曾祥鴻，梁博偉，謝克恭，彭金輝，盧賢哲

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 百色 533000；2.玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

隨著對(duì)頸椎病發(fā)生發(fā)展的深入認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的學(xué)者開始研究頸椎矢狀位平衡對(duì)脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的影響[1]，而頸椎手術(shù)也可能會(huì)影響頸椎矢狀面參數(shù)并加速頸椎退化。應(yīng)用零切跡椎間融合器的頸椎前路間盤切除椎間融合內(nèi)固定(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)在CSM的治療中療效確切，除能減壓神經(jīng)和脊髓外，也能減少對(duì)頸椎周圍軟組織的侵?jǐn)_[2]。對(duì)于沒(méi)有頸椎病癥狀的成年人，不同頸椎矢狀位參數(shù)之間同樣存在相互關(guān)系，且這些參數(shù)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生改變[3]。目前，對(duì)于正常人和CSM患者頸椎矢狀位參數(shù)的區(qū)別以及應(yīng)用零切跡椎間融合器的ACDF術(shù)后參數(shù)變化對(duì)臨床癥狀的影響的相關(guān)研究還較少。本研究對(duì)比了CSM患者與健康成年人在頸椎矢狀位參數(shù)間的變化，并分析了ACDF術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)的變化及其意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 以右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢中心2019年6月至2020年6月正常體檢人員為健康組，以2016年1月至2019年10月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院因CSM在脊柱骨病外科住院手術(shù)治療患者為CSM組。收集健康組和CSM組患者的頸椎正側(cè)位DR片檢查資料，并收集CSM組的病歷資料以及隨訪結(jié)果。健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：35～70歲；(2)無(wú)任何頸椎病的癥狀和體征；(3)頸椎生理曲度存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有脊柱外傷史或者手術(shù)史者；(2)存在脊柱冠狀位畸形者(Cobb角>10°)；(3)存在先天性頸椎畸形者。CSM組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、體征和影像學(xué)資料診斷為CSM者；(2)經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效；(3)行單純零切跡椎間融合器ACDF者；(4)獲得術(shù)后12個(gè)月隨訪，且影像資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他類型頸椎疾病者；(2)伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，有頸部外傷或手術(shù)史者；(3)合并有頸椎滑脫、失穩(wěn)、結(jié)核等其他疾患者。

1.2 一般資料 健康組96例，其中男性50例，女性46例；年齡35～70歲，平均(50.63±7.83)歲。CSM組76例，其中男性39例，女性37例；年齡38～74歲，平均(53.88±8.68)歲。單節(jié)段39例，雙節(jié)段26例，三節(jié)段11例。兩組患者的年齡、性別等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。全麻，仰臥位，雙肩背部墊軟枕，頭頸向后仰伸，后枕部墊軟頭圈。常規(guī)消毒鋪巾，采頸前右側(cè)橫型切口，縱型切開頸闊筋膜及分離頸前頸肌間隙大頸前筋膜，定位針穿入椎前間隙，C型臂透視，定位明確，縱型切開椎前筋膜，將責(zé)任間隙撐開，刮除間盤組織，將型號(hào)合適的融合器填充自體骨并置入椎間隙，各2枚螺釘固定責(zé)任間盤上、下椎體，再次C型臂透視，明確融合器在位，止血、留置引流管，逐層縫合切口。

1.4 參數(shù)指標(biāo)和手術(shù)療效指標(biāo) 參數(shù)指標(biāo)：包括C2～7Cobb角、C2椎體矢狀面垂直軸線至C7椎體后上緣的距離(C2～7sagittal vertical axis，C2～7SVA)、T1傾斜角(T1slope，T1S)和胸廓入口角(thoracic inlet angle，TIA)。以上參數(shù)指標(biāo)測(cè)量方法參照魯新壘等[4]總結(jié)的測(cè)量方法(見(jiàn)圖1)。C2～7Cobb角：為C2下緣切線與C7下緣切線垂線之間的夾角。C2～7SVA：經(jīng)C2中心作鉛垂線，連接其與C7后上角的水平距離。T1S：T1椎體上緣切線與水平線的夾角。TIA：由一條垂直于T1上終板的直線和一條連接T1上終板中心和胸骨上端的直線形成的角。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association，JOA)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)以及視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估。所有參數(shù)指標(biāo)均在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像系統(tǒng)內(nèi)測(cè)量，均由1名影像科醫(yī)師，2名脊柱外科醫(yī)師分別測(cè)量記錄，取3者的平均值；CSM組測(cè)量術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月的指標(biāo)。

