儲濤，管之也，陳文建，孫軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院骨科，安徽 合肥 231000)

兒童拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱為扳機(jī)拇和彈響拇，在1歲兒童中發(fā)病率為3.3‰[1]?？梢允请p側(cè)發(fā)病，但單側(cè)發(fā)病多見，絕大多數(shù)雙側(cè)發(fā)病的拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒在最初就診時(shí)就有雙側(cè)受累[2]。其病因尚無定論，有的認(rèn)為是先天性的，有的認(rèn)為是后天的，最新有研究表明拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒拇長屈肌腱增大導(dǎo)致與A1滑車不匹配，造成卡壓[3]。臨床治療方法有保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要包括手法按摩、夾板、支具等。對于Sugimoto[4]分期中Ⅳ期的患兒自發(fā)緩解率低，建議手術(shù)治療[5]。但對于患兒的最佳手術(shù)年齡還沒有明確的結(jié)論。有人報(bào)道手術(shù)松解推遲到孩子3歲以上，會增加指間關(guān)節(jié)攣縮的可能性[6]。有人認(rèn)為初次手術(shù)年齡在2.5歲以下的患兒具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。畢軍花等[8]報(bào)道腱鞘松解治療6歲以下兒童拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎獲得良好的效果。在臨床工作中會遇到部分患兒因?yàn)檠诱`治療或者癥狀發(fā)現(xiàn)晚致手術(shù)時(shí)年齡較大。本文研究的目的是通過回顧6歲以上兒童的手術(shù)治療結(jié)果，分析6歲以上兒童手術(shù)治療的相關(guān)問題和并發(fā)癥。我們對22例年齡6歲以上接受腱鞘松解的板機(jī)拇患兒進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Sugimoto分期(見表1)中的Ⅳ期患兒；(2)保守治療失敗的Sugimoto Ⅱ、Ⅲ期患兒；(3)年齡≥6歲，不伴有其他畸形者；(4)隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<6歲；(2)伴有嚴(yán)重的其他畸形者；(3)術(shù)后復(fù)發(fā)需二次手術(shù)者；(4)失訪者。

表1 拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎Sugimoto分期

1.2 一般資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，收集我科2014年6月至2019年6月入院的拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒資料，22例患兒納入本研究。其中男7例，女15例；年齡6歲1個(gè)月～9歲3個(gè)月，平均7歲4個(gè)月，其中6～7歲11例，7～8歲8例，8～9歲2例，9～10歲1例；單指13例(右手指6例，左手指7例)，雙指9例，一共31拇，其中Sugimoto Ⅱ期2例，Sugimoto Ⅲ期3例，Sugimoto Ⅳ期26例，病史時(shí)長最長為96個(gè)月，最短為5個(gè)月，平均時(shí)長為(39.4±26.3)個(gè)月。本研究中有一對異卵雙胞胎，一男一女，男孩是雙側(cè)發(fā)病，病史時(shí)長60個(gè)月，女孩是單側(cè)發(fā)病，病史時(shí)長為24個(gè)月，患兒無拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎家族史。

1.3 手術(shù)方法 患兒麻醉平穩(wěn)后取仰臥位，上臂近端置止血帶，消毒手術(shù)視野，鋪巾，止血帶充氣。沿拇指掌指關(guān)節(jié)橫紋處行一1 cm左右長橫切口，分離皮下組織，注意勿傷及血管神經(jīng)，向兩側(cè)牽開皮瓣與神經(jīng)血管組織，顯露拇長屈肌腱鞘，縱形切開，上下徹底松解狹窄的腱鞘，切開A1滑車，切除部分纖維帶，見指間關(guān)節(jié)活動(dòng)無伸直屈曲受限。松開止血帶，充分止血?？晌站€全層縫合切口，外置無菌貼。術(shù)后24～48 h被動(dòng)活動(dòng)拇指關(guān)節(jié)一次，防止黏連發(fā)生。

1.4 隨訪及療效評價(jià)指標(biāo) (1)治愈標(biāo)準(zhǔn)參照Han等[9]研究中的定義，即拇指活動(dòng)無受限，指間關(guān)節(jié)伸直達(dá)0°。(2)術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)血管損傷、肌腱損傷、切口感染等。

2 結(jié) 果

22例手術(shù)切口均一期愈合，獲13～73個(gè)月隨訪，其中隨訪超過6年者1例，隨訪5年者4例，隨訪4年者2例，隨訪3年者3例，隨訪2年者6例，隨訪不足2年者6例，平均為(29.4±16.0)個(gè)月。31拇中有1例術(shù)后嵌頓復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)預(yù)后良好；2例與正常拇指相比，伸直輕度受限(-20°)，術(shù)前均為Sugimoto Ⅳ期，其中有1例合并殘留彈響；剩余28拇屈伸自如同正常拇指，無屈曲畸形殘留及復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)到90.3%。術(shù)后拇指感覺、肌力均正常，術(shù)中及術(shù)后無一例發(fā)生血管神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥。

典型病例為一6歲女孩，以“右手拇指伸直受限20個(gè)月”入院，診斷為右拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎?；疾『笪葱刑厥庵委?。擇期在全麻下行腱鞘松解術(shù)。術(shù)后無明顯并發(fā)癥。術(shù)后末次隨訪指間關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限。治療前后功能像見圖1～2。

