孫永強(qiáng)，劉國(guó)杰，李帥壘，葉曄，陳曉波，劉沛，蔡一強(qiáng)

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)手術(shù)之一，用于治療終末期關(guān)節(jié)炎以及其他相關(guān)膝關(guān)節(jié)疾病，可快速、有效改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。隨著加速康復(fù)理念的應(yīng)用，臨床逐漸注重手術(shù)安全性、康復(fù)速度與患者滿意度[2-3]。止血帶廣泛用于術(shù)中止血及改善手術(shù)視野，可創(chuàng)造干凈的截骨面環(huán)境，利于骨面-骨水泥-假體的固定[4]。氣囊止血帶的使用仍存在一些弊端，如大腿腫脹、皮膚水皰、肌肉萎縮、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓，延緩了康復(fù)過(guò)程，降低了患者滿意度等[5]。圍手術(shù)期的精細(xì)化管理對(duì)止血帶的使用提出了更高的要求。TKA術(shù)中是否使用止血帶、止血帶的使用方式、安全壓力與時(shí)限等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，且對(duì)術(shù)后康復(fù)情況的影響仍需進(jìn)一步研究。驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)(以色列生產(chǎn))，具有良好的驅(qū)血與止血功能，作為一種新理念與技術(shù)被提出，在國(guó)外已廣泛用于創(chuàng)傷骨科、膝關(guān)節(jié)置換、手足外科、四肢血管外科與神經(jīng)外科等[6-7]，現(xiàn)已逐步應(yīng)用至國(guó)內(nèi)骨科臨床。

本文從圍手術(shù)期失血情況與術(shù)野清晰度、術(shù)后疼痛、功能康復(fù)及并發(fā)癥等方面，回顧性回顧2020年4月至2020年10月于我院行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，分析氣囊止血帶與驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)的臨床療效，為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中止血帶的選擇與應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者52例，男7例，女44例；年齡50～75歲。按序列研究法分為兩組，其中25例(20例單膝，5例雙膝，共30膝)使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)，27例(24例單膝，3例雙膝，共30膝)使用氣囊止血帶。術(shù)前兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～75歲；(2)首次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，如雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)，兩次手術(shù)均使用相同的驅(qū)血止血方式，且兩次手術(shù)間隔期為10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(2)下肢開(kāi)放性外傷；(3)凝血功能異?；蜷L(zhǎng)期服用抗凝藥物，血液系統(tǒng)疾病；(4)下肢深靜脈血栓，肺栓塞、腦栓塞，心梗、腦梗等；(5)肢體感染或惡變或水腫；(6)有周圍神經(jīng)、血管疾病史；(7)三級(jí)高血壓，未能有效控制。

1.2 手術(shù)方法 所有患者接受相同的圍手術(shù)期治療策略：初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、疼痛控制和康復(fù)鍛煉。手術(shù)在氣管插管下全麻進(jìn)行，由同一主任醫(yī)生完成，采用骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體，膝關(guān)節(jié)正中入路，髕骨常規(guī)保留。對(duì)于需接受雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的患者，通常在一側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，康復(fù)鍛煉10 d，接受對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)。

采用多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前2 d口服塞來(lái)昔布(200 mg，Bid)，術(shù)前超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯(0.2%羅哌卡因，20 mL)。止血藥物氨甲環(huán)酸的應(yīng)用：切皮前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0 g(0.25 g/5 mL)；關(guān)節(jié)囊縫合時(shí)，關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸溶液(氨甲環(huán)酸1.0 g+羅哌卡因20 mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，用生理鹽水稀釋共100 mL)；關(guān)閉切口時(shí)，靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0 g。常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染。