圖1 各參數(shù)測(cè)量示意

2 結(jié) 果

2.1 參數(shù)指標(biāo) 健康組和CSM組4個(gè)參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表1)。CSM組術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月C2～7Cobb角、C2～7SVA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1S和TIA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 療效指標(biāo) CSM組術(shù)前和術(shù)后的JOA評(píng)分、NDI指數(shù)和VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。CSM患者術(shù)前術(shù)后參數(shù)差值與評(píng)價(jià)指標(biāo)差值的相關(guān)性見(jiàn)表，其中C2～7Cobb角差值與JOA評(píng)分、NDI指數(shù)和VAS評(píng)分差值有相關(guān)性(P<0.05)，其余參數(shù)差值與療效指標(biāo)差值無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

以觀察指標(biāo)術(shù)后12個(gè)月和術(shù)前的大小改變值為界限，將患者分為高值組(術(shù)后觀察值-術(shù)前觀察值≥0)和低值組(術(shù)后觀察值-術(shù)前觀察值<0)2個(gè)亞組。其中高Cobb角值組61例，低Cobb角值組15例；高C2～7SVA值組18例，低C2～7SVA值組58例；高T1S組值59例，低T1S值組17例；高TIA組62例，低TIA組14例。各亞組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)變化比較見(jiàn)表5，高低Cobb角組、C2～7SVA組、T1S組和TIA組術(shù)前JOA評(píng)分、NDI指數(shù)以及VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后高低C2～7Cobb角組JOA評(píng)分、NDI指數(shù)以及VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而高低C2～7SVA組、T1S組和TIA組術(shù)后JOA評(píng)分、NDI指數(shù)以及VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 健康組和CSM患者組矢狀位參數(shù)比較

表2 CSM組術(shù)前和術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)比較

表3 術(shù)前和術(shù)后JOA、NDI和VAS比較分)

表4 CSM患者術(shù)前術(shù)后參數(shù)差值與評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性

2.3 典型病例 39歲女性，因“雙上肢麻木乏力伴疼痛3年，加重2個(gè)月”入院。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為CSM并反復(fù)保守治療，癥狀反復(fù)，2個(gè)月前因左上肢癥狀加重入我院。我院術(shù)前頸椎MRI檢查示C5～6頸椎間盤突出，排除手術(shù)禁忌證后行ACDF?；颊咴V癥狀緩解，術(shù)后定期至我院復(fù)查DR示內(nèi)固定位置在位、穩(wěn)固，無(wú)松動(dòng)、下沉等跡象(見(jiàn)圖2～4)。

表5 脊髓型頸椎病各參數(shù)高低組手術(shù)前后比較分)

圖2 術(shù)前MRI示C5～6頸椎間盤突出 圖3 術(shù)前DR檢查測(cè)量各參數(shù)值 圖4 術(shù)后12個(gè)月DR檢查各參數(shù)值變化