圖1 術(shù)前大體照示拇指指間關(guān)節(jié)伸直受限 圖2 術(shù)后2年隨訪照示指間關(guān)節(jié)伸直無受限

3 討 論

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎會導(dǎo)致拇指指間關(guān)節(jié)屈曲或伸展困難，該病在兒童中常見。嬰兒對拇指的功能要求低，因此拇指的功能異?？赡懿粫蛔⒁獾?。保守治療的時(shí)間有時(shí)候耗時(shí)較長，這可能間接延遲了部分患兒最后的手術(shù)年齡。還有部分家長對該疾病重視不夠以及對手術(shù)存在疑慮導(dǎo)致患兒治療時(shí)年齡較大。

本文通過回顧6歲以上拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒的手術(shù)治療結(jié)果，分析較大年齡兒童手術(shù)治療相關(guān)的問題和并發(fā)癥。本組研究中有1例拇指術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.2%，與Edwards等[7]報(bào)道1%～4%的復(fù)發(fā)率相類似。二次手術(shù)時(shí)見腱鞘松解不徹底，用剪刀從腱鞘切口探入，然后輕微用力挑起腱鞘，沿著上下縱軸切開腱鞘，剪刀口幅度不宜過大，避免損傷肌腱。祝斌等[10]報(bào)道3例拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎術(shù)后復(fù)發(fā)原因?yàn)殡烨仕山獠粡氐祝珹1滑車周圍可能還存在一些變異的環(huán)狀滑車，這需要做更廣泛的切開。腱鞘松解成功的指征暫無定論。本文研究中腱鞘松解成功標(biāo)準(zhǔn)是指間關(guān)節(jié)伸直屈曲活動(dòng)無受限。Wilkerson等[11]提出檢驗(yàn)腱鞘松解成功的方法：首先，通過最大限度地伸展手腕，同時(shí)擠壓前臂掌側(cè)1/3處的拇長屈肌腱的肌腹來模擬拇長屈肌腱的主動(dòng)屈曲。其次，通過最大限度地屈曲手腕和拇指掌指關(guān)節(jié)，誘導(dǎo)指間關(guān)節(jié)的伸展。如果在這兩種組合動(dòng)作中，患兒的拇指可以不受阻礙地屈曲和伸展，那么就可以確認(rèn)完全松解。

本研究中有2例(6.5%)術(shù)后拇指伸直輕度受限(-20°)。2例出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)輕度伸直受限的患兒，術(shù)前均為Sugimoto Ⅳ期，這可能是指間關(guān)節(jié)長期處于屈曲位造成肌腱攣縮引起的。其中1名患兒手術(shù)時(shí)年齡6歲3個(gè)月，病史為12個(gè)月，另1名患兒年齡6歲6個(gè)月，病史36個(gè)月，相對于本組平均病史時(shí)長(39.4±26.3)個(gè)月，2例出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)伸直受限患兒的病史時(shí)間不長。這可能存在個(gè)體差異性。術(shù)后指間關(guān)節(jié)攣縮不是6歲以上兒童特有癥狀，畢軍花等[8]報(bào)道的1歲1個(gè)月～6歲1個(gè)月的21例拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒中有4例腱鞘松解術(shù)后出現(xiàn)拇指指間關(guān)節(jié)伸直輕度受限(-15°)。同時(shí)Han等[9]報(bào)道23例5歲以上患兒[平均年齡(7.46±2.32)歲]術(shù)后拇指均活動(dòng)正常，無屈曲攣縮。這支持了較大年齡兒童手術(shù)后能夠獲得滿意療效的觀點(diǎn)。

東亞的兒童板機(jī)拇非手術(shù)治療緩解的可能性較高。如韓國的Baek等[12]隨訪了71例拇指扳機(jī)指患兒，其中45例(63%)患兒自發(fā)緩解，自發(fā)緩解的中位數(shù)時(shí)間為48個(gè)月。日本的Koh等[13]報(bào)道拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎夾板夜間治療組24例(92%)患兒病情完全緩解，平均時(shí)長22個(gè)月；自然觀察組23例(60%)患兒病情完全緩解，平均時(shí)長為59個(gè)月。中國的陳楠等[14]報(bào)道兒童拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎保守治療的治愈率為92.9%。在以上自發(fā)緩解的病例中，有著較長的觀察期。鑒于非手術(shù)治療的治愈率較高以及較大年齡兒童術(shù)后效果滿意，筆者認(rèn)為可以延長對于拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒癥狀前瞻性觀察的時(shí)間以及保守治療的時(shí)間。

綜上所述，6歲以上拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患兒使用腱鞘松解的手術(shù)治療，大部分能夠獲得成功的松解和令人滿意的臨床結(jié)果。從實(shí)用的角度看，即使在延誤診斷或延遲治療的情況下導(dǎo)致患兒手術(shù)時(shí)年齡較大，手術(shù)治療也能取得令人滿意的結(jié)果，這也為各種保守治療方法提供了更長的操作時(shí)間。本研究具有一些局限性，如回顧性研究的設(shè)計(jì)和相對較小的樣本量。