驅(qū)血止血環(huán)組，術(shù)前根據(jù)患者血壓、患肢長(zhǎng)度(腳趾或手指至阻斷部位的長(zhǎng)度)、阻斷部位肢體周長(zhǎng)，選擇合適的驅(qū)血止血環(huán)型號(hào)與規(guī)格。在消毒與鋪巾后，打開(kāi)雙層無(wú)菌包裝的驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)(環(huán)氧乙烷滅菌)，從腳趾套入，用拉繩沿著肢體方向(軸向牽引)緩慢向上拉伸直至止血部位(腹股溝附近)。氣囊止血帶組，氣囊止血帶綁縛在大腿中上1/3處，止血帶充氣前抬高患肢或用彈力繃帶驅(qū)血，止血帶壓力280～300 mm Hg，袖帶寬度約11 cm。所有手術(shù)，術(shù)中收縮壓控制在100～120 mm Hg，平均動(dòng)脈壓70～80 mm Hg。止血帶從切皮前開(kāi)始應(yīng)用，直至關(guān)節(jié)囊縫合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸溶液后釋放，然后逐層縫合關(guān)閉切口。根據(jù)臨床情況放置引流管，術(shù)畢自足部至大腿使用彈力繃帶加壓包扎。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入6 h，雙側(cè)小腿氣壓輔助治療，術(shù)后6～8 h開(kāi)始給予抗凝藥物治療，術(shù)后24 h內(nèi)給予抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)后前2天自控式鎮(zhèn)痛泵(100 mL，滴速2 mL/h)及持續(xù)給予靜脈或口服非甾體藥物、弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛直至出院。每日傷口局部物理降溫、紅外治療，股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸與趾屈鍛煉，次日開(kāi)始下地負(fù)重活動(dòng)行走鍛煉，以及全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的伸膝、屈膝鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄所有患者基本資料，如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等。根據(jù)術(shù)中紗布?jí)K的重量變化、沖洗瓶體積變化計(jì)算術(shù)中顯性失血量。檢測(cè)患者術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白水平、紅細(xì)胞比容，根據(jù)Gross[8]線性方程和Nadler公式[9]計(jì)算紅細(xì)胞容量及總失血量。

主要指標(biāo)：記錄術(shù)中止血帶放松前失血量、總失血量、術(shù)中視野清晰度VAS評(píng)分[10]、止血帶使用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間次級(jí)指標(biāo)：(1)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)止血帶部位肌肉疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛；(2)應(yīng)用Lovett肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后肌力；(3)患者于仰臥位測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)；(4)其他指標(biāo)，如深靜脈血栓及發(fā)生率、弱阿片類藥物(曲馬多)的需求、輸血情況；(5)記錄并發(fā)癥如止血部位皮膚損傷、腫脹、神經(jīng)損傷、切口紅腫、感染發(fā)生率等。

清晰度VAS評(píng)分(滿分為10分，1分視野差，10分視野最優(yōu))，評(píng)分細(xì)則如下：1～2分，皮膚切開(kāi)時(shí)出血，手術(shù)全程出血明顯；3～4分，組織顯著滲血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)顯著積血；5～6分，組織滲血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)輕微積血，肌肉、脂肪等組織結(jié)構(gòu)模糊；7～8分，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血但無(wú)積血，肌肉、脂肪等組織結(jié)構(gòu)可見(jiàn)，截骨面滲血；9～10分，手術(shù)全程無(wú)明顯滲血，肌肉、脂肪等組織結(jié)構(gòu)清晰可辨，截骨面干凈。

2 結(jié) 果

2.1 止血帶的術(shù)中應(yīng)用 驅(qū)血止血環(huán)組共25例30膝，驅(qū)血止血環(huán)型號(hào)：大號(hào)橙色3膝，大號(hào)棕色5膝，加大號(hào)黑白色22膝(見(jiàn)圖1)。氣囊止血帶組27例30膝，由于其袖帶較寬，手術(shù)區(qū)域較窄，術(shù)中肢體活動(dòng)度受限，切口組織血漬明顯(見(jiàn)圖2)。

2.2 失血量與視野清晰度 手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間、術(shù)中止血帶放松前失血量、總失血量與血紅蛋白減少值等統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。驅(qū)血止血環(huán)組止血帶應(yīng)用時(shí)間(64.10±4.98)min與手術(shù)時(shí)間(73.03±6.11)min明顯少于氣囊止血帶組的止血帶應(yīng)用時(shí)間(0.73±13.13)min(P=0.01)與手術(shù)時(shí)間(79.33±14.57)min(P=0.04)。術(shù)中視野清晰度VAS比較，驅(qū)血止血環(huán)組(8.90±6.11)分，優(yōu)于氣囊止血帶組(7.27±0.78)分(P<0.01)。止血帶放松前失血量比較，驅(qū)血止血環(huán)組(15.27±6.75)mL，顯著少于氣囊組的(76.48±9.53)mL，P<0.01。兩組總失血量、術(shù)后第1天與第3天血紅蛋白水平，以及血紅蛋白最大減少值的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

a 穿戴驅(qū)血止血環(huán)后，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊 b 沖洗前的截骨面 c 安裝假體后沖洗液

a 氣囊止血帶下打開(kāi)關(guān)節(jié)囊 b 沖洗前切口組織血漬明顯 c 安裝假體后沖洗液

2.3 疼痛評(píng)分

2.3.1 止血部位肌肉疼痛評(píng)分 分別于術(shù)后第1天、2天、3天、5天與出院時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)止血部位肌肉疼痛。術(shù)后前3天，驅(qū)血止血環(huán)組止血部位大腿疼痛評(píng)分低于氣囊止血帶組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