3 討 論

3.1 正常人和脊髓型頸椎病患者參數(shù)比較 本研究中健康組的頸椎矢狀位參數(shù)與楊勝等[5]測(cè)量的參數(shù)接近，與CSM組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中CSM組的C2～7Cobb角比健康組小，說(shuō)明正常人的頸椎曲度維持在更加前凸的狀態(tài)。這種前凸?fàn)顟B(tài)更加符合脊柱的生理曲度，當(dāng)超過(guò)正常的生理曲度處于頸椎后凸(cervical kyphosis，CK)狀態(tài)時(shí)，將使間盤承受更大的壓力。魯新壘等[4]認(rèn)為CK會(huì)對(duì)脊髓引起靜力壓迫，隨著后凸加重，髓內(nèi)壓力逐漸增加，可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)脫髓鞘病變、血管和神經(jīng)細(xì)胞損傷。周逸彬等[6]認(rèn)為頸椎矢狀面前凸形態(tài)是頸椎的最佳形態(tài)，筆直型和后凸型將增加頸椎間盤退變風(fēng)險(xiǎn)。所以，作者認(rèn)為C2～7Cobb角更小者因?yàn)榧铀倭碎g盤退變，發(fā)展為CSM的可能性更大，這可能是本研究中CSM患者C2～7Cobb角較健康者小的主要原因。

C2～7SVA代表在以第7頸椎為參照時(shí)的偏移量，本研究中CSM患者的C2～7SVA值較正常組更大，說(shuō)明CSM患者在C7以上的重心更加前傾。而過(guò)大的C2～7SVA會(huì)導(dǎo)致頸椎失代償，導(dǎo)致頸椎失衡[7]。大部分頸椎失衡是由椎間盤突出，頸部肌肉疲勞，韌帶松弛和長(zhǎng)期彎曲引起的椎體錯(cuò)位導(dǎo)致，這可導(dǎo)致頸椎矢狀垂直軸(sagittal vertical axis of cervical spine，SVA)升高，頸椎前凸(cervical lordosis，CL)降低[8]。目前大量文獻(xiàn)顯示C2～7SVA和C2～7Cobb角存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系[3]。所以，作者認(rèn)為C2～7Cobb角和C2～7SVA的這種負(fù)相關(guān)的關(guān)系解釋了在本研究中CSM患者C2～7Cobb角較正常人小，而C2～7SVA較正常人更大的原因。

T1S可以反映頸椎與全脊柱平衡的關(guān)系，它決定維持頭部重心在平衡位置所需的前凸量，它根據(jù)SVA和胸椎后凸所確定的脊柱整體排列而變化[4]。在本研究中CSM患者的T1S較健康者小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外學(xué)者[9]在尸體模型中發(fā)現(xiàn)T1S的變化會(huì)導(dǎo)致SVA的補(bǔ)償性變化；當(dāng)T1S從基線開始減小時(shí)，CL減小，反之亦然。Xing等[7]認(rèn)為較高的T1S會(huì)增加C2～7CL，較低的T1S降低了CL，從而使頸椎獲得了矢狀平衡，并導(dǎo)致頸椎相對(duì)筆直，這種機(jī)制可能會(huì)由于重力增加壓力并加速頸椎間盤退變，所以較低的T1S可能是頸椎間盤退變發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。所以，作者認(rèn)為較小的T1S可能會(huì)增加CSM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其臨界值是多少還待研究。楊勝等[5]認(rèn)為T1S不僅與體位有關(guān)，還與性別及年齡相關(guān)，脊柱會(huì)因?yàn)橥俗円约肮琴|(zhì)疏松等原因?qū)е滦刈岛笸乖龃?，人體為維持水平視線將進(jìn)行代償性調(diào)節(jié)，導(dǎo)致CL增大。TIA是另外一個(gè)反應(yīng)頸胸交界區(qū)關(guān)系的參數(shù)[10]，其是一個(gè)常數(shù)，與T1S呈正相關(guān)，這也解釋了在本研究中研究組T1S和TIA均較對(duì)照組略小的問(wèn)題。

