對于全身狀況差，不能耐受長時間手術(shù)的病例仍是較好的選擇。空心釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板組則術(shù)中透視次數(shù)少，術(shù)后并發(fā)癥如退釘、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮等發(fā)生率低，髖關(guān)節(jié)Harris評分高，療效更優(yōu)。但本研究的樣本量較少，需要更大量的病例研究。本組病例隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效還有待后續(xù)進(jìn)一步觀察。