2.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 術(shù)后前3天，驅(qū)血止血環(huán)組的疼痛VAS評(píng)分優(yōu)于氣囊組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

2.4 股四頭肌肌力評(píng)分 采用Lovett評(píng)分評(píng)價(jià)股四頭肌肌力，術(shù)后前3天驅(qū)血止血環(huán)組股四頭肌肌力評(píng)分優(yōu)于氣囊止血帶組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表5)。

2.5 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 患者于仰臥位，采用長(zhǎng)臂測(cè)角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后前3天驅(qū)血止血環(huán)組較膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度表現(xiàn)良好(見(jiàn)表6)。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 患者術(shù)后切口均愈合良好，未發(fā)現(xiàn)感染及假體松動(dòng)，止血部位未發(fā)現(xiàn)皮膚損傷等。隨著患者下床活動(dòng)，患肢常出現(xiàn)輕微腫脹，均未發(fā)現(xiàn)惡性腫脹。雙下肢動(dòng)靜脈超聲結(jié)果表明，下肢深靜脈血栓多為肌間靜脈血栓。驅(qū)血止血環(huán)組發(fā)生率顯著低于氣囊止血帶組(P=0.04，見(jiàn)表7)。

表2 兩組術(shù)中清晰度與失血情況比較

表3 兩組止血部位大腿肌肉疼痛VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較分)

表5 兩組Lovett肌力評(píng)分比較分)

表6 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表7 兩組臨床指標(biāo)比較[例(%)]

3 討 論

TKA術(shù)中止血帶的優(yōu)化應(yīng)用，是圍手術(shù)期管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)作為一種新型驅(qū)血止血工具，具有無(wú)菌性、卓越的驅(qū)血與止血性能，且有多種型號(hào)與規(guī)格，可滿足臨床對(duì)止血帶個(gè)性化應(yīng)用的需求。本文從圍手術(shù)期驅(qū)血與止血性能、術(shù)野清晰度、功能康復(fù)、并發(fā)癥等方面，對(duì)比研究氣囊止血帶與驅(qū)血止血環(huán)的臨床療效，為TKA術(shù)中止血帶的選擇與優(yōu)化提供策略。

在術(shù)中視野清晰度方面，驅(qū)血止血環(huán)組術(shù)中打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，磨損軟骨清晰可見(jiàn)，肌肉脂肪組織干燥，無(wú)血漬；術(shù)中截骨面干燥、無(wú)血液滲出；術(shù)后引流瓶沖洗液血色較淡，手術(shù)全程失血較少。氣囊止血帶組，截骨面滲血，手術(shù)空間較窄且關(guān)節(jié)囊周圍組織充滿血漬；術(shù)后引流瓶血液顏色較深，手術(shù)全程失血較多。從術(shù)中照片可直觀看出驅(qū)血止血環(huán)組的驅(qū)血止血性能優(yōu)于氣囊止血帶組。本研究同時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)中視野清晰度，驅(qū)血止血環(huán)組優(yōu)于氣囊止血帶組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。驅(qū)血止血環(huán)驅(qū)血與止血性能較好，可為術(shù)者提供良好的手術(shù)環(huán)境。為進(jìn)一步考察驅(qū)血與止血性能，我們統(tǒng)計(jì)分析了術(shù)中止血帶放松前的失血量，驅(qū)血止血環(huán)組顯著少于氣囊組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可顯著降低術(shù)中失血量，有助于術(shù)中血液管理。Blond等[11]認(rèn)為彈力繃帶或抬高患肢驅(qū)血時(shí)，最大驅(qū)血量約為67%。Demirkale等[12]研究表明，在TKA術(shù)中，驅(qū)血止血環(huán)驅(qū)血量達(dá)到95%，可降低輸血率及失血量。本研究中兩組的總失血量與輸血率差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)中止血帶釋放的時(shí)機(jī)有一定關(guān)系。