3.2 ACDF術(shù)后參數(shù)變化及意義 本研究中患者術(shù)后的C2～7Cobb角較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為這是因?yàn)镃SM患者大多存在椎間高度丟失，從而改變了原有的頸椎生理曲度，使CL減少；而ACDF摘除間盤后置入融合器恢復(fù)了椎間高度，使CSM患者術(shù)后CL增加。在本研究中術(shù)后與術(shù)前的C2～7Cobb角差值與療效指標(biāo)差值均存在相關(guān)性(P<0.05)；其中與JOA評(píng)分差值為正相關(guān)，與NDI和VAS差值為負(fù)相關(guān)。在本研究中高C2～7Cobb角組與低C2～7Cobb角組的術(shù)前JOA評(píng)分、NDI指數(shù)和VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上的結(jié)果說(shuō)明C2～7Cobb角與CSM的臨床癥狀相關(guān)，在一定范圍內(nèi)CK改善明顯者其臨床癥狀也改善更佳。Fan等[11]認(rèn)為術(shù)前C2～7Cobb角較小是ACDF術(shù)后多節(jié)段CSM患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，其易受椎間盤退變的影響；術(shù)中椎間隙撐開后，頸椎前中柱曲度恢復(fù)，可部分矯正Cobb角，維持或重建CL有助于ACDF術(shù)后獲得良好結(jié)果。

在本研究中C2～7SVA較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)后C7椎體以上重心較術(shù)前發(fā)生了少量的后移，作者認(rèn)為這與患者CK改善，生理曲度更加前凸有關(guān)。C2～7SVA差值與JOA評(píng)分、NDI指數(shù)和VAS評(píng)分差值無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，低高SVA組術(shù)前術(shù)后各臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)亦無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，這與孫柏寒等[12]的研究結(jié)果一致，但與席俊偉[13]的研究存在區(qū)別。如前文所述C2～7Cobb角與C2～7SVA存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系，按理C2～7Cobb角增大與C2～7SVA減小均應(yīng)與臨床指標(biāo)存在相關(guān)性；但在本研究中C2～7Cobb角與臨床癥狀有相關(guān)性，而C2～7SVA卻無(wú)相關(guān)性。這看起來(lái)是矛盾的，筆者認(rèn)為其原因一方面可能與本研究樣本量過(guò)小，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生了偏移有關(guān)；其二可能是因?yàn)槭中g(shù)效果主要由受壓脊髓減壓效果決定，頸椎矢狀位參數(shù)對(duì)其影響較??；其三是因?yàn)镃2～7SVA需超過(guò)一定范圍才可能對(duì)臨床癥狀產(chǎn)生影響，本研究患者術(shù)前和術(shù)后的C2～7SVA值可能均在這一范圍之中；第四，并不能簡(jiǎn)單認(rèn)為C2～7Cobb角與C2～7SVA是一對(duì)一的關(guān)系，C2、C7椎體以外的頸椎失衡以及頭部的重心改變等也可能對(duì)C2～7SVA產(chǎn)生影響[14]，因?yàn)轭i椎的任何局部變化都可能影響整個(gè)脊柱的矢狀軸。Li等[15]認(rèn)為頸椎矢狀位對(duì)準(zhǔn)(cervical sagittal alignment，CSA)與頸椎間盤退變密切相關(guān)，并影響脊柱功能，尤其是在CK的情況；CSA對(duì)CK患者軸向頸痛(axial neck pain，ANP)的發(fā)生有顯著影響，較大的C2～7SVA較大可能導(dǎo)致ANP。Fan等[11]認(rèn)為正常無(wú)癥狀志愿者的C2～7SVA值保持在20 mm的范圍內(nèi)，頸椎矢狀面失衡定義為大于40 mm的值，CL是SVA的預(yù)測(cè)因子，大的SVA是CSM患者術(shù)后恢復(fù)不良的危險(xiǎn)因素。余文超等[16]認(rèn)為當(dāng)C2～7SVA>40 mm時(shí)，說(shuō)明頸椎發(fā)生了前傾，頭部重心也發(fā)生了前移，這將導(dǎo)致CSA失衡；此時(shí)為了維持頸椎的平衡，頸后部的肌肉需消耗更多能量，這種代償機(jī)制會(huì)影響患者的頸部功能和生活質(zhì)量，使患者出現(xiàn)頸肩部疼痛。Hyun等[17]通過(guò)基于NDI的回歸模型研究認(rèn)為C2～7SVA與中度和嚴(yán)重殘疾相關(guān)的閾值分別為40.8 mm和70.6 mm。張林等[18]建議頸椎前路手術(shù)將C2～7SVA控制在25～40 mm之間，而不是簡(jiǎn)單的套用無(wú)癥狀健康人群的數(shù)值。