在手術(shù)時(shí)間方面，雖然主要依賴醫(yī)生的手術(shù)技巧，但良好的手術(shù)視野，也有助于提升手術(shù)效率，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間[13-14]。本研究考察了術(shù)中止血帶使用時(shí)間與手術(shù)時(shí)間，結(jié)果表明驅(qū)血止血環(huán)組均優(yōu)于氣囊止血帶組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。止血帶的使用對(duì)術(shù)后康復(fù)存在一定影響，通過(guò)直接或間接作用對(duì)下肢神經(jīng)、血管、肌肉等軟組織產(chǎn)生影響，最終影響術(shù)后患肢的功能恢復(fù)。其中，疼痛是TKA術(shù)后常見(jiàn)的癥狀之一，皮膚和深部組織受到擠壓后均可導(dǎo)致肢體疼痛，以及止血帶引起的缺血/再灌注損傷，則會(huì)加重肢體疼痛與腫脹。廖云健等[15]研究表明，止血帶壓迫時(shí)長(zhǎng)是肌肉軟組織損傷程度的決定因素，而非缺血再灌注損傷。本研究結(jié)果顯示，驅(qū)血止血環(huán)組術(shù)后前3天止血帶部位大腿疼痛VAS評(píng)分明顯低于氣囊止血帶組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Demirkale等[12]研究表明TKA術(shù)后疼痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛需求方面，驅(qū)血止血環(huán)優(yōu)于氣囊止血帶。止血帶袖帶越寬且壓強(qiáng)越高，止血帶對(duì)肢體損傷越大，疼痛越顯著[16-17]，袖帶較寬，易引起肌筋膜形變，引發(fā)疼痛。驅(qū)血止血環(huán)較窄可穿戴至腹股溝處，可減少對(duì)肌筋膜的擠壓，從而減少疼痛。

止血帶對(duì)下肢軟組織的損傷還表現(xiàn)為對(duì)股四頭肌功能的影響，將影響術(shù)后早期康復(fù)。止血帶對(duì)術(shù)后肌力的影響，尚未得到一致結(jié)論。有研究表明，TKA術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，不使用止血帶組股四頭肌肌力優(yōu)于使用止血帶組[18]。但孫嘯等[19]通過(guò)肌力等級(jí)來(lái)衡量股四頭肌肌力，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)止血帶的使用會(huì)對(duì)TKA術(shù)后肌力產(chǎn)生影響。本研究采用Lovett肌力評(píng)分衡量股四頭肌肌力，結(jié)果顯示術(shù)后第1、2與3天，驅(qū)血止血環(huán)組股四頭肌肌力優(yōu)于氣囊止血帶組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在TKA手術(shù)中，股四頭肌肌力減弱是多因素的，其中可能因?yàn)橹寡獛У闹苯訑D壓損傷或缺血/再灌注[14，20]。術(shù)后股四頭肌力的恢復(fù)有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也可作為預(yù)測(cè)長(zhǎng)期關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)。術(shù)后早期，驅(qū)血止血環(huán)組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于氣囊組，其與術(shù)后股四頭肌肌力有很大關(guān)聯(lián)。在術(shù)后早期1個(gè)月內(nèi)，止血帶對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有較大影響，但不會(huì)長(zhǎng)期影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[21]。

隨著加速康復(fù)理念的普及以及大家對(duì)骨科手術(shù)后靜脈血栓預(yù)防的重視，目前TKA術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率已大大降低，有癥狀的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為3.36%[22]。本研究中驅(qū)血止血環(huán)組肌間靜脈血栓發(fā)生率顯著低于氣囊止血帶組(P<0.05)。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。TKA手術(shù)驅(qū)血不徹底，極易引起下肢血液瘀滯，從而誘發(fā)血栓形成[11]。采用傳統(tǒng)彈力繃帶驅(qū)血時(shí)，驅(qū)血不徹底，血液瘀滯，同時(shí)小腿腓腸肌受驅(qū)血繃帶擠壓力不均勻，引發(fā)靜脈損傷，則進(jìn)一步加劇下肢血栓的形成。驅(qū)血止血環(huán)驅(qū)血效果較好，下肢殘留血液較少，不易引起血液瘀滯，從而可降低血栓發(fā)生率。本研究與Demirkale等[12]報(bào)道一致，驅(qū)血止血環(huán)可降低TKA術(shù)后血栓發(fā)生率。

在預(yù)防感染方面，本研究雖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染病例。但有研究表明[12，23]，驅(qū)血止血環(huán)可降低TKA術(shù)后感染率，可能原因?yàn)轵?qū)血止血環(huán)為無(wú)菌產(chǎn)品(環(huán)氧乙烷消毒)，而氣囊止血帶是非無(wú)菌的，且反復(fù)使用。Thompson等[24]研究表明氣囊止血帶存在微生物定殖，細(xì)菌很容易通過(guò)無(wú)菌紡織物達(dá)到傷口，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，相較于氣囊止血帶，驅(qū)血止血環(huán)驅(qū)血更充分，可獲得清晰的手術(shù)視野，降低血液損失，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后早期，驅(qū)血止血環(huán)可減少對(duì)肢體的擠壓損傷，降低大腿疼痛，利于股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，加速患者康復(fù)，提升患者滿意度。本研究的不足之處在于僅局限于患者住院期間的隨訪，缺乏術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步研究。