患者T1S和TIA術(shù)前術(shù)后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為這是因?yàn)槿缜拔乃鯰1S和TIA在個(gè)體中其可能是特定的參數(shù)，手術(shù)并不會(huì)使其發(fā)生大的改變。Hung等[19]認(rèn)為如果術(shù)前T1S、C2～7SVA和C2～7前凸均在良好范圍內(nèi)，可能導(dǎo)致ACDF術(shù)后參數(shù)沒(méi)有顯著變化。潘宇波等[20]認(rèn)為T1S作為一個(gè)相對(duì)恒定不變的影像學(xué)參數(shù)，因?yàn)門1椎體固定在肋骨兩側(cè)，如果手術(shù)未對(duì)T1椎體結(jié)構(gòu)造成破壞，其不會(huì)發(fā)生明顯變化。T1S和TIA的差值與JOA評(píng)分、NDI指數(shù)和VAS評(píng)分差值無(wú)相關(guān)性，其參數(shù)低高值組的術(shù)前和術(shù)后JOA評(píng)分、NDI指數(shù)和VAS評(píng)分比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能為這兩個(gè)參數(shù)的數(shù)值比較恒定，對(duì)臨床癥狀的影響較小，且其可能要超過(guò)某個(gè)特定的數(shù)值才可能對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響。TIA是恒定的參數(shù)；T1S越高，則TIA越大，T1S是ANP的危險(xiǎn)因素，當(dāng)T1S小于18.5°時(shí)，對(duì)退行性頸椎病具有重要的診斷價(jià)值在；而在T1S較高時(shí)，如果頭部的重心向前移動(dòng)，會(huì)加重駝背并引起ANP[16]。Weng等[21]認(rèn)為T1S高時(shí)需要后頸部肌肉進(jìn)行更多的活動(dòng)以保持水平的凝視并最大程度地減少與頭部位置有關(guān)的能量消耗。當(dāng)T1S過(guò)大時(shí)為了維持水平注視并緩解癥狀，常會(huì)導(dǎo)致CL的代償性增加，并且常伴有SVA的惡化，當(dāng)T1S>40°時(shí)常導(dǎo)致預(yù)后不良[8]?？梢?jiàn)過(guò)大和過(guò)小的T1S均不利于手術(shù)預(yù)后，本研究術(shù)前術(shù)后T1S平均值均小于40°，并且大于18.5°，處于文獻(xiàn)報(bào)道的安全范圍，這可能是本研究T1S和TIA與臨床癥狀不相關(guān)的主要原因。

綜上所述，正常人較CSM患者擁有更大的C2～7Cobb角和更小的C2～7SVA、T1S、TIA；頸椎矢狀位的失衡可能通過(guò)多種機(jī)制增加出現(xiàn)ANP和患CSM的風(fēng)險(xiǎn)。使用零切跡椎間融合器的ACDF可以恢復(fù)頸椎前凸，術(shù)后患者的C2～7Cobb角較術(shù)前增大，C2～7SVA較術(shù)前減小，而T1S和TIA與術(shù)前接近。其中C2～7Cobb角與臨床癥狀改善存在相關(guān)，而其他3個(gè)參數(shù)與癥狀改善無(wú)關(guān)。

本研究存在樣本量小，隨訪時(shí)間過(guò)短等局限性；數(shù)據(jù)收集時(shí)各參數(shù)的測(cè)量也可能存在偏差；未綜合考慮病程、脊髓壓迫程度等因素可能對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生偏移的影響。因此，將來(lái)除需更大樣本量的研究外，還需更加科學(xué)的方法排除混雜因素的影響。